疟病脉证并治第四

所谓疟病就是现在的疟疾，症状是忽冷忽热，中医叫「疟病」。

疟病，张仲景又分了几种不同的症状。

📜师曰:疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者，风发也，以饮食消息止之。

1. 疟脉的基本特征

• 师曰：疟脉自弦。
  • 弦脉为少阳脉，主往来寒热（忽冷忽热）。
  • 无论少阳证或疟疾，弦脉均为典型表现。

2. 脉象分类与对应病机

• 弦数者多热：
  • 脉弦且数（快），提示体内多热。
• 弦迟者多寒：
  • 脉弦且迟（慢），提示体内多寒。
• 弦小紧者下之差：
  • 脉弦、细小而紧，兼阳明证时需攻下（如大柴胡汤证）。
• 弦紧者可发汗、针灸：
  • 脉弦且紧，需发汗或针灸治疗。
• 浮大者可吐之：
  • 脉浮大，提示病在上焦（胃中宿食），宜用吐法。
  • 注：浮大者，病在上焦。

3. 特殊脉象与调治

• 弦数者风发：
  • 脉弦数且热盛，由风邪引发，需从脾胃调治（饮食消息止之）。
  • 临症以健脾胃为主，如调整饮食或药物（健脾、止利等）。

4. 疟疾的治疗原则

• 首要强健脾胃：
  • 无论寒热往来，均需调理患者脾胃功能。
  • 根据症状选择治法：
    • 食少者：健脾开胃。
    • 下利者：止利调肠。
• 注：此为一疟疾的通用治法。

关键总结：疟疾脉象以弦为主，结合数、迟、紧、浮大等变化判断寒热病位，治法涵盖汗、吐、下、温中及针灸，最终以调理脾胃为核心。

📜疟病结为癥瘕，如其不差，当云何？师曰:此名疟母，急治之。以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解，宜鳖甲煎丸。

1. 疟母的定义与成因

• 疟病结为癥瘕：疟疾久病不愈，痰瘀互结，形成腹中硬块（癥瘕），称为“疟母”。
• 病机：
  • 疟邪久留，痰湿瘀血凝聚（“无痰不疟”）。
  • 寒性疟易凝滞成块，热性疟则易散。
  • 若疟邪突破肠壁或三焦淋巴系统，瘀血与痰湿混合，形成坚硬痞块。

2. 治疗时机与方法

• 自然病程：
  • 若月初发病，通常15日可愈；未愈者，需再等15日（当月尽解）。
• 急治原则：
  • 疟母需尽早治疗，主方为鳖甲煎丸。

3. 鳖甲煎丸解析

• 方剂组成：
  • 主药：鳖甲（攻坚散结）、柴胡（和解少阳）、大黄、桃仁、蟅虫（活血破瘀）、半夏、葶苈（涤痰）。
  • 辅药：人参、干姜（健脾温中）、阿胶、芍药（养血通络）、赤硝（芒硝，利水泄湿）。
• 制法：
  • 以灶下灰浸酒煮鳖甲成胶，调和诸药为丸，缓攻癥瘕。
• 现代应用：
  • 因药材难得且制作复杂，临床较少使用，可改用针灸或小柴胡汤加减（如加桃仁、红花、蜀漆等）。

4. 替代治疗方案

• 针灸取穴：
  • 外关（通利三焦）、委中（治疟要穴）。
• 方剂加减：
  • 小柴胡汤为基础，配伍：
    • 祛痰：蜀漆、半夏。
    • 活血：桃仁、红花、牡丹皮。
    • 利水：瞿麦、赤硝。

5. 关键病机与治则

• 痰瘀互结：疟母本质为痰湿与瘀血胶结，治疗需兼顾化痰、活血、散结。
• 调和脾胃：干姜、人参等药旨在恢复脾胃功能，促进气血生化（“阴自回”）。
• 避免误治：
  • 温病派滋阴法可能加重痰湿，导致心下痞；经方强调“阳药”恢复机能，而非单纯滋阴。

总结：疟母属疟疾重症，需速治。鳖甲煎丸为经典方，但临床可灵活运用针灸与小柴胡汤加减，重点在于化痰瘀、通三焦、健脾胃。

📜师曰:阴气孤绝，阳气独发，则热而少气、烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟；若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉。

1. 瘅疟的定义与病机

• 病因：
  • 阴气孤绝：津液严重耗伤（如误汗、吐、下）或亡血，导致阴血不足。
  • 阳气独发：阴不制阳，虚热外浮。
• 核心病机：
  • 血中津液（阳）亏损，阴血不足，阳热无制而外发，形成虚热证。

2. 临床表现

• 典型症状：
  • 发热（虚热）、少气乏力（气虚）。
  • 心胸烦闷（热扰心神）、手足发热（虚阳外越）。
  • 欲呕（热邪犯胃）。
• 重症特征：
  • 但热不寒：邪热内藏于心胃，外滞肌肉关节。
  • 肌肉消铄：长期热耗津血，形体消瘦。

3. 治疗原则

• 关键治则：
  • 补津血：恢复阴液以敛阳（如滋阴养血）。
  • 清虚热：调和阴阳，透解热邪。
• 基础方剂：
  • 小柴胡汤（和解少阳，兼顾脾胃）。
    • 若热盛津伤，可合白虎汤（清热生津）。
• 辨证要点：
  • 需区分虚热与实热，避免误用滋阴或攻下。

4. 与阳明证的鉴别

• 相似点：但热不寒、手足热。
• 差异点：
  • 瘅疟属虚热（津血亏虚），伴少气烦冤；阳明证属实热（热结里实），伴大汗、大渴、脉洪大。

5. 预后与调护

• 预后：及时补津血可愈，延误则肌肉消铄、病情加重。
• 调护：
  • 避免再伤津液（禁汗、吐、下）。
  • 饮食宜滋阴生津（如米粥、麦冬）。

总结：瘅疟因津血亏虚致虚热独发，治需滋阴清热并举，小柴胡汤为基础方，热甚合白虎汤。临床需紧扣“津血不足、虚热外浮”之病机，避免与阳明实证混淆。

📜温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。

1. 温疟的基本特征

• 脉象特点：脉如平人（无明显异常）
• 典型症状：
  • 身无寒但热（纯热无寒）
  • 骨节烦疼（热郁关节）
  • 时呕（热扰胃气）
• 病机要点：
  • 阳明热盛为主
  • 兼有太阳经气不利

2. 白虎加桂枝汤解析

• 方剂组成：
  • 白虎汤（知母、石膏、甘草、粳米）清阳明热
  • 加桂枝解肌发表，通利关节
• 煎服法：
  • 水一斗煮米熟，去滓温服
  • 日三服

3. 与瘅疟的鉴别要点

鉴别点	温疟	瘅疟
病位	肺与体表	肠胃为主
主症	骨节烦疼	消铄肌肉
治疗	白虎加桂枝汤	小柴胡汤加减

4. 临床运用要点

• 辨证关键：
  • 但热不寒必属阳明
  • 骨节疼提示太阳未尽
• 药物加减：
  • 太阳证多（脉浮）：重用桂枝
  • 阳明证多（大热）：重用白虎
• 桂枝运用原理：
  • 枝类药物善走四肢
  • 解肌发表，通利关节

5. 现代临床思考

• 适用于外感热病见阳明热盛兼表证者
• 可考虑用于风湿热等免疫性疾病
• 需注意与单纯阳明证鉴别

临证要点：温疟治疗当清阳明为主，兼顾解表。白虎加桂枝汤体现了"清里解表"的治疗思路，临床应根据太阳、阳明证候比例灵活调整用量。

📜疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。

方剂补充

蜀漆可用常山代替。

劳疟，就是在外面劳力工作的人会得。病人会有往来寒热，忽冷忽热。如果没有恶心，去半夏，加栝蒌根，因为会有燥渴的现象。

所以小柴胡汤就是一个很好治疟的处方。

针灸，比如说曲池，外关，委中，都可以治疗疟疾。

1. 牝疟的基本特征

• 定义：以寒证为主的疟疾（“疟多寒者”）
• 病机：寒痰停滞胸膈（“无痰不疟”）
• 临床表现：
  • 恶寒明显，发热轻微
  • 或但寒不热
  • 常伴眩晕、呕逆

2. 蜀漆散解析

• 组成与炮制：

  药物	用量	炮制方法	功效
  蜀漆	等分	洗去腥	强力祛痰
  云母	等分	烧二日夜	镇眩晕、温中焦
  龙骨/牡蛎	等分	生用	潜阳镇逆

• 用法：

  • 杵为散剂
  • 疟发前以浆水送服半钱匕
  • 忌用汤剂

3. 关键药物分析

• 蜀漆（常山苗）：
  • 强力祛痰要药，尤擅化寒痰
  • 现代可用常山代替
  • 使用注意：易致呕吐，需控制剂量
• 云母：
  • 金石类药物，需久烧去毒
  • 专治寒痰中阻所致眩晕
• 牡蛎（建议代龙骨）：
  • 咸能软坚，化痰散结
  • 降逆止呕

4. 类方鉴别与应用

方剂	适应证	组成特点	现代应用
蜀漆散	纯寒疟	蜀漆+云母+牡蛎	寒痰证候
牡蛎汤	寒疟兼表	蜀漆+牡蛎+麻黄	表寒明显者
柴胡桂姜汤	寒多热少	柴胡+干姜+牡蛎	替代蜀漆散

5. 临床运用要点

• 辨证关键：
  • 辨痰之寒热：寒痰质稀色白，热痰黏稠色黄
  • 辨病位：胸膈（牝疟）vs 心下（瘅疟）
• 替代方案：
  • 无蜀漆可用常山
  • 复杂证候可合用柴胡类方
• 治疗策略：
  • “治疟先治痰"原则
  • 发作前给药（截疟疗法）
  • 配合针灸（外关、委中等穴）

注：现代疟疾已少见典型牝疟，但寒痰致眩的病理机制仍见于多种疾病（如梅尼埃病），可参考此方思路化裁应用。