辨少阴病脉证并治法：三三八

三三八：「少阴病」，饮食入口则吐，心中温温，欲吐复不能吐，始得之手足寒，脉弦迟者，此胸中饮实，不可下也，当吐之；若膈上有寒、干呕者，不可吐也，急温之，宜「四逆汤」。

看起来是少阴证，实际上也可能是鸡骨头、鱼骨头或小孩子吃了铜板，梗在食道里面，胸中饮实梗着，我们要吐出来。这时候手足寒，并不是四逆。

这条办讲的是寒实，寒代表不动了，实代表有东西堵到了，有东西梗到的时候，饮食入口则吐，吃东西下去就吐出来了，心中温温，就是胃里面很难过，欲吐复不能吐，吃东西吃不下去想吐又吐不出来。

始得之，刚开始得到的时候，手足寒，脉弦迟者，手脚冰冷，弦脉就是有水，脉迟代表没有蠕动代表寒，是寒实结在上焦，此胸中饮实，实是隔在胸口上焦，不可下也，当吐之不要用攻下的，采吐法，没有药，用肥皂水也可以，针灸也可以，扎「内关」，心里想吐，就吐出来了，「内关」是心包经的，管心意的。

看病人气色，急的脸上猪肝色一样，都是梗到了，胸中饮实。病人很虚弱，脸色苍白，阴寒的样子，然后干呕恶心，打嗝，就是寒症。

若膈上有寒、干呕者，干呕就是恶心，但是里面空的，根本没有东西，连水都没有，空就是虚的，这时候不可吐也，急温之，宜「四逆汤」，根本没有东西，所以不可以用吐的，用温法，用四逆汤来温它。

证候特点

• 主证：
  • 饮食入口即吐
  • 心中温温（胃部不适）
  • 欲吐不能吐
  • 初起手足寒
  • 脉弦迟（弦主水饮，迟主寒）
• 病机：寒实结于上焦（胸中饮实）

鉴别诊断

• 实证（胸中饮实）：
  • 可能由异物梗阻（如骨鲠、铜钱）导致
  • 手足寒非四逆证
  • 特征：面色急赤如猪肝色
• 虚证（膈上寒）：
  • 干呕无物（空呕）
  • 面色苍白阴寒
  • 伴打嗝、恶心

治疗原则

关键注解

1. 吐法应用：
   • 针对有形实邪阻滞上焦
   • 内关穴（心包经）可助催吐
2. 温法要点：
   • 干呕无物时禁用吐法
   • 四逆汤用于阳虚寒盛证

注：脉弦迟提示寒饮停滞，手足寒需与四逆证鉴别。实邪梗阻与虚寒证均可出现呕吐，需通过有无实物、面色、脉象综合判断。