辨太阳病脉证并治法上：四五

四五：「伤寒」，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，「小青龙汤」主之。

看到表寒里寒，有咳嗽了，就可以开小青龙汤了。里寒，口不渴，咳嗽咳白痰，舌苔白。

心下有水气，心下就是胃的地方，有水气，有寒。

小青龙和大青龙，在气喘上用的很多。临床上，平常时候不喘，夏天或天气热就开始喘，是大青龙汤症。平常不喘，冬天或天气冷就开始喘，小青龙汤。身体里有热，跟着环境就同气相求，一热它就发了，因为有伏热在里面。里面有伏寒，一冷，同气相求，它就开始发了。

或渴，或利或噎，或小便不利，都是副症，不一定有。里热的病人喜欢喝冷水，里寒则喜欢喝热水。不是觉得喝热水好就只喝热水，欲望是喝冷水，逼着自己喝热茶。

「小青龙汤」是由麻黄、芍药、干姜、细辛、桂枝、半夏、甘草、五味子组成的。

细辛是一味非常热的药，细辛是有毒的，临床上，细辛只开一钱，细辛长得细细的一根，下面有很多根茎用它的根部，细辛一根独阳往上走，所以很热。

因为里寒很盛，所以开细辛和干姜，把里寒去掉让里面温热起来，把水气去掉，心下有水气，往上冒，所以会喉咙痒。

肺里太寒，用干姜。所以有甘草干姜汤症，干姜附子汤症。

细辛非常好用，是涤水、去水的，这个水不是很大的水，很强的水细辛就没有用了，但是水气则很有用。如病人咳嗽很厉害，喉咙痒痒的，口也不渴，就是小青龙了，没有表寒，没有发热，开个小青龙的粉剂，就好了，主要是看到喉咙痒，就是水气不断往上冒。所以细辛的目的，是因为里面有寒水，所以干姜去寒，细辛去一点水。

五味子和半夏加重，其他都是等量的。五味子，就是酸苦甘辛咸都有，回看本草，主要功能是治疗咳嗽的，非常好用。半夏也是治疗咳嗽的，主要是去痰，所以半夏加五味子，化痰、止咳。

五味子药没有寒热，五味子是止咳的。所以【本草】写五味子润肺，有时咳得很厉害的时候，气管都会咳破，用五味子。

有时候咳得太厉害，会呕，用半夏，半夏会降逆也可以去水，所以胸腔的水，半夏也可以去，半夏还可以化痰，所以半夏与五味子合起来就能化痰止咳，张仲景的半夏是生半夏，半夏洗完就入药，生半夏有毒，也就是靠这毒把水排掉，能解半夏的毒就靠生姜和干姜，所以干姜与半夏并用在里面生姜是散胃中之寒，干姜是温中去肺中之寒。

桂枝、芍药、甘草此三味药是从桂枝汤来的。

「小青龙汤」的用法，就是表寒里寒的时候用的，开「小青龙汤」的时候，表里双解，所以表面上可以看到「麻黄汤」证，「大小青龙汤」都可以看到咳嗽，而且都有痒咳，都有水气在里面。

「小青龙汤」，一种是本身身体虚寒的人，得到「麻黄汤」证的时候用的，还有一种，本来是「麻黄汤」证的，没服用「麻黄汤」，而从「麻黄汤」证转成「小青龙汤」证，所以是「麻黄汤」证失治，而变成「大小青龙汤」证的，大或小则视病人身体的症状而变。

本来身体就是里寒的人，舌苔伸出来白白的，平常不会口渴，想喝热水，里面寒很盛，就代表水很多，水发散不掉，停在里面，自然不会口渴，小便白白的，里寒很盛的人，一得到「麻黄汤」证就表寒里寒了，水停在里面，呼吸的时候，横膈膜会上下移动，水气跟着一阵一阵往上冲，往上冲就会痒，所以咳一咳，会比较舒服。

「小青龙汤」吐出来的痰是白色的泡沬，「大青龙汤」吐出来的是黄色的浓稠的。所以服「小青龙汤」会使里寒和水从表及小便解掉，所以「小青龙汤」下去的时候，会发汗发很多，用炙甘草把汗回逆回来，肠胃功能的恢复，就靠细辛和干姜，所以病人吃了「小青龙汤」，好了以后会很饿，因为肠胃功能恢复了。

也是九碗水，先煮麻黄，减少两碗后去掉白沫，再放入别的药，最后剩三碗，去渣滓，先喝一碗。

有口渴，张仲景一定不会用半夏，因为半夏涤痰、排水力量很强，可止呕，但是吃了半夏会更渴。

瓜蒌根是很有名的止渴的药。糖尿病人常用。之前的刚痉，桂枝汤加葛根、麻黄变葛根汤，如果把葛根麻黄拿掉，把桂枝汤加上瓜蒌根，就变成治柔痉的处方了。

小编：本草中讲过，葛根是把水从背后往上提升到头部，而瓜蒌根是把水从前面往上提升到头部，所以瓜蒌根止渴能力更强。

若渴，去半夏，加栝蒌根三两，半夏本身去水的，所以有渴的时候，不会用半夏，因为病人的水饮不是很重是表寒水多，里水比较少，这时候半夏就拿掉，这里的半夏半升，大约是三钱。栝蒌根和天花粉是不一样的，但是现在药行卖，栝蒌根和天花粉是一样的，而实际天花粉是黄瓜的粉，真正的栝蒌根，就是栝蒌的根茎，栝蒌根能生津止渴；中药里面所有能够止渴的药，都是西医所谓降血糖的药，因为糖尿病的人会口渴。

芫花如鸡子大，大概才1-2克，可去肺中积水。

若微利，如果稍微下利，就是水跑到小肠里面去了，把麻黄拿掉，真正在用的是加芫花，就是十枣汤里面的芫花，用大约一克到二克。

若噫者，就是打嗝，人身上的水如果没排掉，就会停积在胸膈，停久了就变成饮，饮日久就变成痰，痰在胸膈就会恶心想打嗝，去麻黄，加附子一枚炮。

有噫，嗝逆，就是胃里面太冷了，加点附子。

若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两，把水利掉。

若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖，这是后人写的，实际喘的时候，不会把麻黄拿掉的。

有喘是更要加麻黄的。杏仁去皮尖，就是皮太苦了，就像莲子的心也很苦要去心才吃。

了解方剂后，再看四五条，伤寒，表不解，代表还有表证，心下有水气，心下就是胃脘的地方，因为有水气，所以水气往上的时候，会有咳嗽的现象。为什么干呕?因为本身胃没问题，但是水饮隔在这，产生的反呕。

发热而咳，咳的很痒，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者有没有这些或都无所谓，只要有伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，这些现象「小青龙汤，都可以用。

初期的肺积水，当水气还没有盛的时候有三个汤方：刚开始积在皮肤表面的时候肚脐以上积水用发汗，用「麻黄汤」下去把汗发掉。如果来不及，已经跑到里面，刚开始肺里面有一点积水的时候，咳得很厉害，这是「小青龙汤」证，到水积得很严重的时候，「小青龙汤」都来不及了 ，水已经积满，病人但坐不得卧，一躺下就咳，此即「十枣汤」证。

凡有咳嗽喘急，每逢寒暑辄发，吐痰沫而不得卧，喉中如结者，即为因心下有「水饮」，气喘的时候，天气冷就开始喘，这就是标准的「小青龙汤」证，因为人身上的温度和节气是搭配的，寒很盛的时候，就开始喘，这就是「小青龙汤」证。吐出来的痰，清清白白的.就是「小青龙汤」证如果吐出来的是浓浓稠稠的，或黏稠胶痰状的，就是「大青龙汤」证。

核心辨证要点

• 主症：表寒未解（发热恶寒）+ 心下水饮（咳喘痰白清稀）
• 病机：外有表寒，内有寒饮
• 典型表现：冬季或遇冷即发喘咳，痰白泡沫状

方剂组成

临床运用要点

1. 适用证候：

• 寒性哮喘（遇冷发作）
• 初期肺积水（咳喘不得卧）
• 过敏性鼻炎（清水样涕）

2. 鉴别诊断：

1
2
3

+ 小青龙汤证：痰白清稀、遇冷发作  
- 大青龙汤证：痰黄黏稠、遇热发作  
- 十枣汤证：但坐不得卧（重度积水）  

加减变化

• 口渴：去半夏，加瓜蒌根
• 下利：去麻黄，加芫花
• 嗳气：去麻黄，加附子
• 小便不利：去麻黄，加茯苓

治疗机理

表里双解：

• 麻黄、桂枝：解表寒
• 干姜、细辛：温里化饮

化痰止咳：

• 半夏 + 五味子：化痰敛肺
• 芍药 + 甘草：缓急止咳

特殊提示

细辛使用：

• 必须控制剂量（现代药典限3g）
• “细辛不过钱”：指散剂用量

疗效判断：

• 有效指标：服药后食欲增强
• 痰液变化：由白稀转稠为向愈

发展转归

• 初期：麻黄汤发汗
• 中期：小青龙汤化饮
• 晚期：十枣汤攻逐

💡 本方体现《伤寒论》“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。