辨阳明病脉证并治法：二五二

二五二：「阳明证」，其人善忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀之血，故令善忘；矢虽鞭，大便反易，其色必黑，宜「抵当汤」下之。

平常阳明证，病人发狂奔走，已经全无意识了，其人善忘者，灵枢第八十篇「大惑论」：「上气不足，下气过实，其人善忘」。

下气过实，大便堵到，或下焦湿热，上焦是虚的，血气没办法供应到上焦，心肺、脑部，上气不足，就会善忘。

平常有阳明证，常常东西记不清，年龄大的人，善忘可能被西医判定为老人痴呆证，刚刚讲的可能马上忘了，最近的事都忘了，可是很久以前的事会记得，如果是大承气汤就攻大承气汤，如果是抵当汤就攻抵当汤。

抵当汤证，一般是腹腔里面有淤血，或子宫里面有肿瘤或淤血。外症，就是善忘，大便是黑色。

这条辨就是说善忘就是必有蓄血，定有瘀血瘀在里面，所以然者，本有久瘀之血，故令善忘；矢虽鞭，大便反易，其色必黑，大便颜色黑了代表有瘀血，从舌证上看，舌上有青紫色的，就是舌头全红而且有青紫色的瘀点，表示体内有瘀，有点白苔在舌头上才正常的。前面提过的三阴交穴压痛、舌苔齿痕明显、渴而不欲饮水，都可以用来诊断是否内有瘀血。

淤血最明显的症状，就是渴不欲饮。三阴交穴压痛、舌苔齿痕明显、渴而不欲饮水这都是使用抵当汤的时机，就是唯一处方，没有第二个处方。

肝病，肝硬化、肝癌，大便都是黑色的，因为在排毒。

如果病是太阳蓄血，血蓄在膀胱里面，就是桃核承气汤，如果是阳明蓄血，蓄在肠胃里面就是抵当汤，如果胃出血，西医灌流质入胃里面，一直洗胃，西医治疗完后，大都变成抵当汤证了，因为血干燥在里面，如果是大便干燥用芒硝一打就碎了，如果是血块，芒硝打不下来，就要用虻虫、水蛭才打得出来。

张隐庵曰：「太阳」蓄血，验其小便；「阳明」蓄血，验其大便；不用「桃仁」而用「抵当」者，以久瘀故也。

主证特点

1. 核心症状

   • 善忘（近期记忆减退）
   • 大便虽硬而反易出
   • 便色漆黑如柏油

2. 伴随体征

   • 舌质紫暗或有瘀斑
   • 三阴交穴压痛
   • 渴不欲饮

病机解析

graph LR
久瘀之血-->阻滞脑络-->善忘
瘀血内结-->血不归经-->黑便
阳明热结-->与瘀相搏-->便硬反易

鉴别诊断

治疗要点

抵当汤组成

• 水蛭（熬）三十个
• 虻虫（去翅足，熬）三十个
• 桃仁（去皮尖）二十个
• 大黄（酒洗）三两

应用指征

1. 久瘀证候（病程较长）
2. 瘀血体征明显（舌紫、黑便等）
3. 排除单纯阳明腑实证

临床拓展

1. 现代对应病证

   • 上消化道出血后瘀血滞留
   • 盆腔瘀血综合征
   • 部分老年痴呆症（瘀血型）

2. 诊断要点

   • 问诊：近期记忆障碍与远期记忆保存
   • 望诊：面色黧黑、唇暗
   • 切诊：少腹硬满拒按

治疗警示

1. 禁忌

   • 体质极度虚弱者慎用
   • 无明确瘀血指征者禁用

2. 预后观察

   • 服药后当见瘀血下行
   • 便色由黑转黄为效

注：本方体现"瘀血不去，新血不生"的治疗原则，适用于瘀血与热邪互结之重证。与桃核承气汤相较，本方破血逐瘀之力更峻，适用于病程较久、病位较深之瘀血证。