辨太阳病脉证并治法上篇：二四

二四：「太阳病」，发汗、逐漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急。难以屈伸者，「桂枝加附子汤」主之。

桂枝加附子汤方

桂枝三两 | 芍药三两 | 甘草二两炙 | 生姜三两 | 大枣十二枚 | 附子一枚，炮，去皮破八片

右六味，以水六升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。若一服汗止，停后服。

适寒温。等温了再服，若一服汗止，停后服，吃完一服后，汗停了就不要再喝了。

喝多了，表太固，汗流不出也不好。

这些都是桂枝汤的变证，如果开药量太过，或喝太急，应该二小时后才喝第二剂，造成汗流太多止不住，汗一直往外流，这病人有恶风，因为表虚，毛孔都开着，小便难，小便少了，因为水都被汗排掉了，所以病人脱水，津液不够了，造成四肢微急，因为四肢都靠水份血液来营养它，一旦不足，就会有抽筋的现象，所以难以屈伸者，这时就用「桂枝加附子汤」。

这是经方的一个弥补的措施。

汗尿同源，运动出汗多，小便一定少和浓.

附子就是「玄武」，这里的附子是「炮附子」，附子本身是在中药里最黑最咸的药，附子是乌头的根，平常三年采收的就叫做附子，附子是非常阳热的药，所以叫附子为「玄武」，附子入肾，生附，就是附子采收后，用明矾泡一下、晒干就入药。

附子有毒，因为附子的表皮上黑黑的毛会黏在气管，造成一直咳，所以要刮皮，或用棉布包住。

炮附子，毒性很小，只要是草药类，加热毒就小很多了，生用，毒最强。生附子，里面有水份，一枚大概是 5 钱，炮附子，炒过后水没了，一枚大约 3 钱。

「生附子」是通经温里寒的，此经指的是全身的血脉神经的经，一吃下去，全身的血脉神经都会打通。

「炮附子」专门温肾阳的，肾阳不足，小便就会很清白、腰酸、遗精、脸色白黄得很虚弱。

肾阴不足，就是肾水不够，精子就不是很好，肾和膀胱相表里，膀胱经是人身体中主「表」的最大的一条经脉，所以炮附子除了温肾阳还能固表，所以一吃下去，皮肤毛孔马上收起来，一滴汗都不流出去，汗会马上止掉。

但是单吃炮附子是不行的，必须加在桂枝汤中，靠桂枝的力量把炮附子带到皮肤表面，才能发挥固表的作用。

一枚破八片，大约三钱，这是救逆的，平常两钱就够了，像十岁小孩五分就够了。炮附子就是生附子皮剥掉切片，直接在铁锅上面干炒。

二四条这人就是发汗太过了，表里两虚，汗流不止恶风，就是表虚了，小便难，四肢微急就是里也虚了，这时可用桂枝汤加附子。

临床上有一种情形，从北方寒冷地区来的病人，天生毛孔腠理比较密实，结果开了麻黄汤给他，他不会发汗，一直在小便，这个时候我们不必硬要发汗。

要点

主证：

• 发汗过度致汗出不止
• 伴随症状： ✓ 恶风（表阳虚） ✓ 小便难（津液伤） ✓ 四肢拘急（筋脉失养）

关键药物说明

炮附子：

• 来源：生附子去皮切片干炒
• 特性： ✓ 温肾固表（区别于生附子通经） ✓ 必须配合桂枝汤使用
• 用量标准： ✓ 成人：一枚（约破八片） ✓ 对比：生附子一枚约五钱，炮制后约三钱

病机与治法

1. 病理链条： 过汗→伤阳→卫外不固→津液外泄→筋脉失养

2. 治疗原理：

   • 桂枝汤调和营卫
   • 炮附子温阳固表
   • 桂枝引附子达表

原文特别强调：炮附子单用无效，必须通过桂枝汤引药达表才能发挥固表作用。