肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

现在开始进入讨论肺脏、胸腔内的疾病。中医的观念里面，什么叫做肺痿？肺痈？如果我这样讲，你就一目了然了，这个痿就是萎缩了，叫做痿，也就是肺脏萎缩掉。

所谓肺气胀，就是胀到一直是在吸气的状态之下，无论是吸气或是呼气，肺都是胀在那边不会变大与缩小，这就是肺胀。

肺痈就是肺里面已经化脓，大致上可以区分为这三大系统，处方也只有几个而己，张仲景用几个条辨，就可以将肺病讲完了。

包括肺脓疡、肺气肿、肺萎缩、肺癌、肺炎等。

📜问曰:热在上焦者，因咳为肺痿，肺之病，从何得之？师曰:或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

1. 肺痿的成因

• 原文：热在上焦，因咳为肺痿。病因包括：
  • 汗出过多
  • 呕吐伤津
  • 消渴（水液代谢异常）
  • 小便利数（尿频）
  • 便难（便秘）后误用泻药
• 关键病机：津液严重耗伤（“重亡津液”）。

注：大肠与肺为表里，大肠津伤可累及肺。

2. 上中下焦的寒热辨证

• 寒证：
  • 上焦寒 → 大建中汤
  • 中焦寒 → 小建中汤
  • 下焦寒 → 桂附八味丸
• 热证（本文重点）：上焦热导致肺痿。

3. 诊断方法

• 舌诊：
  • 上焦热：舌根部黄苔。
  • 中焦热：舌中部黄苔。
  • 下焦热：舌尖黄厚苔（可能为膀胱炎、尿道炎、痔疮等）。
• 脉诊：
  • 寸脉数（上热） + 尺脉弱（下寒） → 上热下寒证。
  • 治法：合并清热（上）与温阳（下）药物。

4. 肺痿的具体病因分析

1. 汗出过多：
   • 误治（如麻黄汤证误用大青龙汤）导致表解但里热未清，肺津亏耗。
2. 呕吐伤津：
   • 中焦津液不足（土不生金），肺失濡养。
3. 消渴或尿频：
   • 水液直下，肺无津液来源。
4. 便秘误治：
   • 津亏便秘误用泻药（如承气汤），进一步耗津，未及时补液（如白虎汤）可转为肺痈。

5. 误治与肺炎的关系

• 感冒失治：
  • 表寒未解（如麻黄汤证误用温和药），邪入肺 → 肺炎。
  • 表里同病时（如大/小青龙汤证），单解表未解里 → 里邪滞留 → 肺炎。
• 经方优势：
  • 精准辨证（如桂枝汤、葛根汤、麻黄汤）可一剂愈病，避免后续重证。

6. 西医与中医补津液对比

• 西医：打点滴（短暂有效，非胃生津）。
• 中医：白虎汤（清热生津，尤其高热时）。

7. 临床警示

• 早期干预：感冒初期用经方速愈，避免拖延成大病。
• 医疗反思：医院应以“病越治越少”为目标，而非依赖病床数量。

核心总结：肺痿源于津液耗伤，需通过四诊精准辨证，及时补津、调和寒热，避免误治致变证。

📜问曰:寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥咳，即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

1. 基本定义与脉象

• 肺痿（虚热证）：
  • 症状：咳吐浊唾涎沫（浓痰、黄浊）、胸中隐隐作痛。
  • 脉象：数而虚（重按无力）。
  • 病机：津液耗伤，肺失濡养，虚热内生。
• 肺痈（实热证）：
  • 症状：辟辟燥咳、胸痛、咳唾脓血、口中燥渴。
  • 脉象：数而实（滑数有力）。
  • 病机：热毒壅肺，血瘀化脓。

关键鉴别：

• 肺痿：虚热，痰浊黏稠，痛感轻（隐痛）。
• 肺痈：实热，脓血腥臭，痛感明显（刺痛）。

2. 肺痿的临床特征

• 病因：长期肺热津伤（如误治、阴虚误补）。
• 体征：
  • 肋骨间隙凹陷（“胸高如洗衣板”）。
  • 左胸凹陷提示心气不足，右胸凹陷提示肺痿。
• 伴随症状：
  • 凌晨3-5点易醒（肺经当令时段）。
  • 耳诊：肺点（耳中部）发红，提示肺热。

3. 肺痈的病程与危象

• 发展阶段：
  1. 初期（风热袭肺）：
     • 症状：脉浮数、恶寒、咳嗽、口干咽燥。
     • 病机：风伤卫表，热入营血。
  2. 化脓期（热毒壅肺）：
     • 症状：振寒（阳外越）、吐脓血如米粥、痰沉水底（毒重）。
     • 病机：血瘀热腐，痈脓已成。
• 预后：
  • 始萌可救：初期清热排脓（如桔梗汤、千金苇茎汤）。
  • 脓成则死：晚期脓毒深溃，难治（但仲景仍列方救治）。

4. 误治与病机关键

• 肺痿的误治根源：
  • 温病派误用滋阴药，反助肺热，津液更伤。
• 肺痈的成因：
  • 表证未解（如感冒失治），热邪内陷，腐血成脓。
  • 西医局限：归因“滤过性病毒”，但无针对治法。

5. 治疗原则

• 肺痿：
  • 补津清热（如麦门冬汤、白虎加人参汤）。
• 肺痈：
  • 初期：解表清里（如大青龙汤）。
  • 化脓期：排脓解毒（如桔梗白散、苇茎汤）。

临床注意：

• 痰质判断：浮水为轻，沉水毒重。
• 渴症变化：从“不渴”转“渴”提示病情好转（津液渐复）。

6. 与肺癌的鉴别

• 肺癌（阴实证）：
  • 症状：持续刺痛、下利无度（上虚不制下）。
• 肺痿/痈：
  • 痛感较轻（隐痛），无下利，痰浊或脓血为主。

📜 总结

1. 肺痿属虚，津亏为本；肺痈属实，热毒为标。
2. 脉诊舌诊为鉴别关键，结合痰、痛、渴症综合判断。
3. 早期干预可防痈成（“始萌可救”），失治则危（“脓成则死”）。
4. 经方优势：表里双解（如青龙汤类）避免热邪内陷，阻断肺痈进展。

警示：感冒初起即需正确发汗解表，勿拖延致肺炎、肺痈！

📜问曰:病咳逆，脉之，何以知其为肺痈？当有脓血吐之则死其脉何类？师曰:寸口脉浮而数，浮则为风，数则为热；浮则汗出，数则恶寒，风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干满；咽燥不渴多吐浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄积痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

1. 脉象与病机

• 脉浮而数：
  • 浮脉：主风邪在表（表证未解）。
  • 数脉：主热（里热壅盛）。
  • 表虚风热：浮数脉提示表虚汗出，同时风热内侵。

2. 病理演变过程

1}. 风热袭表（初期）：

• 症状：恶寒、汗出、咳嗽（风伤卫分）。
• 病机：风邪从皮毛入肺，热邪由卫分深入营血。
• 关键点：
  • “呼气不入”：风邪阻肺，气机不畅。
  • “吸而不出”：热邪壅滞，气血凝瘀。

2}. 热毒壅肺（进展期）：

• 症状：
  • 口干喘满（肺热津伤）。
  • 咽燥不渴（热毒化脓，津液停滞）。
  • 时时振寒（阳外越，里阳虚）。
• 病机：
  • 热毒腐血成脓，痰浊蓄积（吐如米粥状脓痰）。
  • 血瘀热凝（痰沉水底示毒重）。

3}. 脓成危候（晚期）：

• 症状：咳吐腥臭脓血、胸痛加剧。
• 预后：“始萌可救，脓成则死”（早期可清解，晚期难治）。

3. 鉴别诊断

证型	肺痈（实热）	阳明经证
口渴	反不渴（脓液内停）	大渴引饮（津伤燥热）
痰液	浊沫或米粥样脓痰	无典型痰证
治疗	排脓解毒（如桔梗汤、苇茎汤）	清热生津（白虎加人参汤）

4. 治疗关键

• 早期干预：
  • 解表清里并重（如大青龙汤表里双解）。
  • 防止热邪内陷成痈。
• 化脓期：
  • 排脓为主（“脓成则死"是警示，但仲景仍列方救治）。

5. 中西医对比

• 西医局限：
  • 归因"滤过性病毒”，无针对性治法。
  • 无法解释"振寒"“痰沉"等病机。
• 中医优势：
  • 从表里、气血层面动态分析病情。
  • 通过痰质（浮沉）、口渴变化判断预后。

6. 临床要点

• 痰液观察：
  • 米粥样痰→热毒初壅。
  • 血块样沉水痰→脓毒深重。
• 症状转折：
  • 从"不渴"转"渴”：提示脓毒外排，病情好转。

总结：肺痈源于表邪失治，热毒内蕴。脉浮数、振寒、吐脓痰是三大特征，需分阶段论治，重在早期阻断热毒壅滞。

📜上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利，尤甚。

一、核心症状与病机

1. 三联征：

   • 上气（呼吸浅促）
   • 面浮肿（虚阳浮越）
   • 肩息（耸肩助呼吸）

2. 脉象特点：

   • 浮大无根（阳气外脱之象）
   • 提示：阴阳离决先兆

二、病机解析

症状	病理本质	生理失衡
面浮肿	阳虚阴盛，虚阳上越	阳不敛阴
肩息	肺肾气绝，呼吸代偿	宗气溃散
脉浮大	元气外脱，真脏脉现	阴阳离决

三、预后判断标准

1. 基础危候：

   • 面肿+肩息+脉浮大=不治（死亡率>90%）

2. 加逆证：

   • 伴下利=阴阳俱脱（死亡率100%）
   • 机理：魄门不固（大肠阳气绝）

四、现代医学对应

1. 可能病种：

   • 终末期COPD
   • 急性左心衰肺水肿
   • 多器官衰竭综合征

2. 体征对照：

   • 肩息=三凹征
   • 面浮肿=低蛋白血症/心源性水肿
   • 脉浮大=休克早期代偿

五、鉴别诊断

需排除：

1. 肾性水肿（多伴腰以下肿甚）
2. 肝性水肿（多先见腹水）
3. 过敏水肿（突发性，脉不浮大）

六、临床警示

1. 死亡前驱征：

   • 汗出如油（亡阳）
   • 戴阳证（面赤如妆）
   • 二便失禁（阴竭）

2. 抢救窗口： 出现肩息时仍有24-48小时救治期 下利出现后通常<12小时预后

七、理论延伸

“上气"病机三维度：

1. 肺维度：宣肃功能丧失
2. 肾维度：纳气功能衰竭
3. 心维度：宗气生成断绝

注：此证属《内经》“五实死证"范畴，现代ICU支持下存活率可提升至15-20%，但多遗留不可逆器官损伤。

📜上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。

症状特征

• 喘而躁：呼吸急促且烦躁不安，称为「肺胀」，即现代医学的「肺气肿」。
• 典型表现：肺持续处于膨胀状态，吸气后难以呼气，导致呼吸短促。

病因

• 环境因素：长期吸入不洁空气（如棉絮、煤炭粉尘、粉笔灰等）。
• 职业相关：矿工、教师等职业高发。
• 生活习惯：长期吸烟是主要诱因之一。

治疗原则

• 发汗法：通过发汗缓解症状，即“发汗则愈”。
• 分型论治：
  1. 可平卧者：适用特定方剂（后面会讲的厚朴麻黄汤或泽漆汤）。
  2. 不能平卧者：需换用其他处方（如越婢汤加半夏）。

经典方剂

• 越婢汤加半夏：
  • 效果显著，粉剂速效，可迅速缓解气喘。
  • 适用于戒烟后呼吸不畅者。
• 皂荚丸：后续篇章详述（可能与戒烟方相关）。

附注

• 戒烟建议：结合中药调理（如越婢汤加半夏），但需个人意志配合。
• 张仲景对肺胀的论述虽简，但涵盖分型与治法，后续「风水篇」会进一步展开。

临床提示：肺气肿患者戒烟后若出现呼吸困难，可优先考虑越婢汤加半夏。

📜肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩多涎唾甘草干姜汤以温之；若服汤已渴者，属消渴。

症状特征

• 主症：吐白色涎沫（非浓痰）、不咳嗽、不渴。
• 伴随症状：
  • 遗尿、小便频数（量少次多）——因「上虚不能制下」，肺虚无法调控膀胱水液代谢。
  • 头晕目眩——肺中虚寒，清阳不升。
  • 舌象：舌苔前半段苍白（肺寒典型表现）。

病因病机

• 肺中虚寒（肺冷）：肺气不足，失于温煦，津液不化而成涎沫。
• 与肺热鉴别：
  • 肺热：痰黄稠、口渴、舌苔黄。
  • 肺寒：痰白稀、不渴、舌苔白。

治疗方剂：甘草干姜汤

• 组成：
  • 炙甘草四两（补中益气）
  • 干姜二两（温肺散寒）
• 煎服法：三碗水煮成一碗，分两次温服（现代用量：甘草12g，干姜6g）。
• 加减原则：
  • 厥证（昏迷/四肢冰冷）：加倍干姜（温阳救逆）。
  • 痿证（无厥症）：加倍炙甘草（补益肺气）。

鉴别与转归

1. 服后转渴：提示病机转为「消渴」（上消证），需用白虎人参汤类方。
2. 其他肺寒证：
   • 兼寄生虫（如蛔虫）：用大建中汤（椒、姜、参、饴糖）。
   • 单纯肺寒：甘草干姜汤即可。

临床要点

• 肺与膀胱关系：肺主通调水道，虚寒时可见咳嗽尿失禁或遗尿。
• 西医对照：肺痿类似肺不张、肺纤维化等「肺功能衰退」表现，中医通过温补肺阳改善。

注：甘草干姜汤药简效宏，成本极低，但需精准辨证（寒热不可误判）。肺热禁用此方！

附：消渴三消简辨

• 上消（肺）：渴饮不止→白虎人参汤。
• 中消（胃）：消谷善饥→白虎汤或承气类。
• 下消（肾）：尿频、阳痿→桂附八味丸。

📜咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

主症特征

• 咳而上气：咳嗽伴气逆喘息，呼气困难（肺失宣降）。
• 喉中水鸡声：呼吸时喉咙有痰鸣音（如水鸡鸣叫），提示肺中寒饮停滞，但未成严重积水（溢饮）。
• 其他表现：
  • 无口渴（寒证）、舌苔白（寒饮）。
  • 凌晨3~5点易醒（肺经当令时段）。

病机与鉴别

• 核心病机：肺中寒饮（水气停滞肺泡周围，尚未形成胸腔积液）。
• 与相关证型对比：

  证型	特点	方剂
  肺虚寒	吐白涎沫、不渴、遗尿	甘草干姜汤
  寒饮（射干麻黄汤证）	咳喘、喉中痰鸣、无溢饮	射干麻黄汤
  溢饮（积水）	胸肋积水、面肿、但坐不得卧	十枣汤
  热喘/痰咳	痰黄稠、口渴、舌红苔黄	麻杏甘石汤等

射干麻黄汤方解

• 组成（汉制换算现代剂量参考）：
  • 君药：射干9g（排水气）、麻黄12g（宣肺发汗）。
  • 臣药：生姜12g（散中焦水气）、细辛3g（散寒止咳）、半夏9g（化痰降逆）。
  • 佐使：紫菀9g、款冬花9g（止咳降气）、五味子6g（收敛肺气）、大枣4枚（和中）。
• 煎服法：先煮麻黄去沫，再入他药，分三次温服。

临床运用要点

1. 适用阶段：寒饮初起（水气未成胸腔积液）。若见眼睑浮肿、胸水（溢饮），需改用十枣汤。
2. 关键辨证：
   • 呼气困难（肺气不降）为主，吸气困难（肾不纳气）者非本方所主。
   • 痰鸣音明显，但无大量咳痰（区别于浊痰热咳）。
3. 加减思路：
   • 若服后汗出、小便通利仍喘促不得卧，提示水饮加重，需考虑十枣汤证。
   • 寒重加干姜；痰多可酌加杏仁（但杏仁祛痰不祛水，款冬花更宜）。

现代对应病症

• 慢性支气管炎、哮喘（寒性）、早期肺气肿（无胸腔积液者）。

注：此方为小青龙汤变方，去芍药、甘草，加射干、紫菀、款冬花，专攻寒饮咳喘，体现张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。

附：水饮发展层次与治法

1. 水气停滞（射干麻黄汤证） → 2. 胸腔积液（十枣汤证） → 3. 全身水肿（真武汤/苓桂术甘汤证）

📜咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

苦参，性是寒凉的，同时能够通利，肚子有虫，苦参也能清出来，所以苦参很好用。单味苦参汤，外洗也可以，像女孩子阴部有发炎或者有腐蚀的现象。

寒泄的药，你只要知道张仲景的想法，黄芩，黄柏，三黄泻心汤。黄连太苦了，两钱或者三钱。

皂荚把胶痰去掉，还有些余痰，用半夏、天南星。

这个药吃了三天后，看到烟，一点胃口都没有了。

戒掉烟后，还能瘦，秘诀就是，不管春夏秋冬，当地产的水果，大量的吃，因为这个节气，你要适应当地的节气，他就会帮你自然去调整。刚好我一戒烟的时候，我的邻居种了很多葡萄柚的树，还有柳丁的树，正好在收成季节，太多了，五美金一大袋，我就去捧场各买一袋，每天大吃，晚上时候没事，在网上时事评论里骂人，前面就放一大罐葡萄柚和柳丁的混合汁，结果，瘦掉了，这个结果想也想不到。

主症特征

• 咳逆上气：咳嗽气逆，喘息不止。
• 时时吐浊：频繁咳吐黄浊胶黏脓痰（质地稠厚，色黄或灰黑）。
• 但坐不得眠：因痰壅气逆，平卧加重，只能端坐呼吸（类似肺气肿/COPD急性发作期）。

病机与鉴别

• 核心病机：热浊痰胶结于肺，阻塞气道（常见于长期吸烟、空气污染或肺部感染后）。
• 与相关证型对比：

  证型	痰液特点	伴随症状	方剂
  寒饮（射干麻黄汤证）	清稀白痰、水鸡声	不渴、舌苔白	射干麻黄汤
  热痰（麻杏甘石汤证）	黄稠痰、口渴	发热、舌红苔黄	麻杏甘石汤
  浊痰（皂荚丸证）	胶黏黄浊痰、难咯	但坐不得卧、烟嗓	皂荚丸

皂荚丸方解与用法

• 组成与炮制：
  • 皂荚（主药）：刮皮酥炙后减毒，强力涤痰通窍（现代用量3-6g/日）。
  • 枣膏和服：红枣熬膏送服，保护胃黏膜，中和皂荚碱性。
• 服法：
  • 蜜丸如梧桐子大（约0.5g/丸），每次3丸，每日3次+夜间1次（饭后服）。
  • 关键：必须配合浓枣汤送服，避免胃脘不适。

临床运用要点

1. 适用人群：
   • 长期吸烟/接触粉尘者（如矿工、老烟民）。
   • 慢性支气管炎、肺气肿急性痰壅期。
2. 辨证关键：
   • 听痰声：浊痰声如拉锯，区别于寒饮的“水鸡声”。
   • 看痰质：痰黏成块，需用力咳出，甚至需手指抠出。
3. 注意事项：
   • 非浊痰证禁用（误用可致痰干难咯）。
   • 可与桂枝汤去芍药加皂荚灵活搭配（用于汗多胸满兼浊痰者）。

附：戒烟涤痰方（倪海厦经验方）

• 组成：
  • 攻痰：皂荚9g + 半夏6g + 天南星6g
  • 清热：黄芩9g + 黄柏9g + 黄连6g + 苦参9g
  • 护胃：红枣10-12枚
• 效果：
  • 连服3日后烟瘾消退，痰浊减少。
  • 戒烟后建议多食当季水果（如葡萄柚、柳丁），助排毒瘦身。

注：皂荚为峻烈化痰药，需严格掌握适应症。现代可用皂角刺替代（药力稍缓），或配合雾化排痰等现代疗法。

痰饮治疗层次总结

1. 寒饮（水声漉漉）→ 射干麻黄汤
2. 浊痰（胶黏黄痰）→ 皂荚丸
3. 积水（胸肋胀满）→ 十枣汤

📜咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。咳而脉沉者，泽漆汤主之。

核心辨证要点

1. 厚朴麻黄汤证

   • 脉象：浮（表证未解）
   • 病机：肺气肿兼表寒里饮化热
   • 主症：
     • 咳喘气逆，痰黏难咯
     • 可能伴发热恶寒（表证）
     • 舌苔白腻或微黄
   • 方药特点：
     • 麻黄+石膏：解表清里
     • 厚朴+杏仁：降气平喘
     • 干姜+细辛+五味子：温化寒饮
     • 小麦：顾护胃气（替代甘草防助湿）

2. 泽漆汤证

   • 脉象：沉（病位在里）
   • 病机：水饮郁肺，肺气壅实
   • 主症：
     • 咳喘胸满，但坐不得卧
     • 痰多清稀或夹泡沫
     • 无表证（区别于厚朴麻黄汤证）
   • 方药特点：
     • 泽漆（大戟）：峻逐肺水
     • 紫参（或紫菀）：开郁散结
     • 白前+生姜：宣肺化饮
     • 黄芩：清肺热（水郁化热）
     • 人参+桂枝：扶正通阳

鉴别诊断

要点	厚朴麻黄汤证	泽漆汤证
病位	表里同病	里证为主
痰饮特点	痰黏偏热	水饮壅盛
脉象	浮	沉
治法	解表化饮，降气平喘	逐水泻肺，扶正祛邪

临床运用精要

1. 厚朴麻黄汤

   • 适用于慢性阻塞性肺病急性发作期（外寒里饮化热）
   • 现代加减：
     • 痰黄稠：加鱼腥草、瓜蒌
     • 喘甚：加地龙、葶苈子

2. 泽漆汤

   • 适用于肺水肿、胸腔积液前期（水饮郁肺）
   • 使用注意：
     • 泽漆需先煎减毒
     • 中病即止（水去七八分即停）
     • 可配合苓桂术甘汤善后

经典配伍解析

1. 厚朴麻黄汤

   • “麻黄-石膏"组合：表里双解（不同于麻杏甘石汤之纯清里热）
   • “干姜-细辛-五味子"组合：温肺化饮（小青龙汤核心药组）

2. 泽漆汤

   • “泽漆-半夏"组合：峻逐水饮（类似十枣汤而力稍缓）
   • “黄芩-生姜"组合：辛开苦降（调理肺胃气机）

现代拓展应用

• 戒烟后调理：两方均可用于长期吸烟导致的肺功能损伤
• 呼吸康复：
  • 厚朴麻黄汤适合急性症状控制后调理
  • 泽漆汤可用于预防肺纤维化进展

临证思维：张仲景通过"脉浮/沉"简明区分肺病表里层次，体现"病痰饮者，当以温药和之”（厚朴麻黄汤）与"留者攻之”（泽漆汤）的治疗大法。临床需把握"有表先解表"和"水饮轻重"两个关键辨证维度。

📜火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

核心辨证要点

1. 主症特征：

   • 火逆上气：气逆咳嗽或呃逆
   • 咽喉不利：声音嘶哑、吞咽困难（含咽干、异物感）
   • 干咳无痰：肺津枯涸之象
   • 舌脉：舌红少苔或黄燥，脉细数

2. 病机关键：

   • 肺胃阴虚，虚火上炎
   • 津枯肺痿（与寒性肺痿的甘草干姜汤证相鉴别）

经典方解

• 组成与配比（汉制换算）：

  • 君药：麦门冬42g（大剂量润肺生津）
  • 臣药：半夏9g（降逆化痰）
  • 佐使：人参6g、甘草6g、粳米9g、大枣12枚（培土生金）

• 煎服特点：

  • 久煎取汁（水2400ml煎至1200ml）
  • 日三夜一服（维持药效浓度）

现代拓展应用

1. 适用病症：

   • 呼吸系统：肺结核、喉源性咳嗽、放射性肺炎
   • 消化系统：反流性食管炎、妊娠恶阻
   • 其他：更年期燥咳、声带息肉术后

2. 临床化裁：

   • 阴虚甚：加沙参、玉竹
   • 热象显：加知母、地骨皮
   • 出血倾向：加白及、阿胶

鉴别诊断

鉴别要点	麦门冬汤证	甘草干姜汤证	皂荚丸证
病性	虚热	虚寒	痰热
痰液特点	无痰或少量粘痰	清稀涎沫	胶稠黄痰
舌象	舌红少津	舌淡苔白	舌红苔黄腻
伴随症状	咽干音哑	畏寒遗尿	但坐不得卧

临床运用精要

1. 剂量关键：

   • 麦门冬须大剂量（原方占比50%以上）
   • 半夏与麦冬比例为1:7（制燥佐降）

2. 现代验证：

   • 可调节Th1/Th2细胞平衡（治疗过敏性咳嗽）
   • 促进呼吸道黏液分泌（改善干燥综合征）

3. 使用禁忌：

   • 外感初起忌用
   • 痰湿壅盛慎用
   • 糖尿病患者粳米减量

注：本方体现"培土生金"法精髓，通过补益脾胃（人参、甘草、粳米、大枣）来资生肺津（麦冬），佐以半夏降逆，构成三才（天冬、地黄、人参）格局的变方。临床用于各类"燥咳"效果显著，尤宜现代空调环境、用嗓过度人群。

📜肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈子五钱，先炒过变成黄色，然后到捣丸，再去煮。

一、肺痈初期（实热壅肺）

主症特征：

• 咳嗽喘促，痰黄黏稠
• 舌苔黄腻，脉数有力
• 尚能平卧（病情较轻）

治疗方剂： 千金苇茎汤

• 组成：苇茎9g、薏苡仁30g、桃仁9g、冬瓜仁9g
• 功效：清热排脓，化痰逐瘀
• 煎服法：常规水煎，日三服

二、肺痈中期（痰热壅盛）

主症特征：

• 喘不得卧，呼吸急促
• 痰黄稠难咯，气味腥臭
• 舌红苔黄厚，脉滑数

治疗方剂： 葶苈大枣泻肺汤

• 组成：葶苈子15g（炒黄）、大枣12枚
• 功效：泻肺逐痰，开壅平喘
• 煎服法：
  1. 先煮大枣取汁
  2. 入葶苈子再煎
  3. 顿服（一次服完）
• 服药反应：服药后多会呕吐，排出腥臭脓痰

三、肺痈成脓期（脓成已溃）

主症特征：

• 咳吐腥臭脓血
• 振寒（自觉寒冷）脉数
• 咽干不渴

治疗方剂： 桔梗甘草汤

• 组成：桔梗、甘草各等分
• 功效：排脓解毒
• 煎服法：常规水煎，日三服

鉴别诊断要点

1. 与麻黄汤证鉴别：

   • 肺痈：但恶寒不发热，咽干口燥
   • 麻黄汤：恶寒发热，骨节疼痛，无咽干

2. 与皂荚丸证鉴别：

   • 肺痈：痰腥臭，或如米粥
   • 皂荚丸证：痰黄黏如胶，无腥臭味

临床运用要点

1. 葶苈大枣泻肺汤使用时机：

   • 肺痈将成未成，或初成未溃时
   • 体质壮实者用5钱，体弱者用3钱

2. 预后判断：

   • 痰由黄稠转腥臭：病情进展
   • 痰由腥臭转如米粥：脓成已溃
   • 痰由稠转稀：病情好转

注：肺痈治疗需分阶段论治，初期宜清（苇茎汤），中期宜泻（葶苈大枣汤），后期宜排（桔梗甘草汤）。切勿见恶寒即用麻黄汤，恐伤津液加重病情。

📜咳而胸满，振寒，脉数咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

主症特征

• 咳而胸满：胸部胀满不适
• 振寒脉数：自觉寒冷但脉象快速（阳郁不能外达）
• 咽干不渴：咽喉干燥却不思饮水
• 浊唾腥臭：咳吐腥臭脓痰
• 吐脓如米粥：后期吐出稀薄米汤样脓液（肺组织坏死）

核心病机

肺热壅盛，血肉腐败，酿成痈脓

治疗方剂

桔梗汤

• 组成：
  • 桔梗30g（排脓要药）
  • 甘草60g（解毒和中）
• 煎服法：
  • 水600ml煮取200ml
  • 分二次温服
• 服药反应：服药后会吐出脓血（排脓反应）

鉴别诊断

1. 与葶苈大枣泻肺汤证鉴别：

   • 桔梗汤证：脓已成（吐米粥样痰）
   • 葶苈汤证：脓将成未成（痰稠腥臭）

2. 与三物小白散证鉴别：

   • 桔梗汤证：热实证
   • 三物小白散：寒实证（需温下）

临床运用要点

1. 剂量关键：

   • 必须重用（桔梗30g起，甘草60g）
   • 轻剂无效（“脓成则死”，需峻剂排脓）

2. 预后转归：

   • 排脓后多转为麦门冬汤证（肺阴亏虚）
   • 少数转为射干麻黄汤证（痰饮未清）

3. 注意事项：

   • 不可误用麻黄类发表剂（恐加重病情）
   • 需与健脾药配合（改善"三黄"症状）

经典配伍原理

• 桔梗：宣肺排脓（“舟楫之剂”）
• 甘草：
  • 解百毒
  • 缓桔梗峻烈之性
  • 保胃生津

扩展应用

1. 肺痈发展三阶段：

   • 初期：千金苇茎汤（清热化痰）
   • 中期：葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐痰）
   • 后期：桔梗汤（排脓解毒）

2. 危重症候：

   • 吐米粥样痰为肺组织坏死征象
   • 若不及时治疗易转为肺癌

注：此方为经方"排脓汤"代表，体现"脓成当排"治疗原则。临床需把握用药时机，早期干预可避免肺组织大面积坏死。

📜咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者越婢加半夏汤主之。

一、主症特征

1. 咳而上气：咳嗽伴气逆喘息
2. 目如脱状：眼球外突（因胸腔高压所致）
3. 脉浮大：热盛于肺，气逆不降
4. 兼症：胸满胀闷，呼吸困难

二、核心病机

• 肺热壅盛，气机郁闭
• 痰饮阻于中焦，肺失宣降
• 形成"肺胀”（类似现代肺气肿）

三、治疗方剂

越婢加半夏汤

• 组成：

  • 麻黄18g（宣肺平喘）
  • 石膏24g（清肺热）
  • 半夏9g（降逆化痰）
  • 生姜9g（散水气）
  • 大枣15枚（和中）
  • 甘草6g（调和诸药）

• 煎服法：

  1. 先煮麻黄去沫
  2. 入余药同煎
  3. 分三次温服

四、鉴别诊断

证型	越婢加半夏汤证	小青龙加石膏汤证
病机	肺热痰阻	外寒内饮化热
主症	目如脱状、脉浮大	烦躁而喘、脉浮
痰饮特点	痰黄黏稠	痰多清稀或泡沫状
舌象	舌红苔黄	舌淡苔白滑

五、方义解析

1. 麻黄-石膏配伍：

   • 麻黄宣肺平喘
   • 石膏清泄肺热
   • 二者相制为用，防麻黄过温

2. 半夏的作用：

   • 降逆化痰，解除横膈膜痉挛
   • 使肺气得以肃降

3. 生姜-大枣-甘草：

   • 调和脾胃
   • 助半夏化痰

六、临床运用要点

1. 适用病症：

   • 慢性阻塞性肺病急性发作
   • 支气管哮喘（热证型）
   • 肺气肿合并感染

2. 辨证关键：

   • 必见"目如脱状"特征
   • 痰黄黏稠难咯
   • 脉浮大有力

3. 现代加减：

   • 痰热盛：加鱼腥草、瓜蒌
   • 气阴两伤：加沙参、麦冬

七、预后转归

• 症状缓解后可用麦门冬汤调理
• 反复发作者需配合健脾化痰法

注：本方体现"热者寒之”、“上者下之"的治疗原则，通过清热宣肺、降逆化痰治疗肺胀。临床需严格掌握适应证，痰稀白者忌用。

📜肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

一、主症特征

1. 咳而上气：咳嗽伴气逆喘息
2. 烦躁而喘：喘息不安，烦躁不适
3. 脉浮：病位在表
4. 心下有水：胃脘部有水饮停滞（常伴喉痒）

二、核心病机

• 外有表寒，内有寒饮
• 饮郁化热，上迫于肺
• 形成"寒饮挟热"的特殊病机

三、治疗方剂

小青龙加石膏汤

• 组成：

  • 麻黄9g、桂枝9g（解表散寒）
  • 干姜9g、细辛9g（温化寒饮）
  • 半夏9g（降逆化痰）
  • 五味子6g（敛肺止咳）
  • 芍药9g（调和营卫）
  • 甘草9g（调和诸药）
  • 石膏6g（清郁热）

• 煎服法：

  1. 先煮麻黄去沫
  2. 入余药同煎
  3. 分三次温服（体质强者服200ml，弱者减量）

四、鉴别诊断

鉴别要点	小青龙加石膏汤证	越婢加半夏汤证
病机	表寒里饮挟热	肺热痰阻
主症	喉痒、烦躁	目如脱状
脉象	浮	浮大
舌象	舌淡苔白滑	舌红苔黄
痰饮特点	痰多清稀或泡沫状	痰黄黏稠

五、方义解析

1. 小青龙汤基础：

   • 麻黄、桂枝解表散寒
   • 干姜、细辛温化寒饮
   • 半夏、五味子化痰止咳

2. 加石膏的特殊意义：

   • 清解饮郁所化之热
   • 防温燥药物伤阴
   • 针对"烦躁"症状

六、临床运用要点

1. 辨证关键：

   • 必见"表寒里饮"基础（恶寒、痰稀白、喉痒）
   • 兼见"烦躁"等热象
   • 脉浮而不数

2. 适用病症：

   • 慢性支气管炎急性发作
   • 支气管哮喘（寒性体质兼热象）
   • 肺气肿合并感染

3. 注意事项：

   • 石膏用量宜轻（约为麻黄量的1/3）
   • 中病即止，不宜久服
   • 服药后宜避风寒

七、预后转归

• 症状缓解后可用苓甘五味姜辛汤调理
• 反复发作者需配合温补脾肾

注：本方体现"温清并用"的治疗思想，通过解表化饮、兼清郁热治疗复杂病机。临床需严格掌握寒热比例，热重者非本方所宜。

方剂补充

附：相关方剂简析

1. 《千金》甘草汤：

   • 单味甘草煎服
   • 治咽喉肿痛（甘缓利咽）

2. 桂枝去芍药加皂荚汤：

   • 治胸满咳吐浊痰
   • 皂荚去皮炙用减毒
   • 大枣保护胃气