辨太阳病脉证并治法上篇：十九

十九：「太阳病」，三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，「桂枝」不中与也。视其脉证，知犯何逆，随证治之。

一般的原则来说，当病邪在表，例如有头痛、项强、脉浮、恶风、恶寒、发热等，我们用汗法。

当病在上膈，例如吃坏东西、胸腔痰涎很多、鼻黏膜痰很多，我们想要把病邪清掉，用吐法。

当病邪堵在下焦，我们用承气汤类攻下，也就是下法。

如果是太阳中风，给桂枝汤了，已发汗以后，如果医师再误用吐法、下法、温针，结果病人病一直不解，此为坏病，桂枝汤就没用了，这时候要看它的脉证，到底有什么问题，照理原本桂枝汤就可以解掉了，但被吐、被下、被温针，所以这时候桂枝汤证已没有了，随证治之，随所变之症状依法治之。

临床上，有时候处方与治法是对的，但是病人的症状没有解掉，这时候要想到可能有别的问题在里面，要做到「知犯何逆，随证治之」，就要熟悉金匮治疗杂病的原则。

还可以理解为，可能有别的问题在里面，就是内部还有别的病。

基本治则体系

坏病形成机制

误治三途径：

1. 误吐 → 伤胃阳 → 邪陷胸膈
2. 误下 → 损里气 → 邪入阳明/太阴
3. 误温针 → 助热伤阴 → 热邪壅盛

辨证要点：

• 原表证症状改变（如恶寒转但热不寒）
• 出现新症状群（如心下痞、烦躁等）
• 脉象变化（浮转沉/数/迟等）

临床处理原则

四步辨治法：

1. 停用原方：立即停用桂枝汤类表剂
2. 全面诊察：
   • 详问误治经过（吐/下/温针）
   • 重辨脉证（尤其舌象与腹诊）
3. 定位病机：
   • 呕吐不止 → 考虑吴茱萸汤证
   • 下利不止 → 评估四逆汤证
   • 发斑惊痫 → 可能风温变证
4. 个体化治疗：
   • 根据变证选用救逆方
   • 注意兼顾受损正气

现代临床启示

误治防范：

• 严格遵循"表未解不可攻里"原则
• 慎用火针等创伤性疗法

复杂病例处理：

• 重视病史采集（包括前医治疗）
• 建立"动态辨证"思维

坏病常见类型：

• 激素干扰型感冒
• 抗生素后腹泻
• 过度发汗致虚脱

【仲景精要】

“观其脉证，知犯何逆"八字，揭示中医辨证核心思维：

• 1. 必须全面收集四诊信息
• 2. 需推求疾病演变轨迹
• 3. 强调个体化治疗方案