辨阳明病脉证并治法：二五四

二五四：病人不大便五六日，绕脐痛，烦燥，发作有时者，此有燥矢，故使不大便也。

怎么知道肚子里面有干燥的大便？就是有硬块在里面，病人不大便五六日，第一绕脐痛，绕着肚脐一圈痛，第二烦燥，生气，想骂人。发作有时者，有的时候痛，有的时候不痛，此有燥矢故使不大便也，这条辨就是说，有干燥大便堵在大肠里面的几个症状。

绕脐痛，是大肠的位置，就是大承气汤证。小承气汤，是肚脐下痛，关元有压痛。

平常就有承气汤证，知道有燥矢在里面，但是还没有严重到发狂奔走，可以用粉剂。

主证辨析

1. 核心症状

   • 不大便五六日（腑气不通）
   • 绕脐痛（燥屎结于大肠）
   • 烦躁发作有时（阳明热扰心神）

2. 病机关键

   • 燥热与宿便互结，阻滞肠腑
   • 腑气不通则腹痛，热扰心神则烦躁

辨证要点

治疗与方义

1. 大承气汤应用指征

   • 绕脐痛拒按（燥屎有形）
   • 烦躁发作有时（热邪上扰）
   • 舌苔焦黄干燥，脉沉实有力

2. 方药解析

   • 大黄：泻热通便
   • 芒硝：软坚润燥
   • 厚朴、枳实：行气除满

3. 剂型选择

   • 急重证：汤剂速攻
   • 轻证或预防：粉剂缓下（如大黄粉冲服）

临床警示

1. 鉴别诊断

   • 与寒结腹痛别：寒结者痛喜温按，无烦躁
   • 与瘀血腹痛别：瘀血者痛有定处，便黑

2. 治禁

   • 腹痛喜按者禁用
   • 大便初硬后溏者禁用

仲景心法

“有燥屎者，腹必痛，烦而发作有时。”
—— 本条示人凡见 绕脐痛+烦躁+便秘，即可断为燥屎内结，当机立断用大承气汤，不可因循延误。

注：临床使用需严格把握"痞、满、燥、实"四证，中病即止，勿使过剂伤正。