辨阳明病脉证并治法：二四八

二四八：「阳明病」，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞭不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若「士瓜根」及「大猪胆汁」皆可为导。

阳明病的人必会自汗，医师不明却，又给他发汗剂，津液就伤到了、小便又出的很多，就代表水分没了，这时候大便虽鞭不可攻之。

这条辨讲的就是，病人如果里虚了，绝对不要去攻下所以临床上蜜煎导法大多用在病人很虚弱的时候，因为虚弱没有能力把大便排出来，蜜煎导法为协助大便用的，大猪胆汁很难弄，用甘油锭也可以，甘油锭和蜜煎导法一样。

只是便秘，不会死，不要急着攻下。有的人年老气衰，即使津液回头，等了半天也还是没有力气排，就要帮他疏导了。下面三个方子，都是古时导便得方式。现代用甘油锭更方便。

把蜂蜜熬到感觉黏的程度如麦牙糖一样就关火，等稍微温一点的时候，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，用手搓成一条一头大一头尖的，趁温的时候做好，等凉了以后插到肛门去，大头先进，肠子蠕动会让它往里面跑，以手急抱，欲大便时乃去之，用手抱到，有要大便感觉的时候再放手。

临床上，用猪胆汁最好，但是猪胆汁不好拿到，因为有醋，酸的，所以渗透力量很强。人分泌胆汁帮助消化，所以用猪胆汁，猪瞻汁先调一些醋，用西医的针管吸进，肛门涂点凡士林，把猪瞻汁打进去，约一顿饭的时间，大便就排出来了。

病机与辨证

1. 津液内竭便秘的特征

   • 自汗出（阳明本有汗）
   • 误发汗（医者误治，加重津伤）
   • 小便自利（津液从小便流失）
   • 大便虽硬不可攻（非燥实，乃津枯）

2. 禁忌

   • 禁用承气汤类攻下（恐更伤津液）

外导法的应用

（1）蜜煎导法

• 适用：体虚、年老气衰，无力排便者
• 制法：
  1. 蜂蜜微火熬至黏稠如饴糖
  2. 趁温搓成指状（头锐尾粗）
  3. 冷却后纳入肛门
• 作用：润滑肠道，刺激肠蠕动

（2）猪胆汁导法

• 适用：热结较甚（兼有里热）
• 制法：
  1. 猪胆汁混合少许醋
  2. 用注射器灌入肛门
• 特点：
  • 醋增强渗透力，清热润燥
  • 作用快（约一顿饭时间即可排便）

（3）土瓜根方（原方缺失，后世少用）

现代临床替代方案

1. 甘油栓：作用类似蜜煎导，使用更方便
2. 开塞露：适用于急性便秘（但不及猪胆汁导法清热）

关键鉴别

注：本条强调"津伤不可攻"，外导法为虚人便秘之要法，尤适于年老、病后、体弱者。