四时气第十九

黄帝问于岐伯曰：夫四时之气，各不同形，百病之起，皆有所生，灸刺之道，何者为定？

岐伯答曰：四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为定。故春取经、血脉、分肉之间，甚者，深刺之，间者，浅刺之；夏取盛经孙络，取分间绝皮肤；秋取经俞。邪在腑，取之合；冬取井荥，必深以留之。

黄帝问岐伯说：四季气候各不相同，各种疾病的发生大都与四时的气候有关，针灸缪刺的方法，也因各个季节的气候而各不相同，其中有什么规律呢？

岐伯回答说：每一个季节都有自己的气候特点，灸刺的方法，也是要以这一季节的气血特点为依据的。因此，春天灸刺，宜取经脉、血脉和分肉之间的气道，病重的用刺深法，病轻的用刺浅法。夏季针刺应取在这一季节偏盛经脉的孙络，或者用只刺透皮肤而到达分肉之间的浅刺法。秋季应取经脉的输穴，病邪在六腑就取六阳经的合穴。冬季宜取所病脏腑对应经脉的经穴和荥穴，而且一定要深刺并留针时间长些。

温疟汗不出，为五十九痏，风㽷肤胀，为五十痏。取皮肤之血者，尽取之。飧泄补三阴之上，补阴陵泉，皆久留之，热行乃止。转筋于阳，治其阳；转筋于阴，治其阴。皆卒刺之。

温疟病，没有汗出症状的，可用热病的五十九个腧穴进行治疗。患风水病肌肤肿胀的，可以用五十七个治疗水病的腧穴治疗，如果是使用针刺放血的治疗方法，就应该将该穴位的恶血放干净。脾胃虚寒所致的飧泄证，应该取三阴交，使用补的手法，再补阴陵泉，都要久留针，直至针下有热感的时候才能起针。转筋病，其部位在外侧就取阳经的穴位针刺，在内侧就取阴经的穴位针刺，都使用火针针刺。

徒㽷先取环谷下三寸，以铍针针之，已刺而筩之，而内之，入而复之，以尽其㽷，必坚。来缓则烦悗，来急则安静，间日一刺之，㽷尽乃止。饮闭药，方刺之时徒饮之，方饮无食，方食无饮，无食他食，百三十五日。

着痹不去，久寒不已，卒取其三里。骨为干。肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之。疠风者，素刺其肿上。已刺，以锐针针其处，按出其恶气，肿尽乃止。常食方食，无食他食。

只是水肿病而没有风邪的，先取环谷穴之下三寸的穴位，用铍针刺，然后用中空如筒的针刺入，将水抽出后放掉，反复进行几次，抽空其中的水，然后用布带将腰腹部捆束。如果束得过松就会使患者感到烦闷，绑紧就能舒适、安静，每隔一天治疗一次，直到水肿退尽为止。同时服用通闭的药物以利小便，防止再肿。就在开始针刺的时候服药，用了药物不要进食，刚吃过饭也不能服药，并保持饮食清淡，不能食用伤脾助湿的食物。这样的治疗及饮食，要坚持一百三十五天。

湿邪为主的邪气造成的著痹长久不愈，是寒湿邪气久留体内所致，使用疾进疾出的针刺方法取足三里穴。湿邪在肠中造成肠胃不调的病证，治疗也取足三里穴，邪气盛的泻实，正气虚的补虚。麻风病，一般都用针刺其肿胀的部位，针刺之后，再用锋利的针刺这一部位，再用手挤按该处以压出毒气和恶血，直到消肿为止。要常食用些普通的食物，不要吃其他刺激性和油腻的食物。

腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立。邪在大肠，刺肓之原，巨虚上廉、三里。小腹控睪，引腰脊，上冲心。邪在小肠者，连睪系，属于脊，贯肝肺，络心系。气盛则厥逆，上冲肠胃，熏肝，散于肓，结于脐，故取之肓原以散之，刺太阴以予之，取厥阴以下之，取巨虚下廉以去之，按其所过之经以调之。

善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之；邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆。取三里以下。胃气逆，则刺少阳血络，以闭胆逆，却调其虚实，以去其邪。

饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘，则刺抑而下之，在下脘，则散而去之。小腹痛肿，不得小便，邪在三焦，约取之太阳大络，视其络脉与厥阴小络结而血者，肿上及胃脘，取三里。

腹中常有鸣响，腹中有气向上冲至胸中，喘息急促而不能久立，这些都是邪气在大肠的表现，应该针刺肓之原、巨虚上廉、足三里几个穴位。小腹牵引睾丸疼痛，并牵及腰背和脊骨，向上冲至心胸部位，这是邪在小肠的表现。小肠连于睾系，向后附属于脊，其经脉贯通肝肺，络于心系。所以小肠邪气盛就会出现气机上逆的表现，上冲肠胃，熏蒸肝脏，布散于肓膜，结聚于脐。所以要取肓原穴以散肓之邪气，针刺手太阴经以补肺虚，刺厥阴经以泻肝实，取巨虚下廉以祛邪气，同时又要按压小肠经脉所过之处来调和气血。

病人经常呕吐，且呕吐物中挟有苦水，并常常叹气，心中恐惧不安，害怕有人将会逮捕他，这是邪气在胆腑，阳气上逆于胃的病证。胆中的汁液外泄，所以口苦，胃气上逆所以呕吐苦水，这叫做呕胆。治疗应当取足三里穴来和降胃气，并针刺足少阳胆经的血络以消除月日气卜谫的痒状。根据病邪和正气的虚实状况斟酌以祛其邪气。

饮食不能下咽或者感觉胸膈阻塞不通，这是病邪留于胃脘的病证。邪在上脘，就用针刺的方法抑制邪气的上逆而使气下行；邪在下脘，就用散法以祛除积滞。小腹疼痛、肿胀，小便不利，是邪在膀胱，针刺取太阳大络，观察足太阳经之络脉与厥阴经的小络，如有瘀血结聚的，针刺以祛其瘀血。如果小腹部肿痛向上连及胃脘的，取足三里。

睹其色，察其以，知其散复者，视其目色，以知病之存亡也。一其形，听其动静者，持气口人迎以视其脉，坚且盛且滑者，病日进，脉软者，病将下，诸经实者，病三日已。气口候阴，人迎候阳也。

诊断疾病时看病人的面色，观察患者的眼神，就能知道正气的散失或恢复的情况；观察眼睛的颜色，可以知道病邪是存在还是已经消失。审查病人的形态、动静，再诊察气口、人迎的脉象，脉象坚实、滑利且洪大的，是病证日渐加重的表现；如果脉象软弱和缓，就是病邪将要衰退的表现。各经脉诊候的部位实而有力的，是正气旺盛的表现，三天左右就能痊愈了。气属肺脉，主候人体的阴气，人迎属胃脉主候人体的阳气。

核心内容：

本文论述了四时气候变化对疾病发生的影响，以及根据不同季节、病位和病性选择针刺与艾灸的治疗原则。同时详细介绍了多种病症（如疟疾、水肿、痹证、胆胃不和等）的针刺取穴与操作方法，强调“因时制宜”和“辨证施治”的重要性。

四时针刺原则

注：

• 井荥俞经合：五输穴对应四季，冬主闭藏，故取井（木）、荥（火）以助阳气内守。
• “得气穴为定”：根据气穴反应灵活调整。

常见病症的针刺治疗

1. 疟疾与水肿

• 温疟无汗：刺59穴（“五十九痏”）以泻热。
• 风水肤胀：刺50穴，并刺皮肤瘀血处放血。
• 水肿（徒㽷）：
  • 取穴：环谷下三寸（约关元穴附近）。
  • 操作：铍针刺后插管引流，尽排积水；配合利水药，忌饮食相冲。

2. 肠胃病证

3. 其他病症

• 转筋：
  • 阳侧转筋刺阳经（如委中），阴侧转筋刺阴经（如三阴交），快针（“卒刺”）。
• 着痹（久寒湿痹）：刺足三里，温通阳气。
• 疠风（麻风）：刺肿处，锐针放恶血，肿消即止。
• 呕胆（胆胃不和）：
  • 表现：口苦、呕胆汁、惊恐不安。
  • 治疗：刺足三里降胃气，刺少阳血络（如阳陵泉）止胆逆。

诊断与预后判断

1. 望诊：
   • 观察面色与眼神（“目色”），判断病势进退（“散复”）。
2. 脉诊：
   • 气口（寸口）：候阴（五脏）； 人迎：候阳（六腑）。
   • 脉象提示：
     • 脉坚、盛、滑→病进；
     • 脉软→病退；
     • 诸经实者，三日可愈。

核心治疗思想

1. 因时制宜：四时气候影响气血运行，针刺需顺应季节特性。
2. 辨证取穴：
   • 邪在腑取合穴，在经取俞穴，久病深刺留针。
3. 刺络泻邪：水肿、疠风等实证多用放血、引流法。
4. 调畅气机：肠胃病重视通降（如三里、巨虚穴），胆病疏泄少阳。

经典原文提炼

• 三焦约证：“小腹痛肿，不得小便”→刺太阳大络（如委阳）及厥阴络（如蠡沟）。
• 四时总纲：“春取经，夏取孙络，秋取经俞，冬取井荥”。
• 预后关键：“脉软者病将下，诸经实者病三日已”。

注：

• “痏”（wěi）：指针刺次数或穴位；
• “徒㽷”：指单纯性水肿（无瘀血）；
• “肓之原”：气海穴（一说为脖胦）。

此篇体现了《内经》“天人相应”与“辨证论治”的结合，为后世针灸学奠定了理论基础。