脉要精微论篇第十七

脉要精微论篇第十七

黄帝问曰：诊法何如？

黄帝问道：脉的诊断法是如何呢？

岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。五藏者，中之守也，中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。夫五藏者，身之强也，头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。

岐伯回答道：诊脉之时机，一般而言在清晨日出时为最恰当，因为此时人初醒乃阴气未起，阳气聚于体中尚未达于四肢，食物又尚未进入身体，此际经脉最正常且络脉调和，气血最平稳，此可诊出’有过的脉’。手指诊脉时，须细察脉之动静，审视病人面部气色如何，如此慎察五色知盛衰，可以知五脏之盛衰，查脉之有过与不及，可以知六腑之强弱，外形之荣枯可以知血气之足与不足，以上各种观察的结果，来决定患者的生与死。

所谓脉者，乃血之居所也。脉形呈长状则脉气正常，呈短形如缩状则必病，脉跳很快则必是心烦燥，津液不足之象，脉呈大形表示病重了。如果只有寸脉盛大则表示气向上逆不下；如果尺部盛大则为下腹气胀。脉形如呈断断续续不规则的搏动，则是气（动能）衰弱的表示，脉形呈细小状则为气少状，脉形如呈涩滞状且游转无力，则表示心痛。脉形如呈泉水涌出且形大而中空，则表示病况愈沉重，病人必失血色，再如脉呈绵延不断如弦一样的绷紧，病人必死。

人的眼神与面上五色，医师必须审明，它是人气的精华所在。面色上正常的红光，应如白绢包着红色，如果红如深红则必有病。面上的正常白色，应如鹅毛一样白而有光泽，如果是像盐一样白而无光，就是病色。脸上青色正常时，应如玉一般润泽，如果是青的像蓝色一样深，必是凶兆。脸上正常之黄色须如白绢包着雄黄一样的润黄，如果黄得像泥土一样黄且黯而无光，就是病色。脸上的黑色须像黑漆一样黑而有光，这是正常的。如果是像黑土一样黑且黯然无光泽，必为凶兆。一旦见到五脏五色之极不正常时，病人必不久于人世矣。而人眼之神明，其功是在看遍世间事之所在，所以必须黑白分明，且长时间的有神，是故目之神在清而且长久，这是法则。一旦有神而不持久，或黑白混浊时，表示此人精神已衰矣。

五脏的功能，在固守人之生命泉源也。如果食物过多造成脏负荷过重，则必产生喘息不止，且易受惊恐状，其发声会变得很沉闷且浅，这是中焦部位的湿过盛与食物过多产生余热混合成中焦热湿之症。人说话的声音细微无力，且镇日重复同样的话，这是气已被夺，内脏功能快停止的现象。如见一人，衣衫不整，睡时狂乱状，说话内容极尽污秽，不知羞耻时，此人神明已乱，内脏之神志无法固守于内也。如果饮食入口即出或吐或下，就如同一家宅没有门户保护一样可怕，小便汗液尽出无法扼止，这是膀胱无法固守也。人凡是能守者必生，不能守固者必死。

身体各部位之强弱，端视五脏之强弱。头部为人精神与智慧所在，如人呈现头歪双目无神，静止不动，此为精神将去矣，非死即痴。胸中肺心是阳气所聚之处，其展现阳气足与不足可在背部察知。如果背驼肩缩，伸展不开状，表示心肺必衰弱矣。腰部为肾脏之外卫，如果病人无法摇转腰部自如，乃肾脏疲惫乏力之兆。膝部是筋所聚之处，一旦膝无法自由屈伸，行路佝偻无力，此为筋无力也。骨是髓的外部，人如无法久立，走路则晃动无法控制方向，乃骨将乏力矣。凡人能得各部位强盛者，必生且长寿。人体各部位一旦失去强壮，则五脏必病，死不远矣。

岐伯曰：反四时者，有余为精，不足为消。应太过，不足为精；应不足，有余为消。阴阳不相应，病名曰关格。

岐伯说：人如有与四季节不合之脉或面色出现时，如果呈现太过者必为精强，如果呈现不及状则为气消。正常时为稍有过强壮，而无不足状，此为精，代表健康。如果病人血虚时，应出现不足之色，反见有余之色，则必已大损矣。一旦人体中阴阳不容，互相抗争相隔时，此为死兆。

帝曰：脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？

黄帝问：脉依四季不同而产生变化，如何说明呢？如何测知病之所在呢？又如何察知病是由内而起的呢？如何知道病是由外而入的呢？请将此五问题，一起告诉我，可以吗？

岐伯曰：请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜，补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤；上盛则梦飞，下盛则梦堕；甚饱则梦予，甚饥则梦取；肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭；短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。是故持脉有道，虚静为保。春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之。此六者，持脉之大法。心脉搏坚而长，当病舌卷不能言；其软而散者，当消环自已。肺脉搏坚而长，当病唾血；其软而散者，当病灌汗，至令不复散发也。肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆；其软而散，色泽者，当病溢饮，溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀；其软而散者，当病食痹。脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；其软而散，色不泽者，当病足䯒肿，若水状也。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰；其软而散者，当病少血，至令不复也。

岐伯回答道：这必须从天地之运转，与人体之变化，产生互动关系的角度来看。所有动植物之体外，上下左右前后六合之内，就是天地间变化之所，也是自然界阴阳消长之处也。天地间在春季时会呈现暖和之气候，夏季时会很炎热，秋季时会有肃杀之感，冬季时大地会冰冷无情。此四季气候之变化，把它配合到人体之寸口脉时，以春季来言，人于此频率必缓和如春暖一样，夏季来临时，脉亦须配合夏季而出现强有力状。秋天时，脉出现如秤之尾部一样，稍重按即退状，冬天时，脉必须像沉河底之石一样沉，这是正常的状态。在节气中从冬至以后的四十五日中，是自然界中阳气微出，阴气微退的状态。从夏至以后的四十五日中，是阳气微退，阴气微出的状态。此阴阳变化消长完全与人体的脉是吻合的，一旦节气已变，脉不配合，则知病之所在，二十四节气的变化能区分清楚，则可以诊断出病人的死期于何时。至微至妙都在脉与节气之配合，医师必须明此。明察的方法是有规矩的，其必从阴阳之消长来测定的，判断时必依五行之生克来作依归，凡脉能符合四季时节之变化而变化，必为一健康长寿之人。

治病时，有余则泻，不足则补，必以二十四节气之变化为依据，以符合天地之大道。高明之医师能知天、人、地三者实为一体密不可分，从而诊断出病人之死生。所以人之声须与五音相同，面上的气色须合于五行，手上的脉必须合于阴阳之消长。因此乃知阴气盛易梦如涉大川且不时惊醒，阳气过盛之人则梦见大火烧身炙热之感。一旦阴阳皆盛大时，则会梦两人相杀受伤。上焦气盛，则会梦到空中飞行，下焦气盛，则会梦到如坠深谷。人过饱，则梦中施予，人受饥，则梦取人财物。肺气过盛，则梦悲哭。腹中短虫较多，则梦人聚。如腹中长蛔虫多，则梦人互殴伤害。

故吾人把脉必须依循一定之道理，本身又须安静心无杂念方可。春天的脉必须如鱼之游在水面上一样浮，只须稍加一按即可得之。夏日脉必升于皮表，手指与皮肤接触即可得到。秋天摸脉时，须稍重压至里肉际方有脉，好像将冬眠之虫，即将入土不出状。冬天的脉，则须按至骨边才有脉跳，此脉附在骨边如冬藏之虫一样。以上是脉之常态，故吾人可知从内部诊断来判断病情时，必须仰赖脉法之规律，如果想从外面观察即知内脏有何问题，则须靠观察面部五色方可知的。如此六者为持脉察色之基本大法也。

又如心脉呈现搏动坚硬且脉形长者，此阳亢在上而无阴津，故病人必有舌卷不能说话的毛病，如果呈现脉软且形散状，则表示病人口渴饮食量大，然此类消渴必自愈。

肺脉呈搏动坚硬且脉形粗大而长，此亦阳亢在肺，血热过盛必离经叛道，而病人则吐血。如果肺脉变成软弱而脉形分散状，则病人必已大汗出尽，今日则已无汗可发了。

肝脉若搏动坚硬且长大，病人面色不青，必受坠伤或跌打内伤等，因血集结在胁下，造成病人喘息不止。若脉为软弱而形散，病人面色润泽者，必有溢饮之病。所谓’溢饮’，就是因口渴而暴饮大量之水，水渗出在肌肉皮间及肠胃之外的病名’溢饮’。

如果胃脉呈坚硬且形大，面色发赤红，此人必有骨盆如折断之痛，若脉为软弱无力且形散，就是胃阳不足，故而必消化不好，饮食停留胃中过久而痛或呕吐。

脾脉搏动如坚硬而形大且长，病人面色发黄，必然生喘息不止的病，如脉呈软弱无力状，面色又不润泽而黄黯，必足跗肿胀，好像水肿样。若肾脉搏动强硬而形长，病人面色黄而赤杂，必然有严重的腰痛，如果脉为软弱无力而形散，必有贫血现象而且尚未复原。

帝曰：诊得心脉而急，此为何病？病形何如？

黄帝问说：如果按脉察出病人心脏的脉跳的很急，这是什么病？又其病症有哪些？

岐伯曰：病名心疝，少腹当有形也。

岐伯回答道：这就是“心疝病”，可在下腹部关元位按得硬块形。

帝曰：何以言之？

黄帝问：为何知此呢？

岐伯曰：心为牡藏，小肠为之使，故曰少腹当有形也。

岐伯回答道：心脏为里之脏，小肠是它的表腑，因其表里关系，脉数必有积故会在小肠募穴关元之处出现硬块。

帝曰：诊得胃脉，病形何如？

黄帝问：如果按脉察觉脉形如胃之缓脉时，是何意呢？

岐伯曰：胃脉实则胀，虚则泄。

岐伯回答道：如果脉形皆缓，一息四至，则脉如实而有物，则为胃肠胀满而便秘，如出现虚脉，则必下痢。

帝曰：病成而变何谓？

黄帝问：如何去知道一旦病势已成其傅变如何？

岐伯曰：风成为寒热，瘅成为消中，厥成为巅疾，久风为飧泄，脉风成为疠。病之变化，不可胜数。

岐伯回答道：风邪之病形成，就会出现寒热的现象，如果内热不去，发展下去就会成为饮食再多仍会消瘦的’消中’病，手足厥冷的病不去，日久就演变为癫痫一样的疾病，长时居于风吹之处，必引起慢性下痢，风邪进入经脉中久而不去，则会成为皮肤粗糙化脓的疠病，因此病的变化是无法尽言的。

帝曰：诸痈肿筋挛骨痛，此皆安生？

黄帝问：各种痈脓，肿胀，筋挛，骨节痛等，是因何而起的呢？

岐伯曰：此寒气之肿，八风之变也。

岐伯回答道：这是因为寒气久居不去而成的。始因都是由于四季风向异常变化而起的。

帝曰：治之奈何？

黄帝问：如何治呢？

岐伯曰：此四时之病，以其胜治之愈也。

岐伯回答道：这都是因季不同而发生的疾病，只要依据五行的法则，采用克制其时邪的方法，即可治愈。

帝曰：有故病五藏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎？

黄帝问道：有久病在内脏中，其引起病人色脉失常与新得之病所引起色脉失常，我们如何去区分呢？

岐伯曰：悉乎哉问也！征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也；征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤不见血，已见血，湿若中水也。尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。粗大者，阴不足阳有余，为热中也。来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾；来徐去疾，上虚下实，为恶风也。故中恶风者，阳气受也。有脉俱沉细数者，少阴厥也；沉细数散者，寒热也；浮而散者为眴仆。诸浮不躁者皆在阳，则为热；其有躁者在手。诸细而沉者皆在阴，则为骨痛；其有静者在足。数动一代者，病在阳之脉也，泄及便脓血。诸过者切之，涩者阳气有余也，滑者阴气有余也。阳气有余为身热无汗，阴气有余为多汗身寒，阴阳有余则无汗而寒。推而外之，内而不外，有心腹积也。推而内之，外而不内，身有热也。推而上之，上而不下，腰足清也。推而下之，下而不上，头项痛也。按之至骨，脉气少者，腰脊痛而身有痹也。

岐伯回答道：这问题问得很好。细察病人之脉，如见脉小面色仍正常者，此必新病。如果察肺正常，但病人面色已失其常，必为久病。如果检察到脉与气色俱失常，此亦为久病兆。察到病人脉与气色都属正常者，必是新病。如果诊脉发现肝弦与肾沉二脉并至，病人面色青又红，则必有内伤出血但外不见血，若是外伤有出血，病人如此，则必是病人伤后浴冷水以湿滞中焦不去也。

尺脉部位可分三处，尺之中部侧属胁肋位，尺之外侧为肾脏之位，尺之内里为腹中部位。关脉部位左右手不同，左手关部偏外是肝脏，关内侧是横膈膜位。右手关位外侧是胃，内侧为脾。寸脉左右手亦不同。右手寸脉外侧为肺，内侧为胸中。左手寸脉外侧为心脏，内侧为纵隔膜位。脉愈向前，则病前面，脉愈向后则病愈后。寸脉向鱼际位伸展为胸上喉咙位也，尺脉向尺泽位延伸超过一寸以上则必在少腹腔的底部或足胫部位生变。

脉呈粗大形，则必阴之津液不足，造成阳热有余，此为中焦有热的征候。脉形来时速去时慢，且寸脉实而有力，尺脉虚而无力，表示阳气盛于上，下焦阴却不足，这就是手足冰冷癫痫的疾病。脉来缓慢去时速，寸脉上弱尺脉强实，此人胸阳不足必会恶风也。所以人会厌恶风吹乃因阳不足也。所有的脉如果同时都出现沉而形细且数时，就是肾脏引起的手足冰冷症；若又出现脉散状，则必寒热并结。

出现脉浮而散，必生目眩而易倒的病。脉形俱浮但不见烦躁之脉，此病必属热症，且在消化系统或血脉中。如果有烦躁之脉，则病在手部。所有脉形细而沉骨，必病在里在脏，出现骨痛。如果脉属静者，则病在足。

脉形出现脉数有时又一停者，这是表示病在阳在腑，会有下便脓血的现象或下痢。所有病症在脉中都可诊察出来。涩脉即是脉中气血有不流畅的感觉时，这是阳气有余，阴津不足也。脉呈滑动如珠转时，则为阴津有余的现象。阳气有余，则会感觉身体热但汗却不出；阴津有余，则必汗多身冷。阴阳皆太过时，病人会无汗且恶寒。

手按脉时，用手指推脉向外，但脉不动且附骨，此必胸腹中有积聚也。重按脉时，如向里推，脉会反弹朝外，此乃身有热病也。如寸口脉较尺部脉强，乃腰部以下发冷也；如寸脉不足尺脉反盛，病人必生头痛项强之病也。重按脉至骨边，脉出现无力感，此脉气不足象，病人必腰脊痛而且身体有麻木的现象。"

一、诊法总纲与最佳时机

诊脉最佳时间：平旦（清晨）

• 因此时阴气未扰动，阳气未耗散，未进饮食，经脉气血和平未乱，最易诊察出有病的脉象。

四诊合参原则：

• 切脉：诊察脉之动静变化。
• 察神：审视眼神与精明。
• 望色：观察面部五色。
• 审形体：观五脏有余不足、六腑强弱、形体盛衰。
• 决生死：将以上信息综合参伍分析，以决死生之分。

二、脉诊精要

脉象主病大纲：

• 长脉：气血调畅。
• 短脉：气分有病。
• 数脉：心烦热。
• 大脉：病情在进展。
• 上部脉盛：气逆于上，呼吸喘急。
• 下部脉盛：气滞于下，腹部胀满。
• 代脉：脏气衰微。
• 细脉：气血虚少。
• 涩脉：气滞血瘀，心痛。
• 浑浑革至如涌泉：病势危重，气色败坏。
• 绵绵若弦绝：脉微欲绝，主死。

三、望诊：精明与五色

五色欲与不欲（善色与恶色）：

望色是观气之荣华外显，要求含蓄润泽，忌枯槁暴露。

若五色精微之象尽露无遗（真脏色见），则寿命不久。

望神察目：目能别白黑、审短长，若长短不分、黑白混淆，是精气衰败之征。

四、五脏：守内与强形

五脏“失守”之候（声音与神志）：

• 声如从密室中出，胸中气满，是中焦有湿。
• 言语低微、终日才复言，是气被夺（大虚）。
• 衣被不整、言语善恶不分，是神明昏乱。
• 脾胃不藏（泄泻不止），是门户失守。
• 小便失禁，是膀胱不藏。

得守者生，失守者死。

五脏“失强”之外候（形体府库）：

• 头：头倾倾垂、目陷无光，精神将夺。
• 背：背曲肩垂，胸中之府将坏。
• 腰：转摇不利，肾将衰惫。
• 膝：屈伸不行、行走曲身，筋将衰惫。
• 骨：不能久立、振颤掉摇，髓将衰惫。

得强则生，失强则死。

五、脉与四时阴阳

四时平脉之象：

• 春脉应规（圆滑流畅），如鱼游波中。
• 夏脉应矩（洪大方正），在皮肤，泛泛乎有余。
• 秋脉应衡（轻涩浮散），下皮肤，如蛰虫将去。
• 冬脉应权（沉实内伏），在骨，如蛰虫周密。

阴阳消长与脉期：

• 冬至后四十五日，阳气微上，阴气微下。
• 夏至后四十五日，阴气微上，阳气微下。
• 脉象与四时周期相合则生，相失则病；通过脉失其期的规律，可知死时。

持脉之道： 虚静为宝，从阴阳五行生克角度分析，与时令适宜为度，补泻勿失，与天地如一。

六、梦境与阴阳盛衰

• 阴盛：梦涉大水、恐惧。
• 阳盛：梦大火燔灼。
• 阴阳俱盛：梦相杀搏斗。
• 上盛：梦飞翔。
• 下盛：梦坠落。
• 甚饱：梦施予。
• 甚饥：梦索取。
• 肝气盛：梦怒。
• 肺气盛：梦哭。
• 腹中短虫多：梦众人聚集。
• 腹中长虫多：梦相击毁伤。

七、五脏脉象主病

**搏坚而长（实大坚劲） **为主病，软而散为正气虚。

• 心脉：搏坚长→舌卷不能言；软散→消渴，自行缓解。
• 肺脉：搏坚长→唾血；软散→汗出如灌，不复散发。
• 肝脉：搏坚长兼色不青→坠伤瘀血胁下，喘逆；软散色泽→溢饮。
• 胃脉：搏坚长兼面赤→髀部剧痛如折；软散→食痹。
• 脾脉：搏坚长兼面黄→少气；软散面不泽→足胫肿如水状。
• 肾脉：搏坚长兼黄赤→腰痛如折；软散→少血虚损。

心疝：心脉急，病属心，但因心为牡脏，与小肠相表里，故少腹（小肠部位）会出现有形之肿块。

八、胃脉与疾病变化

• 胃脉实：腹胀满。
• 胃脉虚：泄泻。
• 风邪变化：寒热、消中（消渴）、巅疾（头部病）、飧泄、疠风（麻风病）等，皆因病而成变。
• 痈肿、筋挛、骨痛：由寒气与八风邪气所致，宜用五行相胜之法（如寒则热之）随四时之病而治。

九、新病与久病之辨

凭脉色结合以辨新久：

• 脉病色不病（脉小，色不夺）：新病。
• 脉不病色病（脉不夺，色夺）：久病。
• 脉与色俱病（脉与五色俱夺）：久病。
• 脉与色俱不病（脉与五色俱不夺）：新病。

十、尺肤诊法与周身分部

按寸口至尺部，对应脏腑身形：

• 尺内两旁：候季胁。
• 尺外：候肾；尺里：候腹。
• 中附上（关部）：
  • 左外候肝，左内候膈。
  • 右外候胃，右内候脾。
• 上附上（寸部）：
  • 右外候肺，右内候胸中。
  • 左外候心，左内候膻中。
• 前以候前，后以候后：上竟上候胸喉，下竟下候少腹腰股膝胫足。

其他脉象主病：

• 脉粗大：阴不足阳有余，热中。
• 来疾去徐：上实下虚，主厥逆巅疾。
• 来徐去疾：上虚下实，主恶风。
• 脉沉细数：少阴厥逆；沉细数散：寒热。
• 浮而散：眩仆。
• 诸浮不躁皆在阳（为热），躁则在手经。
• 诸细而沉皆在阴（为骨痛），静则在足经。
• 数动一代：泄利便脓血。
• 涩：阳气有余（身热无汗）；滑：阴气有余（多汗身寒）。
• 推按尺脉辨病位：内而不外→心腹积；外而不内→身热；上而不下→腰足清冷；下而不上→头项痛。
• 按之至骨脉气少者：腰脊痛、身有痹。