# 辨阳明病脉证并治法：二五一


## 二五一：「阳明病」，发热汗出，此为越热，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，「茵陈蒿汤」主之。

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一定是肠子里面热很盛才叫阳明病，如果病人有发热汗出，此为越热，就是热有地方渲泻流汗出来了，就不会发黄。

如果但头汗出，身无汗，剂颈而还，就是只有头流汗，脖子以下都没有汗。小便不利，重点就是小便不利，因为小便堵到了，热没有地方渲泻，汗又流不透，只有头上有汗，所以渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，因为脾湿太盛了，阳明证的时候，胃、大肠就是属于阳明，病人一定是阳明过热，热气一直往上冲，第一个受到的一定是头。所以如果病人有燥屎，就会「阙上痛」，胃气往上走，胃里面一定空掉了，胃一空掉，脾就过来了，脾湿堵在中间，湿一堵到的时候，小便就出不来了，脾脏之湿太过了，食物没有办法完全运化，大便又堵在里面，宿食没有去，湿又很盛梗在中焦，湿一盛，水就不好渲泻出来，整个湿和热和实都瘀在里面，结果病人就发黄，病人的舌苔会很厚黄。

> 黄的定义，就是热没办法外出。阴黄，黑黑的暗暗的黄，很危险。阳黄，很光鲜亮丽的黄。此时是阳黄。上面的肝硬化，腹水，就是阴黄的治疗方法。金匮里还会讲黄汗，跟这个不一样，是衣服腋下出汗都是黄的，衣服都黄了。

> 阳明病，发热身上汗出，就不会发黄。只有头上有汗，不行。肠胃在中焦，有热的时候，汗发出去，热就泻了。现在有表邪固到它，汗没法发，胃里很热，一直往上冲，只有头上有汗，越热之后，中焦会空掉，但是人身上不会有空隙，湿来补位，一般这种是平时就湿很盛的人，胖子，瘦子就不会。现在，上热，中焦湿梗住，大肠的水可以上到肺，肺可以上到鼻、皮毛，但头汗出，但是下不到肾，就小便不利了，肺里没水了，病人很渴。所以是，上热，中湿，下实，要去热去湿去实三味药，茵陈篙汤就是这样。

张仲景说去湿靠茵陈蒿，去热靠栀子，去实靠大黄，如果湿在肌肉里面靠白朮，三焦上的湿靠茵陈蒿，肝胆的湿也靠茵陈蒿，所以茵陈蒿入肝胆，只要是肝胆的实热，也就是发炎或西医的溶血性黄疸，就用茵陈蒿。

病分阴阳表里虚实寒热，分阴证阳证，如果病人全身发黄，有阴黄和阳黄，茵陈蒿汤是属于阳黄的药，茵陈蒿汤一下去，小便有出路了，小出来黑黑的很浓稠，茵陈蒿能去湿是因为它能利水，湿是从小便出来的，大黄是把里面的燥屎清出来，如果怕太苦加甘草，就完了，不可以随便加甘草。

脾太燥了就是「麻子仁丸」，脾太湿了就是「茵陈蒿汤」，所以「麻子仁丸」和「茵陈蒿汤」是相表里的药。

> [!TIP]**茵陈蒿汤方**
> 
> 茵陈蒿六两 | 栀子十四枚 | 大黄二两去皮
> 
> 右三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

> 茵陈去中焦的湿，大黄去下焦的实，栀子去上焦的热。茵陈可以去湿，把湿从小便利掉，小便会非常黄暗，有时候是黑的，或深红。

> 临床上，急性肝炎，都是阳黄，用茵陈篙汤。失治就变成阴黄了。

> 临床上，只要看见病人一黄，再问大便有没有，如果没有，就结束了，速度很快的。我不管你里面是胆汁堵到，还是急性肝炎。对证不对病。

> 茵陈篙四钱，栀子四钱，大黄两钱。除了调胃承气汤和大承气汤，因为有芒硝很咸寒，大黄会用酒泡一下，才比较温热，比较保护身体，不会伤到肠胃。其他地方，大黄直接用就行。

先煮茵陈蒿，再煮其它两味。茵陈蒿在胖子或刚发病黄很盛的时候，可以开到五六钱，瘦人三钱就够了，栀子的量和茵陈蒿差不多，大黄约茵陈蒿的三分之一即可。

> 先煮茵陈蒿，取药的味，才能去湿。

【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方为治发黄之圣剂：茵陈专治发黄，善有解热及利水之效。

### **主证病机**
1. **发黄形成条件**
   - 但头汗出（剂颈而还）
   - 身无汗
   - 小便不利
   - 渴饮水浆

2. **病理机制**
   ```mermaid
   graph TD
   阳明热盛-->热往上冲-->头汗出
   热郁中焦-->脾湿壅滞-->湿热互结
   小便不利-->湿热无出路-->瘀热在里-->身必发黄
   ```

### **辨证要点**
| **证型**       | **汗出特点**       | **小便** | **口渴** | **舌象**   | **黄疸特征** |
|----------------|--------------------|----------|----------|------------|--------------|
| 阳明越热证     | 全身汗出           | 正常     | 轻微     | 薄黄       | 不发黄       |
| 茵陈蒿汤证     | 头汗出（颈以下无） | 不利     | 引饮     | 厚黄腻     | 鲜亮阳黄     |
| 阴黄证（危候） | 无汗或冷汗         | 短少     | 不渴     | 淡胖有齿痕 | 晦暗阴黄     |

### **治疗方药**
**茵陈蒿汤**
- **组成**：
  - 茵陈蒿六两（先煎）
  - 栀子十四枚
  - 大黄二两

- **煎服法**：
  1. 先煮茵陈蒿
  2. 后下栀子、大黄
  3. 分三次温服

- **药效观察**：
  - 小便当利
  - 尿色如皂角汁（深黄赤）
  - 一宿腹减
  - 黄从小便去

### **临床运用要点**
1. **应用指征**
   - 阳黄（色泽鲜明）
   - 伴有便秘
   - 舌苔厚黄腻

2. **现代应用**
   - 急性肝炎
   - 胆道梗阻
   - 溶血性黄疸

3. **禁忌**
   - 阴黄证禁用
   - 不可随意加甘草（恐助湿满中）

### **类证鉴别**
1. **与麻子仁丸证**
   - 同属阳明病
   - 彼为脾约便秘（燥证）
   - 此为湿热发黄（湿证）

2. **与五苓散证**
   - 同见小便不利
   - 彼为水蓄膀胱（口渴不欲饮）
   - 此为湿热瘀结（渴喜冷饮）

### **名家精要**
> 「茵陈蒿汤为治发黄之圣剂：茵陈专治发黄，善有解热及利水之效。」  
> ——《勿误药室方函口诀》

注：本方体现仲景"给邪以出路"的治疗思想，通过利小便、通大便使湿热之邪从二便分消。

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