辨太阳病脉证并治法上：三四

三四：问曰：证象「阳旦」，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，项胫拘急而谵语。师言夜半手足当温。两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生温热，虚则两胫挛，病证象「桂枝」；因未加「附子」参其间，增「桂」令汗出亡阳故也，厥逆，咽中干，烦躁，「阳明」内结，谵语烦乱，更饮「甘草干姜汤」，夜半阳气还，两足当温，胫尚微拘急，重与「芍药甘草汤」，尔乃胫伸，以「承气汤」微溏，则止其谵语，故病可愈。

问：看起来像桂枝汤证，按法治之而增，结果四肢冰冷，咽中干，两胫抽筋而谵语，张仲景说：夜半手足当温，两脚伸直，后如师言，为什么？张仲景说：寸口脉浮而大，浮则为风，浮在表面上代表风寒感冒进来了，大则为虚，脉应该是缓脉，结果脉却很大，人虚掉了，脉很细是虚.很大也是虚，脉形变的很粗大，就是血虚掉了，风则生微热，虚则两胫挛，因为血不够了，病证像桂枝，因为没有加附子在桂枝汤，增加桂枝，结果汗出亡阳，厥逆，咽中干，烦躁，「阳明」内结，谵语烦乱，更饮「甘草干姜汤」，夜半阳气还，两足当温，胫尚微拘急，重与「芍药甘草汤」，尔乃胫伸，以「承气汤」微溏，则止其谵语，故病可愈。

这里的厥逆是手脚冰冷，不是到手肘膝盖，有点差异。

咽中干，就是津液受伤，发表太过了。

两胫抽筋而谵语，宿食燥屎堵在肠子里面了，会有谵语的现象。

张仲景说：虽然你误治了，但是病人半夜手脚又热起来了，也不抽筋，两腿也能伸直了，为什么呢？

浮沉迟数为四大主脉，大、数、滑、动为阳脉，浮脉为阳脉，又显阳脉，就是重阳脉，阳太盛了。重阳脉出现时，要赶紧把阳去掉，不然的话会亡阳。

这个条辩就是在讲，什么时候用甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤。

误治经过

初始表现：

• 疑似桂枝汤证（“阳旦"证）
• 错误治疗：单用桂枝汤且增量桂枝
• 导致后果：
  ✓ 过汗亡阳
  ✓ 四肢厥冷（未过肘膝）
  ✓ 咽干津伤
  ✓ 两胫拘急（抽筋）
  ✓ 谵语烦躁（阳明内结）

脉象病机

关键误治点：未加附子固阳，反增桂枝发汗

分步救治方案

1. 第一阶段：回阳救逆

   • 方剂：甘草干姜汤
   • 效果：夜半阳气复，足温（仍微拘急）

2. 第二阶段：柔筋缓急

   • 方剂：芍药甘草汤
   • 效果：下肢完全舒展

3. 第三阶段：通腑泻热

   • 方剂：调胃承气汤
   • 作用：微泻宿便→止谵语

辨证要点

• 厥逆鉴别：四肢冷未过肘膝（区别于四逆汤证）
• 谵语根源：过汗伤津→燥屎内结（阳明腑实）
• 脉象警示：浮大脉=重阳脉→需急护阳气

治疗启示

1. 桂枝汤证见虚象时需加附子（如桂枝加附子汤）
2. 误治后需分阶段处理：
   先救阳→再滋阴→最后通腑
3. 脉象变化是病情转归的重要指标