逆顺肥瘦第三十八

黄帝问于岐伯曰：余闻针道于夫子，众多毕悉矣。夫子之道，应若失，而据未有坚然者也。夫子之问学熟乎，将审察于物而心生之乎？

岐伯曰：人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度数，法式检押，乃后可传焉。故匠人不能释尺寸而意短长，废绳墨而起平水也，工人不能置规而为圆，去矩而为方。知用此者，固自然之物，易用之教，逆顺之常也。

黄帝曰：愿闻自然奈何？

岐伯曰：临深决水，不用功力，而水可竭也。循拙决冲，而经可通也。此言气之滑涩，血水清浊，行之逆顺也。

黄帝问：岐伯说我从您那里已经了解到很多针刺规律。按照您所谈的这些道理运用时，经常手到病除，从来没有祛除不了的顽固病证。那您的知识是勤学好问得来的，还是通过仔细观察事物后而思考得来的呢？

岐伯说：圣人认识事物的规律，要符合天地自然与社会人事的变化规律，而且一定要有明确的法则，这就形成人们应该遵循的方式、方法和规则，这样才可以流传于后世。所以犹如匠人不能脱离尺寸而随意猜测物体的长短，放弃绳墨去寻求物体的平直，工人不能搁置圆规去制成圆形，放弃矩尺而制成方形。懂得了运用这些法则，就能了解事物本身固有的自然特性；灵活地运用这些法则，就能掌握事物正常和反常的变化规律。

黄帝说：我想听听是如何适应事物的自然特性。

岐伯说：从深处决堤放水，不用很大的气力就能把水放尽，如“临深决水”；只要循着地下的通道开决水道，水就很容易通行无阻，如“循拙决冲”。同样对于人体来说，气有滑涩的不同，血有清浊的区别，经脉运行有逆顺的变化，所以应当掌握其特点，因势利导地治疗。

黄帝曰：愿闻人之白黑肥瘦小长，各有数乎？

岐伯曰：年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也。广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。其为人也，贪于取与，刺此者，深而留之，多益其数也。

黄帝曰：刺瘦人奈何？

岐伯曰：瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之。

黄帝曰：刺常人奈何？

岐伯曰：视其白黑，各为调之，其端正敦厚者，其血气和调，刺此者，无失常数也。

黄帝曰：刺壮士真骨者，奈何？

岐伯曰：刺壮士真骨，坚肉缓节，监监然，此人重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数；劲则气滑血清，刺此者，浅而疾之。

黄帝曰：刺婴儿奈何？

岐伯曰：婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者，以豪刺，浅刺而疾拔针，日再可也。

黄帝曰：临深决水，奈何？

岐伯曰：血清气浊（滑），疾泻之则气竭焉。

黄帝曰：循拙决冲，奈何？

岐伯曰：血浊气涩，疾泻之，则经可通也。

黄帝曰：脉行之逆顺，奈何？

岐伯曰：手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。

黄帝说：人有皮肤黑白、形体胖瘦、年龄长幼的不同，那在针刺的深浅和次数方面有一定的标准吗？

岐伯说：身体强壮的壮年人，气血充盛，皮肤坚固，感受外邪时，应采取深刺的方法，而且留针时间要长，这个方法适宜于肥壮的人。肩腋部宽阔，项部肌肉瘦薄，皮肤粗厚而色黑，口唇肥大的人，血液发黑而稠浊，气行滞涩缓慢，性格好胜而勇于进取，慷慨乐施，针刺的方法应是刺得深而留针时间长，并增加针刺的次数。

黄帝说：针刺瘦人的方法又是怎样的呢？

岐伯说：瘦人的皮肤薄而颜色浅淡，肌肉消瘦，口唇薄，说话声音小，这种人血液清稀而气行滑利，气容易散失，血容易消耗，针刺的方法应是浅刺而出针快。

黄帝说：针刺一般人的方法是怎样的呢？

岐伯说：这要辨别他肤色的黑白，并据此分别进行调治。对于端正敦厚的人，因血气调和，针刺时的方法不要违背一般常规的刺法。

黄帝说：针刺身体强壮、骨骼坚硬的人是怎样的呢？

岐伯说：身体强壮的人、骨骼坚硬，肌肉结实，关节舒缓，骨节突出显露。这样的人如果是稳重不好动的，多属气行滞涩而血液稠浊，针刺的方法应当深刺而留针时间长，并增加针刺的次数；如果是轻劲好动的，气行滑利而血液清稀，针刺的方法应当浅刺而迅速出针。

黄帝说：针刺婴儿是怎样的呢？

岐伯说：婴儿的肌肉脆薄而血少气弱，针刺的方法，应当选用毫针浅刺而快出，一天可以针刺两次。

黄帝说：运用针刺时如遇前面所说的"临深决水"相类似的情况应当怎么办？

岐伯说：血液清稀而气行滑利的人，如果采用疾泻法，就会使其真气耗竭。

黄帝说：那如遇前面所说的"循掘决冲"的那种情况，又应当怎么办？

岐伯说：当血液浑浊、气机滞涩时，迅速用泻法针刺，就能疏通经脉了。

黄帝说：经脉循行的逆顺是怎样的呢？

岐伯说：手三阴经都是从胸部经上肢走向手指；手三阳经都是从手指向上经肩部走向头部；足三阳经都是从头部经躯干和下肢走向足部；足三阴经都是从足部经下肢走向腹部。

本部分就以人的肥瘦壮幼以及性情为例，阐明了根据气血强弱和清浊滑涩等不同生理特点而施治的方法，并以"临深决水"、“循掘决冲"作为比喻来说明在治疗疾病时必须顺。乎天地自然、社会人事的变化规律，才能有好的疗效。临床治疗上，对于血清气滑者，不宜疾泻，否则必致气损血竭；对于血浊气涩者，则宜疾泻，否则难使其恢复阴阳协调，不仅指出了具体治病方法，还体现了《内经》中的"因人施治"的理论意义。

黄帝曰：少阴之脉独下行，何也？

岐伯曰：不然，夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别。其下者，并于少阴之经，渗三阴；其前者，伏行出跗属，下循跗，入大趾间，渗诸络而温肌肉。故别络结则附上不动，不动则厥，厥则寒矣。

黄帝曰：何以明之？

岐伯曰：以言导之，切而验之，其非必动，然后仍可明逆顺之行也。

黄帝曰：窘乎哉！圣人之为道也。明于日月，微于毫厘，其非夫子，孰能道之也。

黄帝说：足三阴经既然都是上行到腹的，而惟独足少阴经向下行，这是什么缘故呢？

岐伯说：不像您说的那样，那不是足少阴经而是冲脉。冲脉是五脏六腑经脉所汇聚的地方，五脏六腑都禀受冲脉气血的濡养。冲脉上行的部分，在咽上部上面的后鼻道附近出于体表，然后渗入阳经，向其灌注精气。冲脉下行的部分，注入足少阴肾经的大络，在气街出于体表，沿着大腿内侧下行，进入膝胴窝中，伏行于胫骨之．内，再向下行到内踝后的跟骨上缘而分为两支。向下行的分支，与足少阴经相并行，同时将精气灌注于三阴经；其向前行的一支，从内踝后的深部出于跟骨结节上缘，向下沿着足背进入足大趾间，将精气渗注到络脉中而温养肌肉。所以当与冲脉相连的络脉瘀结不通时，足背上的脉搏跳动就会消失，这是由于经气厥逆，从而发生局部的足胫寒冷。

黄帝说：怎样查明经脉气血的顺逆呢？

岐伯说：在检查病人的时候，首先要用言语开导问清症状，然后切足背部脉搏来验其是否跳动。如果不是经气厥逆。足背的动脉就一定会搏动，这样就可以明确经脉气血循行逆顺的情况了。

黄帝说：这些问题真是难解答啊!圣人所归纳的这些规律，比日月的光辉还明亮，比毫厘之物还细微，若不是先生您，谁还能阐明这样的道理呢。

本段对于冲脉循行部位的论述在《内经》诸篇当中是最完善的一篇，也是经络学说的重要组成部分之一。冲脉为奇经八脉之一，其经脉分布广泛，对人体的生命活动至关重要。《内经》有关冲脉分布走行的记载，除本篇外，还散见于《素问·骨空论》、《素问·痿论》、《灵枢·五音五味》、《灵枢·动输》。综合诸篇可知冲脉上行至头部，下行至足趾，前者散于胸，后者循背里，即可渗诸阳，又可灌诸阴，故称为"五脏六腑之海”、“十二经之海”、“血海”。此外，本书《海论》等篇中称胃、足阳明为"五脏六腑之海"，与本篇不同，可以认为这些命名是根据冲脉与胃的生理功能，从不同的角度而确定的 盐茱茅舌。

总论针道法则

黄帝询问岐伯针道的要领，岐伯强调医学需遵循自然与人事规律，并建立明确法则：

• 法则重要性：匠人需尺寸、绳墨；工人需规矩。医者亦需依气血逆顺规律施针。
• 自然之理：如“临深决水”（顺势泻水）、“循拙决冲”（通淤导滞），比喻气血滑涩、清浊的调理原则。

体质差异与针刺方法

1. 肥人

   • 特征：肩宽肉厚、皮肤黑、血浊气涩，性格贪取。
   • 刺法：深刺久留，增加针刺次数。

2. 瘦人

   • 特征：皮薄色淡、唇薄声轻，血清气滑易耗。
   • 刺法：浅刺快出，避免伤气血。

3. 常人

   • 特征：端正敦厚，气血调和。
   • 刺法：按常规标准施针。

4. 壮士

   • 稳重者：气涩血浊，深刺久留；
   • 刚劲者：气滑血清，浅刺快出。

5. 婴儿

   • 特征：肉脆血少气弱。
   • 刺法：用毫针浅刺速拔，每日可两次。

气血与经脉理论

1. 气血调理

   • 血清气滑：快速泻法易致气竭（如“临深决水”）；
   • 血浊气涩：疾泻可通经（如“循拙决冲”）。

2. 经脉循行

   • 手三阴：脏→手；手三阳：手→头；
   • 足三阳：头→足；足三阴：足→腹。

3. 冲脉作用

   • 冲脉为五脏六腑之海，上渗诸阳，下注少阴，温养肌肉。
   • 若别络瘀结，则足部厥冷，需辨逆顺以施治。

结语

黄帝赞叹岐伯之道的精深，强调医者需明察秋毫，依循自然与人体规律施术。

核心观点：针刺需因人、因气、因脉而异，遵循“逆顺”规律，体现中医辨证施治的整体观。