痉湿暍病脉证治法第二

中医讲的痉病区分为刚痉和柔痉二种，类似西医讲的「脑脊髓神经炎」简言叫「脑膜炎」。

「湿病」就是中湿，湿有时候在身体里面，有时候在关节上面。

「暍 yē」就是中暑，热天的时候中暑，这一篇就是在讲这些病症。

📜太阳病，发热、无汗、反恶寒者，名曰刚痉。太阳病发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

一、痉病基本分型

1. 刚痉

• 主证特征：
  ✓ 发热无汗
  ✓ 恶寒明显
• 病理特点：
  ✓ 寒邪束表
  ✓ 津液不布
• 代表方剂：葛根汤

2. 柔痉

• 主证特征：
  ✓ 发热汗出
  ✓ 不恶寒
• 病理特点：
  ✓ 风邪伤卫
  ✓ 营阴不足
• 代表方剂：栝蒌桂枝汤

二、鉴别诊断要点

鉴别点	刚痉	柔痉
汗出情况	无汗	有汗
恶寒表现	明显	轻微或无
肌肉紧张度	强直明显	拘挛较轻
好发人群	各年龄段	小儿多见

三、治疗注意事项

1. 用药禁忌

• 刚痉：忌过早滋阴
• 柔痉：忌过用辛温

2. 儿科特殊考量

• 剂量调整：
  ✓ 根据年龄体重减量
  ✓ 宜少量频服
• 给药方式：
  ✓ 可考虑药浴等外治法

注：痉病常见于小儿外感热病过程中，现代医学中的脑膜炎、破伤风等疾病出现类似症状时可参考此辨证思路。临床需注意，出现痉病症状时应及时就医，避免延误病情。两种痉病可相互转化，治疗过程中需密切观察病情变化。

📜太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。

一、太阳痉病脉证特点

1. 异常脉象

• 脉沉而细（区别于太阳病常脉）
• 病理机制：
  ✓ 沉主里病
  ✓ 细主阴寒

2. 鉴别诊断

   证型	脉象特点	病机要点
   太阳伤寒	浮紧	寒邪束表
   太阳中风	浮缓	风邪伤卫
   太阳痉病	沉细	里寒津伤

二、痉病核心病机

1. 津液失调

• 水液代谢障碍：
  ✓ 里寒不化（水入即排）
  ✓ 筋脉失养
• 发展转归：
  ✓ 轻者拘急
  ✓ 重者抽搐

2. 证型演变

• 刚痉（葛根汤证）
• 柔痉（栝蒌桂枝汤证）
• 阳明痉（大承气汤证）

三、治疗难点与对策

1. 治疗困境

• 寒热矛盾：
  ✓ 需温里散寒
  ✓ 忌燥热伤阴
• 补泻两难：
  ✓ 需补充津液
  ✓ 忌滋腻碍阳

2. 用药思路

• 温阳化气以布津
• 甘寒生津不助湿
• 通阳不在温，而在利小便

注：痉病见沉细脉提示里阳衰微，属"阴痉"范畴，较表证痉病更为危重。临床遇此证候，当急温其里，可考虑四逆汤类方回阳救逆，待阳回津复，再议治痉。治疗过程中需密切观察小便情况，以判断津液代谢状态。

📜太阳病，发汗太多，因致痉。

一、病因病机

1. 致病原因

• 过汗伤津：
  ✓ 医源性（发汗剂过量）
  ✓ 自然汗出（剧烈运动等）
• 误治演变：
  ✓ 葛根汤误用（缺少姜枣草）
  ✓ 麻黄剂过服

2. 病理机制

• 津液骤脱：
  ✓ 筋脉失养
  ✓ 风动抽搐
• 阳气外泄：
  ✓ 阳虚不固
  ✓ 寒水内生

二、证候演变与救治

1. 发展过程

   阶段	临床表现	救治方剂
   初起	大汗不止未痉	桂枝加附子汤
   中期	拘急初现	真武汤
   重证	角弓反张	附子汤

2. 危重表现

• 典型痉证：
  ✓ 角弓反张（背反张）
  ✓ 口噤目吊
  ✓ 腹凹胸挺
• 伴随症状：
  ✓ 手足拘挛
  ✓ 牙关紧闭

三、治疗要点

1. 用药警示

• 发汗剂使用：
  ✓ 中病即止（勿尽剂）
  ✓ 必佐甘缓（姜枣草）
• 补救措施：
  ✓ 及时固表（桂枝加附）
  ✓ 温阳化津（真武类方）

2. 预防原则

• 小儿用药：
  ✓ 剂量酌减
  ✓ 密切观察
• 服药方法：
  ✓ 少量频服
  ✓ 汗出即停

注：本文强调"汗为心液"的基本观念，过汗不仅伤津更能亡阳。临床使用发汗剂时当遵循"遍身漐漐微似有汗"的标准，切忌大汗淋漓。真武汤与附子汤的运用区别在于阳虚水泛与纯阳虚损的不同。遇痉病危候，当配合现代急救措施。

📜夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。

一、误治演变过程

1. 错误治疗步骤

• 第一阶段（误下）：
  ✓ 使用承气汤类攻下
  ✓ 损伤胃中生血之源
• 第二阶段（误汗）：
  ✓ 继用发汗解表剂
  ✓ 津血进一步耗伤

2. 病理连锁反应 胃气受损 → 血源不足 → 津液耗竭 → 筋脉失养 → 拘急成痉

二、病机关键

1. 气血生化关系

• 胃为气血之海：
  ✓ 攻下伤胃则血虚
  ✓ 血虚则津不化
• 汗血同源：
  ✓ 过汗直接耗血
  ✓ 血虚加重津伤

2. 痉病形成条件

• 直接因素：津液枯涸
• 根本原因：气血两伤
• 诱发条件：误治连锁

三、临床警示

1. 治疗禁忌

• 表证未解忌单纯攻下
• 血虚状态忌强行发汗
• 已现拘急慎用辛燥

2. 补救措施

• 急则：
  ✓ 芍药甘草汤缓急
• 缓则：
  ✓ 建中汤类补虚

四、经典治疗对照

误治阶段	补救方案	方药组成
误下初起	培土生金	小建中汤
已汗未痉	滋阴和阳	芍药甘草附子汤
拘急已现	柔肝息风	阿胶鸡子黄汤

注：本文揭示"表里先后"治疗原则的重要性，强调风病当先解表。误下伤胃为痉病根源，提示临床见拘急症状需追溯治疗史。所述救逆方法需根据具体证候灵活运用，不可拘泥。

📜疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

一、疮家禁汗原理

1. 病理基础

• 疮家本质：营血不足
• 疮疡成因：
  ✓ 血虚湿蕴
  ✓ 热毒郁结

2. 误汗后果

• 汗血同源：
  ✓ 发汗加重血虚
  ✓ 筋脉失养致痉
• 典型表现：
  ✓ 角弓反张
  ✓ 四肢抽搐

二、鉴别诊断

疮疡类型	可否发汗	特征表现
化脓性疮	绝对禁汗	流脓渗液
痤疮粉刺	可适度汗	闭合性丘疹
灸疮金疮	严格禁汗	创面未愈

三、治疗方案

1. 基础方剂

• 芍药甘草附子汤：
  ✓ 芍药（30g以上）：活血利湿
  ✓ 炙甘草（15g）：缓急止痛
  ✓ 炮附子（10g）：温阳固表

2. 加减法则

• 热毒明显：
  ✓ 加黄芩、黄连
  ✓ 剂量比例（芩连：芍药=1:3）
• 湿重渗液：
  ✓ 加白术、茯苓
  ✓ 配合外洗方
• 血虚甚者：
  ✓ 合四物汤
  ✓ 重用当归

四、临床运用扩展

1. 类似证候处理

• 腿抽筋（芍甘附汤证）
• 妇科带下（合完带汤）
• 慢性溃疡（加黄芪托毒）

2. 用药注意

• 芍药选择：
  ✓ 赤芍偏外症
  ✓ 白芍偏里症
  ✓ 临床常混用
• 附子用法：
  ✓ 先煎去毒
  ✓ 量随证增减

五、预防调护

1. 疮家护理

• 避免辛辣发物
• 保持创面清洁
• 慎用辛温药剂

2. 痉后调理

• 食疗：
  ✓ 山药粥养阴
  ✓ 红枣汤补血
• 药浴：
  ✓ 黄柏煎汤外洗

注：疮家痉病属误治变证，临床需严格掌握禁忌。所述方药剂量为参考值，实际应用需因人制宜。治疗过程中需监测：①疮面变化；②抽搐频率；③二便情况。危重者当配合现代医学手段。

📜病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗，其脉如蛇。

一、典型症状特征

1. 核心表现

• 身热足寒（阳浮于上）
• 颈项强急（太阳经证）
• 头面征象：
  ✓ 独头动摇
  ✓ 面赤目赤
  ✓ 卒口噤
• 危重体征：
  ✓ 背反张（角弓反张）

2. 病理机制

• 热邪上壅：
  ✓ 热性上炎（如火山喷发）
  ✓ 津伤风动
• 表闭里郁：
  ✓ 汗尿不通
  ✓ 热无出路

二、诊断与鉴别

证型	关键鉴别点	代表方剂
刚痉	无汗恶寒	葛根汤
柔痉	有汗不恶寒	栝蒌桂枝汤
危重证	脉如蛇行	需急救

三、治疗原则与禁忌

1. 正确治法

• 发汗要点：
  ✓ 葛根汤（无汗）
  ✓ 栝蒌桂枝汤（有汗）
• 配伍关键：
  ✓ 发汗兼生津
  ✓ 剂量精准控制

2. 治疗禁忌

• 津枯发汗：
  ✓ 导致"脉如蛇"
  ✓ 加重抽搐
• 误治后果：
  ✓ 血液浓缩
  ✓ 经脉扭曲

四、病机阐微

1. 热邪特性

• 自然规律：
  ✓ 热气上升（热气球原理）
  ✓ 郁热上冲
• 人体对应：
  ✓ 热壅头脑
  ✓ 下焦虚寒

2. 津液意义

• 正常状态：
  ✓ 汗尿双通路
• 病理状态：
  ✓ 表闭尿少
  ✓ 热无出路

五、临床提示

1. 儿科注意

• 常见人群：
  ✓ 小儿脑膜炎
  ✓ 高热惊厥
• 观察要点：
  ✓ 汗出情况
  ✓ 小便通利

2. 急救原则

• 先保津液
• 慎用强汗
• 防伤阴血

注：本文所述"脉如蛇"是误治后的特殊脉象，形容脉道扭曲如蛇行，提示津液枯竭危候。临床遇此证候，当立即停用发汗剂，改用滋阴熄风法。所述方剂使用需专业中医师指导，尤其小儿用药更需谨慎。

📜暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。

一、痉病转归判断

1. 向愈征兆

• 暴腹胀大：
  ✓ 热极返下（非腹水）
  ✓ 津液回流（肠胃功能恢复）
• 伴随表现：
  ✓ 热退神清
  ✓ 项强缓解

2. 未愈指征

• 脉象持续： ✓ 伏弦不退
  ✓ 紧如弓弦
• 危险信号：
  ✓ 角弓反张未解
  ✓ 牙关紧闭仍作

二、痉病特征脉象

1. 典型脉诊

• 脉形特征：
  ✓ 紧直如弦
  ✓ 上下径走
• 触感特点：
  ✓ 按之硬急
  ✓ 缺乏柔和

2. 病理机制

• 血热津伤：
  ✓ 血液浓缩
  ✓ 脉道失柔
• 类比现象：
  ✓ 滚水煮肉（蛋白质变性）
  ✓ 热灼猪血（凝血成块）

三、临床救治经验

1. 儿科急救

• 痰湿型痉病：
  ✓ 控涎丹应用（涤痰通络）
  ✓ 见效标志（腹形复原）
• 脑膜炎痉病：
  ✓ 葛根汤运用要点
  ✓ 观察指标（眼神反应）

2. 治疗禁忌

• 误治风险：
  ✓ 强直脉忌辛燥
  ✓ 高热慎用温补
• 护理要点：
  ✓ 防舌咬伤
  ✓ 保持气道通畅

四、生理病理对照

状态	腹部表现	脉象特征
病进	凹陷如舟	弦急如蛇
病退	自然膨起	渐转柔和
危重	板状强直	直上下行

注：本文所述"暴腹胀大"属病情向愈的特殊反应，与肝病腹水需严格鉴别。痉病脉象的"直上下行"特征，现代可见于脑膜炎、破伤风等疾病。临床遇此证候，在中医辨证施治同时，应及时配合现代医学检查。所述控涎丹等方剂使用需严格掌握适应证，中病即止。

📜痉病有灸疮，难治。

一、特殊证候特点

1. 复杂病情

• 双重病机：
  ✓ 津伤致痉（内在）
  ✓ 灸疮未愈（外在）
• 治疗矛盾：
  ✓ 需解痉（通常需汗）
  ✓ 忌发汗（疮家禁汗）

2. 危重表现

• 典型症状：
  ✓ 角弓反张
  ✓ 高热不退
  ✓ 疮面渗液
• 预后判断：
  ✓ 较单纯痉病更为凶险

二、急救处理方法

1. 传统方药

• 傅青主蝉衣方：
  ✓ 组成：蝉蜕（去头足）一钱 + 黄酒两碗
  ✓ 煎法：煎至一碗
  ✓ 服法：顿服取汗
• 作用特点：
  ✓ 透邪不伤正
  ✓ 解痉兼解毒

2. 外治方案

• 灸疮处理：
  ✓ 白术粉外敷（祛湿）
  ✓ 黄连末外涂（清热）
  ✓ 知母调敷（烦躁加用）

三、现代应急措施

1. 静脉补液

• 适用情况：
  ✓ 津枯热炽
  ✓ 无法口服
• 液体选择：
  ✓ 葡萄糖溶液
  ✓ 平衡电解质

2. 中西结合

• 优势互补：
  ✓ 西医：快速补液
  ✓ 中医：辨证用药
• 注意事项：
  ✓ 监测皮疹变化
  ✓ 防止二次感染

四、治疗机制解析

1. 蝉衣黄酒方

• 药物特性：
  ✓ 蝉衣：息风透疹
  ✓ 黄酒：通络助药
• 汗出特点：
  ✓ 黏滞不爽（湿邪外透）
  ✓ 不同于麻黄剂之汗

2. 现代应用参考

   治疗方法	作用特点	后续表现
   蝉衣方	透邪外达	黏汗出疹
   静脉补液	直接补津	白疹粗糙
   常规发汗	解表退热	禁忌用此

注：本文所述蝉衣黄酒方出自《傅青主男科》，使用需专业指导。灸疮处理应遵循"湿重祛湿、热重清热"原则。临床遇此危候，建议中西医结合救治。所述静脉补液为应急之法，不能代替中医辨证论治。预防方面，强调正确施灸，避免灸疮发生。

📜太阳病其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为栝蒌桂枝汤主之。

一、证候特点

1. 主证辨识

• 太阳病证备：
  ✓ 恶风发热
  ✓ 汗出脉浮
• 特殊表现：
  ✓ 身体强几几（项背强直）
  ✓ 脉反沉迟（区别于典型太阳病）

2. 鉴别诊断

   证型	汗出情况	脉象特点	代表方剂
   太阳伤寒	无汗	浮紧	葛根汤
   太阳中风	有汗	浮缓	桂枝汤
   柔痉	有汗	沉迟	栝蒌桂枝汤

二、方药解析

1. 组方原理

• 基础方：桂枝汤（调和营卫）
  ✓ 桂枝三两（通阳解肌）
  ✓ 芍药三两（敛阴和营）
• 关键加味：
  ✓ 栝蒌根二两（天花粉）
  ▪ 生津润燥 ▪ 清经热

2. 现代剂量参考

• 栝蒌根：15-30g
• 桂枝/芍药：9-12g
• 姜枣草：常规用量

三、病机阐微

1. 津伤致痉

• 病理链条：
  ✓ 汗出过多→津液耗伤→筋脉失养→拘急成痉
• 脉象意义：
  ✓ 沉迟示阴伤

2. 药效特点

• 葛根 vs 栝蒌根：
  ✓ 葛根：升提津液（专走太阳经）
  ✓ 栝蒌根：直接生津（全身作用）

四、临床拓展应用

1. 现代疾病对应

• 流行性脑膜炎（轻症）
• 高热惊厥（有汗型）
• 糖尿病合并外感

2. 加减原则

• 津伤甚：
  ✓ 加生地、麦冬
• 热重：
  ✓ 加石膏
• 抽搐：
  ✓ 加钩藤

五、治疗要点

1. 服药方法

• 传统：
  ✓ 分三次温服
  ✓ 啜热粥助汗
• 现代：
  ✓ 少量频服
  ✓ 观察汗出情况

2. 预后判断

• 有效指征：
  ✓ 微汗出
  ✓ 项强缓解
• 无效警示：
  ✓ 汗不出
  ✓ 热不退

注：本方适用于表虚津伤的柔痉证，与葛根汤证（表实）需严格区分。栝蒌根兼具降糖功效，糖尿病患使用尤宜。临床遇脑膜炎等急症，当结合现代诊疗手段。所述剂量供参考，实际应用需因人制宜。

📜太阳病，无汗，小便反少，气上胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

一、证候特点

1. 核心症状

• 无汗恶寒（表实）
• 小便反少（热郁于内）
• 气上冲胸（热邪上逆）
• 口噤不语（筋脉拘急）

2. 发病特点

• 起病急骤（较柔痉更危重）
• 热郁机理：
  ✓ 汗尿同源受阻
  ✓ 热无出路内壅

二、方药解析

1. 组方奥秘

• 剂量黄金比：
  ✓ 葛根4：麻黄3：桂枝2：芍药2
• 配伍精义：
  ✓ 葛根（升津解肌）
  ✓ 麻黄（开表发汗）
  ✓ 桂枝（助阳化气）

2. 煎服要点

• 先煎麻黄葛根（去沫减毒）
• 不须啜粥（不同于桂枝汤）
• 饮食禁忌：
  ✓ 忌油腻难化
  ✓ 宜稀粥养胃

三、临床运用

1. 典型适应症

• 刚痉发作（脑膜炎类证）
• 特殊体质：
  ✓ 先天汗闭者
  ✓ 运动易昏厥
• 兼症处理：
  ✓ 项强（重用葛根）
  ✓ 夜尿（温阳化气）

2. 儿科要点

• 常见情况：
  ✓ 夏季感冒伴咽痛
  ✓ 高热无汗抽搐
• 剂量调整：
  ✓ 按体重递减
  ✓ 密切观察汗出

四、病机与治疗原理

1. 病理链条 表寒束闭→津液郁滞→热壅筋脉→痉病发作

2. 治疗机制

• 葛根：
  ✓ 升提津液（不同于栝蒌根生津）
  ✓ 专走太阳经
• 麻黄桂枝协同：
  ✓ 开表透邪
  ✓ 汗出热泄

五、鉴别与警示

1. 类证鉴别

   特征	刚痉（葛根汤证）	柔痉（栝蒌桂枝汤证）
   汗出	无汗	有汗
   脉象	浮紧	沉迟
   病势	急重	相对缓和

2. 治疗禁忌

• 误汗风险：
  ✓ 津伤未复忌强汗
  ✓ 疮家慎用
• 误治后果：
  ✓ 伤津化燥
  ✓ 痉病加重

注：葛根汤是治疗太阳表实致痉的要方，临床运用需严格把握"无汗"这一关键指征。所述剂量比例为经典配伍，现代应用可按1钱≈3g换算。遇急重痉病，当配合现代急救措施。先天汗闭体质者，可考虑阶段性调理以改善体质。

📜痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

症状表现

• 胸满口噤
• 卧不着席（角弓反张，仅肩臀着床）
• 脚挛急
• 必齘齿（牙关紧咬）
• 舌苔黄厚
• 多日未大便

病因病机

• 肠道燥屎壅塞，浊气上冲脑部，引发“无菌性脑膜炎”（西医诊断）。
• 与栝蒌桂枝汤、葛根汤证（有菌性脑膜炎）不同，属阳明腑实证。

方剂：大承气汤

组成与比例

• 大黄四两（酒洗）
• 厚朴半斤（炙，去皮）
• 枳实五枚（炙）
• 芒硝三合
• 原方比例：厚朴:枳实:大黄:芒硝 ≈ 5:5:4:3
• 临床调整：可加大黄、芒硝量以增强泻下速度。

煎服法

1. 先煮厚朴、枳实，后下大黄，最后溶入芒硝。
2. 芒硝生用冲服，取其迅捷之力。
3. 得下利即停服，避免过泻伤正。

方义解析

• 厚朴：宽肠行气，刺激津液生成，缓解腹痛。
• 枳实：入心与小肠，破气消积。
• 芒硝：软坚散结，碎化燥屎。
• 大黄：泻下攻积，通腑泄热。
• 配伍特点：四药合用，泻下而不致腹痛，速去燥实。

辨证要点

1. 腹诊：腹胀硬满，拒按。
2. 神志症状：谵语、捻衣摸床、弃衣登高（浊热扰神）。
3. 病程：便秘史，高热不退。

治疗关键

• 急下存阴：燥屎内结时需果断峻下，延误则伤阴危殆。
• 疗效验证：服药后20-30分钟热退神清，若无效则为误治。

对比鉴别

证型	关键症状	方剂
大承气汤证	便秘、齘齿、谵语、腹硬	大承气汤
栝蒌桂枝汤证	有汗、津伤	栝蒌桂枝汤
葛根汤证	无汗、项背强急	葛根汤

临床注意

• 不可因方剂峻猛而改用小承气汤或调味承气汤，贻误病情。
• 西医易误诊为“无菌性脑膜炎”，然病根在肠腑，需通下治本。

📜太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名中湿，亦名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

基本概念

• 中湿（湿痹）：湿邪内蕴中焦，流注关节，导致疼痛、小便不利等症。
• 病因：外感湿邪或内伤生湿，与气候、生活习惯密切相关。

主要症状

1. 关节疼痛而烦（湿阻经络，气血不通）。
2. 脉沉而细（沉主里证，细则为寒湿束缚）。
3. 小便不利，大便反快（湿浊下注大肠，肠道喜湿恶燥）。

湿邪来源

1. 外感湿邪
   • 暑热大汗后骤入冷室，汗液郁闭肌表，久则成湿。
   • 劳力者夏日汗出当风，或夜间露宿受寒，湿邪内滞。
   • 妇女操劳后汗出当风（如洗衣后吹风），湿气内困。
2. 湿邪特性
   • 湿性黏腻，易滞留关节、肌肉，与外界气候相应（阴雨天加重）。
   • 遇热则缓（温化湿邪），遇寒则剧（湿寒凝结）。

病机与治疗原则

• 湿痹关键病机：湿浊壅滞三焦，影响脾运，水液偏渗大肠（便溏），而非膀胱（小便不利）。
• 治则：利小便为主（通调水道，使湿从尿出）。

治法分类

1. 湿在体表（关节、皮肤）
   • 治法：发汗解湿（如麻黄加术汤、防己黄芪汤等）。
   • 表现：风湿酸痛、湿疹、荨麻疹等。
2. 湿在体内（中焦、三焦）
   • 治法：利小便化湿（如五苓散、真武汤）。
   • 表现：小便不利、便溏、水肿。

临床要点

• 诊断关键：
  • 关节痛+脉沉细+小便不利+便溏 → 湿痹。
  • 湿邪与气候相应（雨天加重，热敷减轻）。
• 误治警示：不可见便溏即止泻，需辨湿浊下注之本质，利小便以分消湿邪。

代表方剂（后续详述）

• 五苓散：化气利水，治三焦湿滞。
• 真武汤：温阳利水，治脾肾阳虚水停。
• 发汗方：如麻黄加术汤，治表湿疼痛。

总结

湿痹以“通利小便”为核心治法，需区分湿邪在表在里，结合体质与气候因素辨证施治。

📜湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。

主要症状

1. 一身尽疼（湿邪阻滞经络，气血不通）。
2. 发热（湿郁化热，或表邪与湿相搏）。
3. 身色如熏黄（脾湿郁蒸，黄色外泛，属“阴黄”）。

湿家的基本特点

• 舌象：舌苔厚腻（黄厚为湿热，白厚为寒湿）。
• 体质：平素湿盛，可能无明显病痛，但易受外邪诱发。

病机分析

1. 湿阻脾阳：
   • 脾主湿，湿盛则脾运受阻，黄色精微外溢，故身发黄。
   • 阴黄特点：黄而晦暗（熏黄），与阳黄（鲜明如橘子色）不同。
2. 表邪与湿相搏：
   • 湿家感邪后，表热欲外发，但被湿邪阻滞，热不得透，郁蒸成黄。
   • 湿邪停留肌肉、关节，故一身尽疼。

治疗原则

• 湿在肌表、关节 → 发汗解表除湿（湿邪近表，汗法最捷）。
• 代表方剂：麻黄加术汤（麻黄汤+白术）。
  • 麻黄发汗解表，白术健脾燥湿。
  • 服药反应：微汗出，汗液黏腻（湿邪随汗外透）。

阴黄 vs 阳黄

证型	特点	治法
阴黄	黄而晦暗（熏黄），湿盛	温化湿浊，发汗（麻黄加术汤）
阳黄	黄而鲜明（如橘子色），湿热	清热利湿（茵陈蒿汤等）

临床要点

1. 湿家感邪，不可单纯解表（如桂枝汤），需兼顾化湿。
2. 发汗需微汗，不可过汗（以免伤阳，反助湿邪）。
3. 湿邪黏滞，若仅利小便（如五苓散），难以速效，需就近祛邪（汗法）。

总结

湿家病以“身痛、发热、熏黄”为特征，核心病机为湿郁肌表，热不得越，治宜微汗祛湿（麻黄加术汤）。临床需辨阴黄、阳黄，并注意湿邪的兼夹（寒湿/湿热）。

📜湿家，其人但头汗出，背强欲得被覆向火，若下之早，则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

核心症状（湿家本证）

1. 但头汗出（湿郁中焦，肺津不降，热蒸于上）。
2. 背强欲得被覆向火（寒湿客于太阳经，喜温恶寒）。
3. 误下后变证：
   • 哕（呃逆）：中阳受损，胃气上逆（茯苓四逆汤证）。
   • 胸满、小便不利：下药伤阳，三焦气化失司。
   • 舌上如胎（厚腻苔）：湿浊内蕴。
   • 口燥烦（渴不欲饮）：上焦寒湿阻滞，津不上承；下焦（丹田）有热，形成上寒下热格局。

病机与误治分析

1. 湿家本质：

   • 脾胃虚寒，水湿不化，久成湿浊（湿性黏滞，易阻三焦）。
   • 湿停部位不同，症状各异：
     • 中焦 → 头汗、口渴不饮。
     • 上焦 → 胸满、舌苔厚腻。
     • 关节 → 酸痛、恶寒喜温。

2. 误治关键：

   • 过早攻下：湿家本虚寒，下法（寒凉药）更伤中阳，导致：
     • 胃寒哕逆（打嗝）。
     • 湿浊壅滞三焦（胸满、小便不利）。
   • 发汗不慎：湿家中焦湿盛，单纯发汗（如葛根汤）可能迫使湿邪上泛头面（如“桃子脸”）。

治疗原则与方药调整

1. 湿家发汗需兼顾化湿：

   • 正确方剂：桂枝汤加白术、茯苓（健脾利湿）。
     • 兼热：加黄芩、黄连。
     • 兼寒：加白术、附子（术附汤）。
   • 错误案例：单用葛根汤发汗，致湿邪上冲头面。

2. 误下后救逆：

   • 茯苓四逆汤：温阳化湿，救胃气（治哕逆）。
   • 通阳利湿法：恢复三焦气化（如五苓散类）。

3. 上寒下热证处理：

   • 温上清下：调和寒热（如黄连汤加减）。
   • 禁忌：不可单纯清热或攻下。

临床鉴别要点

证型	关键表现	治法
湿家本证	头汗、背强、喜温、苔腻	温化寒湿（桂枝加术苓）
误下变证	哕逆、胸满、小便不利	温阳救逆（茯苓四逆汤）
上寒下热证	口渴不饮、口燥烦、丹田热	调和寒热（黄连汤类）

总结与警示

1. 湿家治疗核心：
   • 忌攻下：脾胃虚寒为本，下法易致变证。
   • 慎发汗：需配伍健脾化湿药（如白术、茯苓）。
2. 湿邪特点：
   • 黏滞难去，易与寒/热胶结，需分消走泄（汗、利小便并用）。
3. 辨病机层次：
   • 湿停上焦（寒）→ 渴不欲饮。
   • 湿阻中焦（气滞）→ 头汗、胸闷。
   • 湿注下焦（热）→ 小便不利、口燥烦。

临床提示：湿家复杂多变，需详辨寒热虚实，避免误治致逆！

📜湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。

核心病机与禁忌

• 湿家本质：脾胃虚寒，湿浊内停，应以温阳化湿、利小便为主治。
• 绝对禁忌：不可攻下（下法伤阳，致湿邪内陷，阴阳离决）。

误下后的危候表现

1. 额上汗出（微汗）

   • 误下后阳气上脱，虚阳浮越于头面（非正常汗出，属“绝汗”）。
   • 关键鉴别：大汗为阳明热盛，微汗为阳脱危象。

2. 微喘

   • 上焦阳虚，肺气衰败（呼吸无力，气短不续）。

3. 小便利（失禁）或下利不止

   • 小便利：阳气外脱，膀胱失固（阳绝）。
   • 下利不止：阴液下脱，脾胃败绝（阴绝）。
   • 阴阳两脱：大小便俱失（濒死之兆）。

病机解析

• 误下伤阳：
  • 湿家本虚，攻下更损脾胃阳气，湿浊未去而正气先溃。
  • 阳气上越→额汗、微喘；阴液下泄→利不止。
• “湿为阴邪，非温不化”：
  • 正确治法应温脾阳（如白术、附子）、利小便（如五苓散），误下则逆其道而行。

临床警示

1. 湿家治疗铁律：

   • 绝对禁用大黄、芒硝等寒下药。
   • 必用温化：如桂枝加术汤、真武汤、苓桂术甘汤等。

2. 预后判断：

   • 见额汗+微喘+二便失禁→ 阴阳离决，死证（现代医学相当于休克末期）。

3. 类比参考：

   • 类似“吊死时二便失禁”的生理崩溃状态，提示脏腑功能彻底衰竭。

总结

• 治湿大法：温阳化气、通利小便。
• 误治之祸：下法致阳脱阴竭，必死无疑！
• 临证要点：湿家见虚象（汗、喘、利），急当回阳固脱（如四逆汤类），然若已至二便失禁，多难救治。

注：此条为仲景警示后世——湿证误治可致骤亡，辨证用药不可不慎！

📜风湿相抟(应为「抟 tuán」非「搏」，后文同此)，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云:此可发其汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

一、风湿病的核心病机

1. 风邪特性：游走性疼痛（今日左关节痛，明日右关节痛）
2. 湿邪特性：固定性疼痛（长期固定在某一部位）
3. 风湿相抟：既有游走痛又有固定痛，全身尽疼痛

二、治疗大法

1. 基本法则：当汗出而解（需通过发汗祛邪）
2. 关键要点：
   • 必须"微微似欲汗出"
   • 忌大汗淋漓

三、误治分析

错误治法	后果	机理
大发其汗	风气去而湿气存	①汗大出则风邪随急汗而去 ②湿性黏滞，不能随急汗排出 ③毛孔开张，外界湿气反易侵入
阴雨天发汗	病不愈	外界湿盛，与体内湿邪相应

四、正确汗法特征

1. 最佳汗出状态：
   • 全身微汗（似有似无）
   • 汗液黏腻（与洗澡汗的滑爽不同）
2. 生理指征：
   • 病人自觉将要大汗，实际仅出微汗
   • 触摸皮肤有黏滞感

五、治疗原则详解

1. 剂量控制：
   • 需精确把握发汗力度
   • 以"微微似欲汗出"为度
2. 与纯表证区别：
   • 太阳中风（纯风邪）：桂枝汤即可
   • 风湿相抟：需特殊发汗法

六、临床启示

1. 现代对应：
   • 类风湿性关节炎活动期
   • 风湿性多肌痛
2. 治疗要诀：
   • “治湿如抽丝”，贵在缓图
   • 配合适当运动（促进黏汗排出）
   • 避免潮湿环境治疗

七、后续治疗方向

（根据湿邪停留部位不同）

1. 湿在肌表：防己黄芪汤类
2. 湿在关节：桂枝附子汤类
3. 湿深在里：白术附子汤类

关键总结：风湿治疗，发汗贵在"微"字。大汗则风去湿留，微汗则风湿俱去。此乃仲景治疗风湿之金科玉律，临证务必谨记。

📜湿家，病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。

一、核心辨证要点

1. 典型症状：

   • 身疼发热、面黄而喘
   • 头痛鼻塞烦闷（湿壅上焦）
   • 脉大有力、饮食正常（中下焦无病）

2. 舌诊特征：

   • 舌苔黄厚黏腻
   • 口腔黏液分泌旺盛

3. 病位特点：

   • 湿邪独聚头面（鼻窦/脑窍）
   • 与全身性湿证鉴别：无腹满、二便异常

二、特色外治法

1. 鼻窍给药体系：

   • 基础方：石菖蒲粉（辛窜开窍）
   • 进阶方：麝香矾石散（1:50）
     • 麝香：透窍力强，直入颅脑
     • 矾石：燥湿收敛，改变病原环境

2. 针灸配穴：

   部位	主穴	配穴	作用
   局部取穴	迎香（必取）	和髎（加强效果）	即刻通鼻
   头部取穴	上星（灸）	百会、前顶	引阳气下行
   远端取穴	风池	肺俞（背俞穴）	调节气机升降

三、重症拓展应用

1. 脑积水/脑瘤急救：

   • 作用原理：
     • 鼻-脑通道引流（“开窍泄水”）
     • 麝香穿透血脑屏障
   • 配合内服：
     • 生半夏（去至高之水）
     • 大黄茶（清头目热毒）

2. 昏迷急救：

   • 替代"嗅盐"：
     • 刺激喷嚏反射（排出瘀血痰浊）
     • 较西医嗅盐更具治疗性

四、禁忌与替代方案

1. 手术警示：

   • 鼻窦炎术后复发率极高（未解决湿性本质）
   • 对比：中药外治改变局部微环境

2. 大黄的特殊用法：

   • 生大黄片泡茶：
     • 专治头面湿热（眼睑化脓、颅咽管瘤压迫）
     • 与煎煮大黄区别（生用走上焦）

五、传统智慧延伸

1. 水菖蒲外用：

   • 适应症：重度水肿（皮肤透亮）
   • 制法：煅灰调麻油外敷
   • 作用：刺激体表-三焦-膀胱气化通路

2. 治疗层次：

   graph TD
   A[湿在鼻窍] -->|轻症| B(石菖蒲+辛夷)
   A -->|重症| C(麝香矾石散)
   A -->|合并脑病| D(配合生半夏/大黄)

六、现代临床启示

1. 剂型革新：

   • 将传统散剂改良为气雾剂
   • 保留麝香透窍特性，控制用量

2. 治疗理念：

   • “给邪出路"原则：
     • 鼻塞→喷嚏排湿
     • 脑积水→鼻窍引流
     • 区别于西医对抗疗法

关键总结：此证体现中医"就近祛邪"智慧，通过鼻窍给药建立直接治疗通道，尤其适用于西医疗法棘手的鼻窦炎、脑积水等疾病。外治法与内服药配合，形成立体治疗网络。

📜湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

一、核心辨证要点

1. 典型症状：

   • 身烦疼（湿郁肌表，阳气被遏）
   • 皮肤湿疹/荨麻疹（急性发作期）
   • 阴黄（晦暗如烟熏）
   • 无汗恶寒（表实见证）

2. 舌脉特征：

   • 舌苔白腻或水滑
   • 脉浮紧或濡缓

3. 病机关键：

   • 寒湿郁表（肺气不宣）
   • 湿重于寒（区别于纯麻黄汤证）

二、方剂解析

组成与配比：

pie
    title 麻黄加术汤组成比例
    "麻黄" : 3
    "白术" : 4
    "桂枝" : 2
    "杏仁" : 2.5
    "甘草" : 1

配伍精义：

1. 麻黄-白术药对：

   • 麻黄：开鬼门（发汗解表）
   • 白术：洁净府（健脾燥湿）
   • 比例3:4确保"微微似汗”

2. 现代剂量参考：

   • 基础量：麻黄9g 白术12g 桂枝6g 杏仁9g 甘草3g
   • 急救量：可按经方原量换算（1两≈15g）

三、临床应用拓展

1. 皮肤病症：

   • 急性湿疹：加连翘、银花（解毒）
   • 慢性荨麻疹：合玉屏风散（固表）
   • 虫咬皮炎：外用粉剂（麻黄+白术等份）

2. 危急重症：

   • 沼气中毒：配合吸氧使用
   • 高原反应：预防性用药（减量）

3. 特殊用法：

   • 鼻病加减：辛夷花10g+石菖蒲6g
   • 缺氧急救：静脉给药转化剂型研究

四、禁忌与注意事项

1. 绝对禁忌：

   • 火疗法（艾灸/烤电可能助热伤阴）
   • 大汗伤阳（违背"微汗"原则）

2. 现代研究：

   • 药理证实：白术多糖可抑制麻黄碱过量反应
   • 剂型改良：雾化吸入治疗肺水肿

五、类证鉴别

证型	麻黄汤证	麻黄加术汤证	桂枝附子汤证
疼痛特点	全身骨节疼痛	肌肉烦疼	关节沉痛
汗出情况	无汗	微汗黏腻	汗出恶风
舌象	苔薄白	苔白腻	苔白滑
病位	纯表寒	表寒+肌表湿	表虚+深部湿

六、临床案例参考

湿疹重症案： 患者男性，双手指掌部湿疹溃烂3月，外用激素无效。诊见：

• 皮损渗液结痂，周围红肿
• 舌胖大齿痕，苔白厚腻
• 脉沉滑

处方： 麻黄加术汤原方+生薏仁30g 3剂后渗液减少，7剂皮损平复

仲景心法：此方体现"湿在皮者，汗而发之"的治疗准则，通过麻黄与白术的相反相成，达到"发汗不伤正，祛湿不助热"的精准平衡。现代应用已突破原文范畴，在中毒急救、高原病防治等领域展现独特价值。

📜病者，一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁慧苡甘草汤。

一、核心辨证要点

1. 典型症状：

   • 一身尽疼（肌肉层疼痛为主）
   • 发热日晡所剧（申时加重）
   • 皮肤改变：疣体、手足皲裂、头皮屑
   • 气候敏感（阴雨天前发作）

2. 特征性表现：

   • 痛在深层肌肉/关节
   • 皮肤干燥或角质增厚（区别于麻黄加术汤的湿疹）

3. 发病诱因：

   • 汗出当风（如运动后吹空调）
   • 久处寒湿（如沿海居住、监狱环境）

二、方剂解析

组成与配伍：

pie
    title 麻杏薏甘汤组成比例
    "麻黄" : 1
    "薏苡仁" : 1
    "杏仁" : 0.7
    "甘草" : 2

煎服要点：

• 原方剂量轻（半两≈7.5g）
• 现代常用量：麻黄6g 薏苡仁30g 杏仁9g 甘草6g
• 特殊服法：可作散剂（薏苡仁需打粉）

三、临床应用拓展

1. 皮肤病变：

   • 扁平疣、寻常疣（肌肉层湿毒）
   • 手足皲裂（湿郁化燥）
   • 脂溢性皮炎（头皮屑多）

2. 风湿病症：

   • 游走性肌肉痛（非关节痛）
   • 纤维肌痛综合征

3. 特殊用途：

   • 预防性用药（雨季前1周服用）
   • 美容功效（改善皮肤粗糙）

四、鉴别诊断

鉴别要点	麻黄加术汤证	麻杏薏甘汤证
病位	皮肤表层	肌肉/皮下组织
皮损表现	湿疹、荨麻疹	疣体、角质增厚
疼痛特点	表皮灼痛	深层肌肉酸痛
气候影响	持续潮湿加重	天气变化前发作
代表用药	白术（健脾燥湿）	薏苡仁（利湿排脓）

五、现代机理阐释

1. 薏苡仁双重作用：

   • 表层：收敛皮肤渗出
   • 深层：促进组织液代谢

2. 时间医学：

   • 申时（15-17时）加重对应膀胱经循行
   • 薏苡仁归经脾、肺、肾，调节水液代谢

六、临床案例参考

顽固性扁平疣案： 患者女性，面颈部多发扁平疣2年，曾行冷冻治疗复发。诊见：

• 疣体表面干燥粗糙
• 舌淡胖有齿痕
• 脉濡缓

处方： 麻杏薏甘汤改散剂（薏苡仁60g 余药各15g） 每次6g冲服，2周后疣体消退80%

仲景心法：此方体现"湿在肌肉者，轻清宣化"的治疗思想。通过麻黄杏仁宣肺气、薏苡甘草化湿浊，形成"宣-化-利"的立体治湿体系。现代应用已从风湿病扩展到皮肤美容领域，展现经方的广谱效用。

📜风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之。

证候特征

• 脉浮：病在表，属太阳中风证。
• 身重：湿盛的表现，湿性沉滞，易致疲劳、关节沉重。
• 汗出恶风：表虚不固，津液外泄，风吹则不适。

湿邪层次与对应方剂

1. 湿在皮肤（无汗）：麻黄加术汤。
2. 湿在肌肉（无汗）：麻杏薏甘汤。
3. 湿在血脉周围（表虚有汗）：防己黄耆汤。
4. 湿入血脉（血管扩张）：桂枝芍药知母汤。

方剂组成与配伍

防己黄耆汤方：

• 防己一两 | 炙甘草半两 | 白术七钱半 | 黄芪一两一分
• 煎服法：锉如麻豆大，每服五钱匕，加生姜四片、大枣一枚，水煎温服。

药效解析：

• 黄芪：补气固表，推动水液运行。
• 防己：专祛血脉周围之湿，其形如车轮，绕血管而行。
• 白术：健脾祛湿，针对里湿。
• 炙甘草：强心（心主血脉），调和诸药。

临床应用

• 适用人群：中年久坐少动、体胖（尤其腹大）、易汗、身重者。
• 加减法：
  • 喘者：加麻黄半两（宣肺平喘）。
  • 胃中不和（少腹痛）：加芍药三分（缓急止痛）。
  • 气上冲：加桂枝三分（降逆平冲）。
  • 下有陈寒：加细辛三分（散寒通络）。

服药反应

• 如虫行皮中：湿邪外透之象。
• 腰下如冰：寒湿下注，需温覆微汗以散邪。

鉴别要点

• 表虚与表实：
  • 防己黄耆汤证为表虚有汗，湿在血脉周围。
  • 麻黄加术汤、麻杏薏甘汤证均为无汗，湿在表或肌肉。
• 与桂枝芍药知母汤区别：后者湿已入血脉，见血管扩张、消瘦痨瘵。

病机与治则

• 表虚湿阻：湿邪滞留血脉外围，阻碍气血达表，导致汗出恶风。
• 治法：补气固表（黄芪）、祛湿通络（防己、白术），兼调和营卫（姜、枣）。

注意事项

• 慎用附子：表虚需发汗祛湿时，误用附子固表会闭邪，反致湿邪内陷。
• 防己选择：临床多用木防己（非广防己），剂量宜大（一两）。

📜伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利，去桂枝加白术汤主之。

证候特征

1. 主症：

   • 身体疼烦，不能自转侧（风湿相搏，寒湿阻滞肌肉关节）。
   • 不呕：排除少阳病。
   • 不渴：排除阳明病（无里热）。
   • 脉浮虚而涩：
     • 浮虚：表阳虚，卫外不固。
     • 涩：血不足或寒湿阻滞气血运行。

2. 兼症鉴别：

   • 大便坚、小便自利：湿阻中焦，津液不布肠道（非阳明腑实），改用白术附子汤。

方剂对比

方剂	组成	主治	病机与治法
桂枝附子汤	桂枝四两、炮附子三枚、生姜三两、炙甘草二两、大枣十二枚	风湿在表，寒湿痹阻肌肉（身痛、表虚）	- 桂枝祛风解肌，附子温阳散寒。 - 姜枣草调和营卫，助附子温里。
白术附子汤	白术二两、炮附子一枚、炙甘草二两、生姜一两半、大枣六枚（去桂枝加白术）	湿阻中焦，津液不布（大便坚、小便自利）	- 白术健脾祛湿，升提中焦湿邪。 - 附子助阳化湿，协同白术使湿从表散（微汗）。

关键解析

1. 湿邪层次与用药：

   • 寒湿在表肌肉（无汗）：麻黄加术汤。
   • 风湿在表（有汗、身重）：防己黄芪汤。
   • 寒湿痹阻肌肉关节（身痛、表虚）：桂枝附子汤。
   • 湿阻中焦（便硬、溲利）：白术附子汤。

2. 去桂枝加白术的意义：

   • 大便坚硬因湿阻中焦，非热结，故不可攻下。
   • 白术健脾胃、升津液，附子温阳化湿，使湿从三焦外达皮表（微汗或小便）。

3. 附子的使用与反应：

   • 药后瞑眩：服药后身麻、头昏（如冒状），为湿邪外透之效，属正常反应（“药勿瞑眩，厥疾弗瘳”）。
   • 剂量要点：
     • 炮附子一枚≈三钱半，白术量需大于附子（如白术五钱，附子三钱）。
     • 若无效，需连续服药（半日一服），不可间隔过久。

4. 芍药的禁忌：

   • 脉虚涩为血不足，芍药酸收敛阴，反易致虚，故去之（对比四物汤中白芍仅活血，非补血）。

临床要点

1. 鉴别诊断：

   • 与阳明腑实区别：大便硬但无口渴、舌黄燥，小便淡白（寒湿）而非短赤（热结）。
   • 与少阳病区别：无呕（排除少阳）、无汗出恶风（排除太阳表虚）。

2. 现代应用：

   • 肌纤维痛、风湿性关节炎：寒湿型身痛、活动受限。
   • 代谢综合征（腹型肥胖）：白术附子汤可化中焦湿浊（需结合辨证）。

3. 注意事项：

   • 不可误下：湿证误用攻下易伤阳，转为虚寒湿。
   • 津液维护：姜、枣、草防发表伤津，尤其白术附子汤中需保肠胃津液。

仲景思路总结

• 因势利导：湿邪在表则发汗（桂枝附子汤），在中焦则健运（白术附子汤）。
• 动态调整：根据二便变化（大便坚、小便利）转换方药，体现“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

📜风湿相抟，骨节疼烦，痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，甘草附子汤主之。

证候特征

1. 主症：

   • 骨节疼烦，痛不得屈伸：风寒湿邪深入关节，气血痹阻，活动受限。
   • 近之则痛剧：触碰或轻微压迫即剧痛（痛风典型表现）。
   • 汗出短气：表阳虚，卫外不固，兼湿阻气机。
   • 小便不利：湿邪内停，气化不利。
   • 恶风不欲去衣：阳虚畏寒，风寒未解。
   • 或身微肿：湿邪泛溢肌肤（局部关节肿甚）。

2. 病机：

   • 风寒湿三邪痹阻关节，湿邪深伏，阳气被郁，局部红肿热痛（看似热证，实为寒湿郁阳）。

方剂组成与配伍

甘草附子汤方：

• 炙甘草二两 | 炮附子二枚 | 白术二两 | 桂枝四两
• 煎服法：六升水煮取三升，温服一升，日三服。初服微汗则解。

药效解析：

药物	作用	配伍意义
桂枝	祛风通阳，引药达关节末梢	重用桂枝（四两）带动附子深入关节，兼解表邪。
炮附子	温阳散寒，逐关节寒湿	与桂枝协同，专攻骨节寒湿；量大（二枚）但因桂枝引导，不至滞留髋膝。
白术	健脾祛湿，收敛关节湿邪	与附子等量，固护中焦的同时化湿。
炙甘草	缓急止痛，调和药性，延缓药力速散	使药力持久作用于关节，避免附子过快走窜。

临床运用

1. 主治病症：

   • 痛风性关节炎（关节红肿热痛、拒按）。
   • 类风湿关节炎（寒湿型，关节僵痛、畏冷）。
   • 鹤膝风（膝关节肿大致畸形，西医术后复发）。

2. 辨证要点：

   • 局部红肿但本质属寒：虽关节烫热，但恶风、喜暖、舌淡苔白腻。
   • 区别于热痹：若无口渴、脉数等热象，不可误用清热药（如白虎加桂枝汤）。

3. 加减法：

   • 痛剧：浓煎（五碗水煮一碗），增强药力。
   • 汗多表虚甚：加黄芪固表。
   • 小便不利明显：加茯苓、泽泻利水渗湿。

治疗机理

1. 湿邪层次与方剂对比：

   • 表湿（麻黄加术汤）→ 肌肉湿（麻杏薏甘汤）→ 血脉湿（防己黄芪汤）→ 关节湿（甘草附子汤）。
   • 甘草附子汤为风湿深入关节的终极方，需重用桂枝引导药力。

2. 附子使用关键：

   • 配伍桂枝：避免附子滞留躯干，确保药达末梢关节。
   • 瞑眩反应：服药后身麻、微汗为湿邪外透之兆（“药勿瞑眩，厥疾弗瘳”）。

现代应用注意事项

1. 剂量与煎法：

   • 炮附子需足量（一般3-5钱），久煎（1小时以上）去麻味。
   • 体格壮实者可用原方比例（桂枝:附子:白术:甘草=4:2:2:1）。

2. 禁忌与误治：

   • 不可见红肿即清热：误用寒凉药（如黄柏、石膏）会加重寒湿凝滞。
   • 慎用西药激素：临时止痛但易致湿邪深伏，迁延不愈。

3. 疗效判断：

   • 有效指标：初服微汗出，疼痛减轻；若汗后复烦，需再服（减量为五合）。
   • 疗程：急性痛风1-3剂可缓，慢性关节变形需长期调治（合肾气丸等）。

仲景学术思想

• 因位治湿：湿邪所在部位不同，治法迥异（从表发汗、从肌肉化解、从关节温通）。
• 动态调整：根据汗、二便反应调整服药量（“恐一升多者，取六七合为妙”），体现个体化治疗。

结语：甘草附子汤是治疗风寒湿痹关节重症的经典方，尤擅痛风急性期。其组方精妙在于桂枝与附子的协同作用，临床需严格辨证，避免被假热迷惑。

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥；若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。

证候特征

1. 主症：

   • 发热恶寒：表热（暑邪外袭）兼里热（津伤内燥），非单纯表寒。
   • 身重疼痛：暑湿阻滞经络，气机不畅。
   • 脉弦细芤迟：
     • 弦细：津液不足，血脉失充。
     • 芤迟：血虚（如失水后血液浓缩）。
   • 小便已，洒洒然毛耸：小便后寒战（津亏反射性反应）。
   • 手足逆冷：阳郁不达四末（真热假寒）。
   • 小劳身热，口开前板齿燥：阴虚内热，任督二脉津液耗伤（上颚干燥）。

2. 误治变证：

   • 发汗：津液更伤→恶寒加重（心阳受损）。
   • 温针：助热化燥→发热更剧（里热炽盛）。
   • 攻下：津枯肠燥→小便淋涩（尿浓浊短少）。

病机与鉴别

1. 核心病机：

   • 暑热伤津 + 湿邪困表 → 表里俱热，气阴两虚。
   • 区别于普通太阳病：无汗表实（麻黄汤证）或表虚（桂枝汤证）。

2. 与类似证鉴别：

   证型	关键鉴别点	治法
   太阳中暍	脉芤迟、前板齿燥、劳则身热	清热益气生津（白虎加人参汤）
   阳明经热	大汗、大渴、脉洪大	白虎汤
   湿热痹证	身重痛、苔腻、小便不利	麻杏薏甘汤/防己黄芪汤

治疗思路

1. 经典方剂：

   • 白虎加人参汤：
     • 适用：大汗、大渴、脉洪大（暑热耗气伤津）。
     • 组成：石膏、知母、粳米、甘草、人参。
   • 瓜蒂散（少用）：
     • 适用：暑湿壅塞胸膈，欲吐不吐（急祛湿浊）。

2. 禁忌与误治教训：

   • 不可发汗：津亏者发汗则亡阳（如麻黄汤误用→转承气汤证）。
   • 不可温针：助热劫阴，加重烦躁。
   • 不可攻下：津枯便秘误下→小便淋涩（类似现代脱水性尿路感染）。

现代应用与案例

1. 中暑急救：

   • 先补液（口服补盐液或静脉输液），再辨证用药。
   • 白虎加人参汤可用于热射病（高热无汗、神昏）。

2. 津伤调理：

   • 恢复期用生脉饮（人参、麦冬、五味子）或竹叶石膏汤。

3. 误治案例：

   • 患者暑天劳作后发热，误用麻黄汤发汗→次日便秘、尿赤（津枯化燥），需急转增液承气汤救逆。

仲景学术精髓

1. 因势利导：
   • 暑邪当清透（白虎汤），非汗、下、火法所宜。
2. 顾护津液：
   • “留得一分津液，便有一分生机”——中暑治疗首重滋阴益气。
3. 脉证合参：
   • 芤脉（如葱管）提示血容量不足，需禁汗、下。

结语：太阳中暍是暑、热、湿、虚交织的复杂证候，治需清补并行。现代虽空调普及，但高温作业、运动猝死仍可见此证，掌握经方思路可救命于顷刻。

📜太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

证候特征

1. 主症（暑热伤津证）：

   • 汗出恶寒：表虚不固（非表寒，实为里热迫津外泄）。
   • 身热而渴：高热（体温可达39℃以上）+ 大渴引饮（津液大伤）。
   • 其他或见证：
     • 手足躁扰（知母证）、前板齿燥（任督津枯）、小便短赤。

2. 关键鉴别点：

   • 与阳明经热（白虎汤证）区别：必兼“渴甚”“脉芤”（津气两伤）。
   • 与太阳中暍轻证区别：无身重疼痛、脉非弦细芤迟（白虎人参汤热更盛）。

方剂组成与配伍

白虎加人参汤方：

• 生石膏一斤（约240g） | 知母六两（约90g） | 炙甘草二两（约30g）
• 粳米六合（约100g） | 人参三两（约45g）
• 煎服法：水十升（2000ml），煮米熟后去滓，分三次温服。

药效解析：

药物	作用	现代等效剂量参考
石膏	清热泻火，直折阳明气分高热（关键药，需大剂量）	30-120g（高热可渐增至240g）
知母	滋阴除烦，清肺胃燥热（针对口渴、手足躁扰）	15-30g
人参	益气生津，防石膏寒凉伤正（补气摄津，非单纯补虚）	10-15g（红参/西洋参替代）
粳米	护胃生津，缓和石膏寒性（现代可用山药或糯米替代）	30-50g
甘草	调和诸药，缓石膏沉降之性	6-10g

临床运用

1. 主治病症：

   • 急性热病：暑热高热（中暑、热射病）、病毒性脑膜炎、大叶性肺炎。
   • 代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒（烦渴多尿）、甲亢危象。
   • 肿瘤热：晚期癌性发热（津伤型）。

2. 剂量突破关键：

   • 石膏用量：常规30g起，高热不退可递增至120-240g（需配伍粳米/甘草防伤胃）。
   • “热极生寒”变法：
     • 若大剂量石膏反致热势更炽（如案例中石膏用至500g无效），需考虑“阳极生阴”，换生附子（3-10g）引火归元。

3. 禁忌与误治：

   • 不可冰敷/冷饮：外寒闭遏，热邪内陷（西医物理降温法可能加重病情）。
   • 非阳明证禁用：无大汗、大渴、脉洪大者慎用（防寒凉伤阳）。

经典医案启示

1. 极端热证处理：

   • 案例中患者“热极反胖”，石膏增至500g无效，转用生附子后寒战、瘦身、尿增。
   • 机理：阴阳互根，热极化燥时，需以热药触发机体自我调节（类似“重阴必阳”）。

2. 与厥阴病对比：

   • 寒极生热：厥阴病四肢逆冷，用附子无效时，反需黄芩、黄连（如乌梅丸法）。
   • 热极生寒：阳明燥热用石膏无效时，反需附子（如本案）。

现代研究支持

1. 药理作用：

   • 石膏（CaSO₄·2H₂O）：抑制体温中枢、降低毛细血管通透性。
   • 知母（皂苷类）：抗炎、调节自主神经（除烦）。
   • 人参（人参皂苷）：增强应激能力，改善微循环。

2. 临床提示：

   • 白虎加人参汤可用于抗生素无效的感染性高热（如耐药菌肺炎）。
   • 糖尿病应用时，可加天花粉、麦冬增强生津（替代粳米）。

仲景思想精髓

1. 动态辨证：
   • “观其脉证，知犯何逆，随证治之”——热证用寒药不效时，需思变通（如阳极生阴）。
2. 保胃存津：
   • 粳米、甘草的配伍体现“祛邪不伤正”原则，现代可灵活替代（如山药、蜂蜜）。

结语：白虎加人参汤是治疗气分热盛津伤的代表方，其核心在于石膏与人参的配伍——清热不伤气，补津不助热。临床需突破剂量思维定式，在“热极生寒”时敢于逆治，此乃仲景“圆机活法”之真谛。

📜太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

病因病机

• 太阳中暍：身热疼重，脉微弱。
• 夏月伤冷水：因夏季贪凉，冷水浸渍皮肤，导致水行皮中，毛孔闭塞，汗液无法排出。

治法与方药

• 一物瓜蒂汤主之：
  • 瓜蒂二十个，水煎顿服，通过吐法使邪从口出，并激发微汗以解表。
  • 吐法原理：吐后气机通畅，毛孔得开，水湿随汗而出（类比吸管实验：寒束毛孔如按压吸管口，吐法则如松开吸管，水液得泄）。

禁忌与鉴别

1. 禁用麻黄汤：
   • 因津液已伤，再发汗会加重津耗。
2. 与白虎人参汤区别：
   • 表里俱热高热时，需白虎人参汤清热生津；
   • 仅里热浮肿、昏沉微热者，宜瓜蒂散吐法微汗解热。

临床要点

• 瓜蒂特性：越甜的瓜，瓜蒂越苦，催吐力强。
• 吐法优势：
  • 吐后自然发汗，避免药物发汗伤津；
  • 适用于津亏里热、表邪不重者。

仲景治疗思想

• 顾护津液：里虚不可攻下，津伤慎用发汗，吐法为权宜之策。
• 分层论治：根据表里热轻重选择吐法（瓜蒂散）或清热法（白虎汤）。