五藏风寒积聚病脉证并治第十一

过去所有的经方家都晓得，伤寒金匮本来就是一个断简残篇的古籍医书，而其中又以这一篇里面得条辨散失的最多，可是又最重要。

为什么会散落？其中有许多原因，有时因为人心太坏，将最优质的部份偷走，或者是只传子不传女的恶习，或是战乱的原因，于是变成断简残篇，自伤寒杂病论分成伤寒与金匮二书以来就不是很齐全，所以研究这篇时要稍微体谅一下张仲景。

至于以后我们可不可以按照张仲景的本意写出来，这就要经过很多的临床经验我们才能知道，大家在读这篇之前要有一些概念。

过去很多北派的经方家把这篇当成宝，一直在研究，实际上本篇失落掉很多条辨。也有的经方家认为说：「这篇失落很多条辨，我们不要在乎它，因为方子也不多。」实际上诸位还是要研究一下较好。

这里有肺中风，肺中寒，应该每一个脏都有中风、中寒，可是后面会少很多。

📜肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。

1. 核心症状

• 口燥而喘：风邪入肺化热，肺津耗伤，胸腔高热失润，致口干、气逆而喘。
• 身运而重：脾湿因肺热无法上输，停滞中下焦，肢体沉重。
• 冒而肿胀：热冲脑部则头眩；湿聚肌肉、腹部则肿胀。

2. 病机分析

• 风热互结：风邪入肺必化热（“风吹火旺”），上焦如烈日无云，津液枯涸。
• 肺脾失衡：
  • 肺津来源依赖脾土运化水谷精微（“脾土生肺金”）。
  • 肺中风热炽盛，脾湿无法上输，反滞中焦，故身重肿胀。

3. 类比与治法

• 自然类比：
  • 正常肺如“上焦如雾”，需水气调和（云朵蔽日）。
  • 肺中风似“烈日无云”，津枯热炽（需滋阴降热）。
• 治法提示：
  • 祛风清热（如桂枝汤类方）。
  • 兼顾脾湿运化（需恢复肺脾津液输布）。

4. 关键引注

“肺中津液枯涸，喘而燥热；脾湿不升，身重肿胀。”
“肺热如盛夏无云，脾湿若地气不蒸。”

5. 总结

肺中风证以热、燥、滞为纲，病位牵连肺脾，需分治风热与湿滞，恢复津液气化。

📜肺中寒，吐浊涕。

1. 核心症状

• 吐浊涕：肺被寒邪束缚，津液凝聚成黄浊黏涕，咳吐而出。

2. 病机分析

• 寒性收引：
  • 寒邪束肺，毛孔闭塞，肺热不得宣散（“热郁于内”）。
  • 脾输津液至肺，因肺寒不布，津液与热互结，化为浊涕。
• 假热真寒：
  • 表面见黄浊涕似热证，实为寒束肺卫、郁热内积（误用寒药则加重）。

3. 关键对比

• 肺中风 vs 肺中寒：

  证型	病因	核心病机	主要症状
  肺中风	风邪	风热灼津，脾湿不升	口燥、喘、身肿
  肺中寒	寒邪	寒束肺郁，热涕内结	吐浊涕、咳痰黏稠

4. 治疗提示

• 治则：散寒宣肺为主，佐以清热化痰（忌单纯寒凉药）。
• 方药参考：可选用麻黄附子细辛汤类方温散寒邪，或小青龙汤化裁。

5. 总结

肺中寒证本质为寒束热郁，需透过温散解除寒凝，宣通肺气，而非见浊涕即清热。临床需鉴别“真寒假热”，避免误治。

📜肺死脉，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。

1. 脉象特征

• 浮取（轻按）：脉虚浮无力（“浮之虚”）。
• 中取（稍用力）：脉弱而中空，形如葱叶（“按之弱如葱叶”）。
• 沉取（重按）：脉根消失，时有时无（“下无根者”）。

2. 临床意义

• 真脏脉现：肺气绝竭，阳气消亡，血行停滞（“脉中无血，阳气已绝”）。
• 预后判断：此为肺功能衰竭的危候，多属死证（“肺死脉”）。

3. 鉴别诊断

• 正常肺脉：浮而有力，有根（阳气推动血行）。
• 类似脉象：
  • 黄芪五物汤证：手麻+脉虚浮（气血不足，非真脏脉）。
  • 肺死脉：手不麻+脉中空无根（阳气绝、血枯）。

4. 病机与生理关联

• 阳气与血行：
  • 阳气先行推动，阴血随后（如久坐后下肢先麻后热）。
  • 肺死则阳气断绝，脉管失充，故呈中空无根之象。

5. 总结

肺死脉是浮虚无根、如葱叶中空的真脏脉，标志肺气败绝，临床需紧急辨识。与暂时性虚脉（如气血两虚）的关键区别在于脉根有无，无根者预后极差。

《内经》五脏常脉：肝弦、心洪、脾缓、肺浮、肾沉。肺死脉为浮而无根，背离常态。

📜肝中风者，头目润，两胁痛，行常伛，两臂不举，舌本燥，善太息，令人嗜甘。

1. 核心症状

• 头目润动：风热上冲肝经，扰动头目（如帕金森样头部晃动）。
• 两胁痛：肝经布胁肋，风热郁滞则痛（类似少阳证“胁下逆满”）。
• 行常伛（弯腰驼背）、两臂不举：肝主筋，血热上涌，筋失濡养。
• 舌本燥、善太息：肝经热灼舌根；胆气不舒则频叹气。
• 嗜甘：肝血虚自救，甘味入脾以化生营血（“肝苦急，急食甘以缓之”）。

2. 病因病机

• 风热内陷途径：
  • 表证（如太阳中风）未解，适逢经期，风邪随经血逆入肝经（“热入血室”）。
  • 风热郁肝，血随热上涌，致头面充血、四肢筋失养。
• 肝胆关联：
  • 肝血不足则胆汁苦味淡化，胆气不降故“善太息”。
  • 胆汁生成依赖膀胱气化，湿热郁结易成胆结石。

3. 治疗要点

• 刺期门：泄肝经风热（《伤寒论》热入血室治法）。
• 甘药缓肝：如小建中汤类，补脾养血以柔肝（针对“嗜甘”）。
• 清肝息风：可配合芍药甘草汤缓急，或羚角钩藤汤类平肝风。

4. 鉴别与延伸

• 与少阳证区别：
  • 少阳证（小柴胡汤证）以“往来寒热、口苦咽干”为主；肝中风以头目润动、筋痿为特征。
• 血糖调控：
  • 肝血虚致“嗜甘”类似低血糖反应，中医从补脾养血治本（非单纯补糖）。

5. 总结

肝中风证属风热内陷、肝血上逆，病机涉及肝、胆、脾三脏，治需清肝息风、补血柔筋，兼顾脾胃生化之源。临床见头目异常摇动、胁痛筋痿时，需考虑此证。

注：热入血室与肝中风机制相通，均因风邪逆经内传，刺期门为关键治法。

📜肝中寒者，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。

1. 核心症状

• 胸中痛，不得转侧：
  • 肝寒血滞，气血运行不畅，胸胁部气血壅塞，故疼痛剧烈，身体转动困难。
  • 肝主筋，寒凝血瘀，筋脉拘急，活动受限。
• 食则吐而汗出：
  • 肝寒横逆犯胃（木克土），胃气不降，进食后即呕吐。
  • 寒邪内迫，阳气外越，故呕吐时伴随汗出（虚阳外泄）。

2. 病因病机

• 寒凝肝脉：
  • 寒性收引，肝血运行受阻，解毒功能下降，导致肝脏肿大（“肝肿”）。
  • 肝寒影响脾胃（木克土），脾失健运，胃失和降，形成“肝脾同病”。
• 气机逆乱：
  • 肝寒上逆犯肺（木侮金），胸中气机壅滞，加重胸痛。
  • 横膈受肝脾肿大压迫，呼吸受限，故“不得转侧”。

3. 治疗原则

• 温肝散寒：
  • 主方：吴茱萸汤（温肝降逆）、当归四逆汤（散寒通脉）。
  • 加减：若脾虚明显，合理中汤；若呕吐严重，加生姜、半夏。
• 调和肝脾：
  • 疏肝理气（如柴胡、香附）配合健脾和胃（如白术、茯苓）。

4. 鉴别诊断

• 肝中风（热证） vs 肝中寒（寒证）：

  证型	病因	核心症状	治疗方向
  肝中风	风热	头目润动、嗜甘、筋痿	清肝息风，养血
  肝中寒	寒凝	胸痛、吐逆、身重不转	温肝散寒，理气

5. 临床提示

• 肝脾肿大：多属寒证，需温阳散结（如桂枝茯苓丸合附子理中汤）。
• 呕吐处理：寒呕宜温中止逆（生姜、吴茱萸），忌用苦寒降逆药（如黄连）。

6. 总结

肝中寒证以寒凝气滞、肝脾同病为特点，治需温肝散寒、调和脾胃。临床遇胸痛、呕吐、身重者，需考虑肝寒横逆，避免误治为热证。

关键点：肝寒与肝热症状迥异，寒证宜温通，热证宜清泄，辨证精准方能效如桴鼓。

📜肝死脉，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者死。

1. 脉象特征

• 浮取（轻按）：脉象微弱无力（“浮之弱”）。
• 沉取（重按）：
  • 如索不来：脉管僵硬如绳索，搏动断续不续（血行滞涩）。
  • 曲如蛇行：脉形扭曲，状如蛇爬行（血枯脉空，气散形变）。

2. 临床意义

• 肝气绝竭：
  • 肝失藏血、疏泄功能，新血不生，旧血瘀滞（“生血之源断绝”）。
  • 脉道失充，呈现“空管效应”（类比吸管无水则扁塌）。
• 预后判断：真脏脉现，属肝衰竭危候（“死脉”）。

3. 病机与生理关联

• 肝与血脉的关系：
  • 肝为“血海”，主藏血、调节血量。
  • 肝衰则血瘀不行，脉道失濡，故见“如索不来”“蛇行”之象。
• 类比说明：

  “脉如无水吸管，血枯则脉瘪；血瘀则脉硬如索。”

4. 鉴别诊断

• 肝郁脉 vs 肝死脉：

  脉象	特征	临床意义
  肝郁脉	弦紧或沉涩	气滞血瘀，可调畅
  肝死脉	浮弱、如索、蛇行	肝气绝，预后极差

5. 治疗提示

• 见肝死脉：
  • 急补肝血、温通阳气（如当归四逆加吴茱萸生姜汤）。
  • 若伴腹水、黄疸，需结合利水退黄（如茵陈五苓散），但预后不良。

6. 总结

肝死脉以浮弱无根、如索蛇行为特征，标志肝之藏血、疏泄功能彻底衰竭。此脉象提示“血枯气散”，临床需结合其他危症（如黄疸、昏迷）综合判断，及早干预。

注：真脏脉是五脏功能败露的征象，肝死脉属其中之一，见之需慎断生死。

📜肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。

一、肝着证核心表现

1. 典型症状：

   • 常欲蹈其胸上：患者自觉胸胁闷窒，喜按压、捶打以缓解（外力促进肝血入肺）。
   • 先未苦时，但欲饮热：初期因肝经寒凝，饮热可暂舒（寒证标志）。

2. 病机关键：

   • 寒湿瘀阻肝络：寒凝肝脉，血行不畅，湿瘀互结（类似现代“脂肪肝”“肝血瘀滞”）。
   • 肝肺气血失交：肝血不能正常输布于肺，胸阳受阻。

二、旋覆花汤方解

药味	剂量	功效	现代等效替换
旋覆花	三两	降气开郁，通散胸膈痹结	金沸草（同源异名）
葱白	十四茎	通阳宣痹，助药力速达肝络	鲜葱白
新绛	少许	破肝经瘀血，专攻血块	茜草

煎服法：三味以水三升，煮取一升，顿服（集中药力，速破瘀结）。

三、方药作用机制

1. 旋覆花：

   • 降逆气、开胸膈，解除“欲蹈胸上”的窒闷感。
   • 类比“肝肺气血枢纽”，促肝血向肺布散。

2. 茜草（新绛）：

   • 活血化瘀，直入肝经，破除寒湿凝滞的血瘀（现代用于肝纤维化、妇科癥瘕）。
   • 与葱白协同，导瘀血从大肠排出（肝-大肠血管无瓣膜，瘀血易下泄）。

3. 葱白：

   • 辛温通阳，增强旋覆花宣散之力，避免寒药凝滞。

忌甘草：本方求速效，甘草缓中反碍药力。

四、肝着与相关证候鉴别

证型	病因	核心症状	治法
肝着	寒湿瘀肝	喜按胸、饮热、胸胁闷窒	旋覆花汤（温通破瘀）
肝中寒	纯寒凝肝	胸痛、吐逆、身重不转	吴茱萸汤类（温肝散寒）
肝中风	风热犯肝	头目润动、筋痿、嗜甘	清肝息风，养血柔筋

五、临床拓展应用

1. 现代对应病症：
   • 脂肪肝、早期肝硬化（寒瘀型）、肋间神经痛（喜按者）。
2. 妇科延伸：
   • 茜草可用于子宫肌瘤、痛经（肝经循少腹，瘀血同治）。
3. 排瘀通路：
   • 肝-大肠特殊血管联系，解释肝癌转移机制（西医印证中医“肝与大肠相通”理论）。

六、总结

肝着证为寒瘀互结肝络，旋覆花汤以“通阳破瘀”为法，药简力专。临床见胸胁窒闷喜按、饮热缓解者，即可投此方。茜草配伍葱白，体现中医“瘀血从下泄”的独特治疗思路。

注：仲景未载“肺着”，或因肺病多表里兼杂，治法分散（如苓桂剂、麻黄剂等），而肝着病机专一，故独列此方。

📜心中风者，翕翕发热，不能起，心中飢，食即呕吐。

1. 核心症状

• 翕翕发热：心脏受风热，随心跳阵发性燥热（“风助火势”）。
• 不能起：心火亢盛，神明受扰，起立则头昏欲倒（“热冲脑络”）。
• 心中饥，食即呕吐：
  • 假性胃热：心火下传胃腑，胃蠕动过快而饥，但无消化能力（“火不生土”）。
  • 真机在心脏：心热扰胃，宿食不化，故食入即吐。

2. 病机关键

• 风火相煽：心为火脏，风邪入心则火更亢，形成“上热下不纳”的病理格局。
• 胃气失和：心火下传胃腑，胃虚热扰，呈现“饥而拒食”的矛盾状态。

3. 治疗方向

• 主方：防己黄芪汤（非表证桂枝类，亦非南派凉药）
  • 黄芪：固表泄风（引心火归位）。
  • 防己：通泄胸阳风热（非解表，专清心膈风邪）。
• 兼症处理：
  • 宿食呕吐：合大黄甘草汤（通腑去积，治“食入即吐”）。
  • 禁用羚羊、犀角：南派凉药压制心阳，反致热郁更深（经方以“通”为要）。

4. 鉴别诊断

证型	病因	关键症状	治法
心中风	风热扰心	阵热、起立昏倒、饥而吐	泄风固阳（防己黄芪汤）
胃实热	阳明腑实	持续高热、便秘、谵语	通腑泻热（承气汤类）
胃虚热	阴虚火旺	饥不欲食、干呕	滋阴降火（麦门冬汤）

5. 临床提示

• 现代对应：更年期潮热、心因性呕吐（需辨证非心理疾病）。
• 心胃关联：心火不下行致胃功能紊乱，治心为本（非单纯止吐）。
• 防误治：见热勿滥投寒凉（如犀角），以免冰伏邪气。

6. 总结

心中风证属风热扰心、火逆犯胃，治需泄风固阳、调和心胃。防己黄芪汤为对证之方，佐大黄甘草汤通腑去滞，体现“治病求本”之旨。

注：仲景强调“心不受病”，此证实为心包受邪，然以“心”统言。南派凉药之弊，在于忽视“火郁发之”之理，经方之妙，正在于此。

📜心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如虫注，其脉浮者，自吐乃愈。

1. 核心症状

• 心如噉蒜状：
  • 寒束心阳，郁热内扰，胸中灼辣感（似食蒜后的辛辣闷灼，非辣椒之痛辣）。
• 剧者心痛彻背，背痛彻心：
  • 寒痰壅塞心脉，疼痛放射性贯穿胸背（类似现代“心绞痛”或“纵膈痰阻”）。
• 虫注感：
  • 寒湿痰浊流窜胸膈，如虫爬行（痰湿动态特征）。

2. 病机关键

• 寒包火证：
  • 心本属火，寒邪外束，阳郁化热，形成“外寒内郁热”矛盾状态。
• 痰湿痹阻：
  • 寒凝津液成痰，停聚纵膈（“虫注”实为痰浊流动的体感）。

3. 脉象与预后

• 脉浮：
  • 寒湿外透之兆（上焦病趋表），正气驱邪外出，故“自吐痰涎而愈”。
• 脉沉紧：
  • 寒痰深伏，需药力干预（乌头赤石脂丸）。

4. 治疗方药

• 轻证（脉浮自吐）：
  • 静待自愈（或辅以运动、导引助痰排出）。
• 重证（剧痛、脉沉）：
  • 乌头赤石脂丸：
    • 乌头：峻逐寒邪，温通心阳。
    • 赤石脂：固护胃气，防乌头烈性伤正。
    • 干姜、附子：助阳化饮，温散寒痰。

5. 鉴别诊断

证型	病因	疼痛特点	伴随症状	治法
心中寒	寒痰痹心	彻背彻心、虫注感	口不渴、吐痰	温阳逐痰（乌头类方）
胸痹	痰瘀交阻	闷痛窒塞、短气	苔腻、脉滑	瓜蒌薤白剂
热心痛	心火亢盛	灼痛、烦躁	口渴、面赤	黄连泻心汤

6. 临床提示

• 现代对应：
  • 冠心病心绞痛（寒凝血瘀型）、纵膈囊肿（痰湿证）。
• 自愈机制：
  • “脉浮自吐”体现中医“邪有出路”理论，通过呕吐排出寒痰。
• 禁忌：
  • 不可见痛即用活血药（如丹参），需辨寒热（本案寒痰为主）。

7. 总结

心中寒证属寒痰痹阻心阳，轻者脉浮自愈，重者需乌头剂破阴凝。其“噉蒜状”灼辣感与“虫注”痰动感，为辨证关键点，与纯热证（口渴、脉数）截然不同。

注：仲景未言“撞墙法”，然“动则阳生”之理相通，自愈过程需正气充盛为前提。

📜心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。

一、核心病机

1. 情志内伤为本

• 七情过极（尤以过喜）损伤心气
• 心血暗耗，心阳不振，形成"上盛下虚"格局

2. 血行失司为标

• 心主血脉功能失常
• 血运无力而郁滞（上则头面赤，下则静脉回流障碍）

二、典型症状解析

1. 头面赤而下重

• 血随气逆于上：面赤如妆（非实热）
• 血不下达：下肢沉重如灌铅（静脉回流障碍）

2. 心中痛而自烦

• 虚性躁动：心失所养则隐痛，神不守舍则烦躁
• 特征：烦而无力，越累越甚

3. 当脐跳动

• 解剖对应：脐周静脉网代偿性搏动
• 病机：回心血量不足，门静脉系统淤血

4. 脉象特征

• 弦细无力：反映血虚寒凝
• 与肝脉弦硬鉴别：心伤之弦多兼虚象

三、动态发展规律

初期（代偿期）：

• 劳累后头面潮红
• 间歇性下肢沉重

进展期（失代偿）：

• 持续性面赤
• 静息时脐周悸动
• 夜间烦躁加重

四、治疗策略

1. 基础方剂

• 芍药甘草附子汤：
  ▸ 芍药30g 养血柔肝
  ▸ 炙甘草15g 补益心气
  ▸ 炮附子10g 温通心阳

2. 加减要点

• 脐跳明显：加桂枝15g、茯苓20g
• 虚烦甚者：合栀子豉汤
• 情志抑郁：配合甘麦大枣汤

3. 特色疗法

• 脐疗：吴茱萸粉敷神阙
• 导引：六字诀"呵"字诀练习

五、现代延伸

1. 疾病谱对应

• 慢性疲劳综合征
• 心脏神经官能症
• 早期舒张性心衰

2. 预警信号

• 手指麻木（心经所过）
• 莫名焦虑（心神外越）
• 午后面颧潮红（虚阳外浮）

六、调护要点

1. 情志管理

• 建立"三不"原则：
  ▸ 不纠结未发生之事
  ▸ 不反刍已过去之事
  ▸ 不空想无解之事

2. 生活建议

• 作息：严格遵循"日落而息"
• 饮食：小麦粥养心，忌苦寒伤阳
• 运动：八段锦"摇头摆尾"式

【关键提醒】此证多见"三高"女性，治疗需把握三点：温阳不过燥，养血不滋腻，安神不抑志。脉象由弦转柔为向愈之兆。

📜心死脉，浮之实，如麻豆，按之益躁疾者，死。

一、典型脉象表现

1. 浮取特征（轻触即得）

• 脉体坚硬顶手（如触弹丸）
• 搏动表浅亢进（脉位浮露）
• 形态圆突（如按麻豆）

2. 沉取特征（重按加深）

• 搏动反增急数（按之益躁疾）
• 速率进行性加快（120-140次/分）
• 节律渐失从容（乍疏乍密）

二、形成机理

1. 心阳外脱

• 残阳浮越于外（浮之实）
• 神明无主而躁动（躁疾）

2. 血脉失养

• 脉管僵硬失柔（如麻豆）
• 宗气涣散不敛（脉不归根）

三、鉴别要点

特征	心死脉	健康洪脉	阳亢滑脉
脉位	浮而露根	浮沉皆有力	浮取明显
脉质	坚硬如石	充实柔和	圆滑流利
按压力度	愈按愈急	力度均衡	重按稍减
伴随症状	戴阳、绝汗	面赤口渴	头晕目赤

四、临床意义

1. 预后判断

• 真脏脉现（《内经》：“诸真脏脉见者，皆死不治”）
• 多在24-48小时内出现阴阳离决

2. 现代对应

• 终末期心衰
• 心源性休克晚期
• 大面积心梗终末阶段

五、中医急救要诀

1. 固脱三法

• 灸法：神阙隔盐灸（艾炷宜大宜多）
• 针法：内关透郄门（持续行针）
• 药法：独参汤频服（野山参为佳）

2. 禁忌警示

• 忌用苦寒（防冰伏阳气）
• 忌搬动扰动（静卧为要）
• 忌情志刺激（需肃静环境）

【医家经验】此脉如见"鱼翔"（脉在皮肤，头定尾摇）或"虾游"（脉突然跃出又隐没）之态，多为临终前2-4小时征象，当急告家属。

📜邪哭，使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行，阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。

一、核心病机

1. 邪哭定义：
   • 无端悲哭、神情诡异（如疑神疑鬼）。
   • 病位：心、肝、肺三脏失调。
2. 魂魄关系：
   • 魂属肝（藏血），魄属肺（主气）→ 心神统摄魂魄。
   • 气血两虚 → 心失所养 → 魂魄不安 → 精神异常。

二、症状鉴别

证型	表现	病机
心气虚	畏恐、合目欲眠、梦远行而疲惫	心神不守，气血不荣
阴气衰（癫）	沉默呆滞、喃喃自语（血虚）	肝血不足，魂失所藏
阳气衰（狂）	躁动打骂、力大逾常（气虚）	肺气不足，魄散不敛

三、治疗原则

1. 调心为本：
   • 补心血（如甘麦大枣汤、归脾汤）。
   • 安神定志（如酸枣仁汤、黄连阿胶汤）。
2. 兼顾肝肺：
   • 养肝血：当归、白芍、阿胶。
   • 益肺气：黄芪、人参、五味子。
3. 化痰开窍（针对癫痫/狂症）：
   • 痰涎壅塞：半夏、胆南星、远志。
   • 针灸：十三鬼穴（如人中、少商、隐白）。

四、临床扩展

1. 妇人杂病关联：
   • 子宫干燥致无故流泪 → 从肝血虚论治（四物汤+甘麦大枣汤）。
2. 现代应用：
   • 精神分裂：癫证（阴衰）需养血，狂证（阳衰）需补气+镇惊。
   • 更年期忧郁：心肝血虚+痰热扰神，可用温胆汤加减。

五、经典方剂示例

甘麦大枣汤合酸枣仁汤加减

• 组成：
  甘草三钱、小麦一两、大枣十枚（养心缓急）
  酸枣仁五钱、知母三钱、川芎二钱（养血安魂）
  茯苓五钱、半夏三钱（化痰敛魄）
• 适用：邪哭、失眠、梦魇属气血两虚者。

注：治精神类疾病需"心-肝-肺"三脏同调，补虚为主，祛痰为辅。

📜脾中风者，骉骉发热，形如醉人，腹中烦重，皮目润润而短气。

一、核心病机

1. 风湿相搏：

• 风邪（阳邪）入脾，与湿（阴邪）相结
• 形成"湿热郁蒸"的特殊病理状态

2. 气机升降失常：

• 湿阻中焦 → 心火不能下煦小肠
• 血行障碍 → 肝血不能正常归藏

二、典型症状

1. 特征性表现：

• 阵发性发热（骉骉发热）
• 面色潮红如醉（形如醉人）
• 眼睑不自主跳动（皮目润润）

2. 定位症状：

• 腹部沉重如裹湿布（腹中烦重）
• 呼吸浅表急促（短气）
• 下肢浮肿（湿性下趋）

三、鉴别诊断

证型	脾中风	肾着病	肝着证
病位	脾主大腹	腰及腰以下	胁肋部
特殊体征	眼睑瞤动	腰部冷重	喜按胁腹
脉象特点	濡数	沉迟	弦涩

四、治疗体系

1. 基础方药：

• 泽泻汤加减：
  ▸ 泽泻15-30g（利下焦湿）
  ▸ 白术10-15g（健中焦脾）
  ▸ 白芍30g（收静脉血）
  ▸ 茯苓15-30g（分消湿浊）

2. 随证加减：

• 恶心：加姜半夏9g
• 失眠：加生龙骨30g
• 舌苔黄腻：加黄柏6g

3. 针灸配穴：

• 主穴：公孙（脾络）+阴陵泉（脾合）
• 配穴：水分（灸）+三阴交（针）

五、治疗原理

1. 静脉回流理论：

• 重用白芍促进静脉血归肝
• 减轻心脏负荷，恢复心阳

2. 湿邪出路选择：

• 禁用发汗（恐伤阳气）
• 慎用攻下（易伤脾阴）
• 主用渗利（给湿邪出路）

六、调护要点

1. 饮食禁忌：

• 忌生冷瓜果（伤脾阳）
• 忌肥甘厚味（助湿浊）
• 宜陈皮薏仁粥（健脾化湿）

2. 生活建议：

• 申时（15-17时）按摩足三里
• 避免久坐湿地
• 练习"呼"字诀呼吸法

【临证心悟】治脾中风当把握"三不"原则：不急利（缓消湿）、不妄补（防壅滞）、不峻汗（护卫阳）。观察眼睑跳动频率可判断湿浊轻重，其消长与病情进退同步。

📜脾死脉，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。

一、脉象特征

1. 浮取特点（轻触皮肤）

• 脉体宽大坚硬（浮之大坚）
• 脉势顶手有力（如触琴弦）
• 位置表浅不藏（浮露无根）

2. 沉取特点（重按加深）

• 脉形中突边陷（如覆杯状）
• 搏动摇晃不定（洁洁如摇）
• 节律乍疏乍密（三五不调）

二、形成机理

1. 脾阳败绝

• 后天之本衰竭（谷气外泄）
• 脉失柔和之性（无胃气）

2. 升降失常

• 清阳不升（脉浮露）
• 浊阴不降（脉中突）
• 气机散乱（脉摇晃）

三、鉴别诊断

特征	脾死脉	健康缓脉	实热洪脉
脉位	浮大无根	从容和缓	来盛去衰
脉形	中突边陷	均匀流畅	阔大充盈
稳定性	摇晃不定	平稳有力	节奏规整
预后	死证	常脉	实证可调

四、临床意义

1. 预后判断

• 真脏脉现（《内经》：“脾见甲乙死”）
• 多在7-15日内出现气绝

2. 现代对应

• 终末期肝硬化
• 晚期胰腺癌
• 重度营养不良

五、危象处理

1. 急救三法

• 灸法：脾俞、章门隔姜灸（九壮）
• 刺法：隐白、公孙点刺出血
• 药法：大剂附子理中汤灌服

2. 禁忌警示

• 忌用滋腻（防碍脾运）
• 忌食生冷（重伤脾阳）
• 忌妄攻下（加速气脱）

六、医理探微

1. 《内经》溯源

• “脾脉来如屋之漏，如水之流，曰脾死”
• 对应现代医学的"肝-颈静脉回流征"

2. 脉象演变

• 初期：脉来懈怠（如屋漏）
• 中期：脉形散乱（如水波）
• 终期：覆杯摇动（真脏脉现）

【临证要点】此脉多伴"三脱"征象：肌肉脱（大肉已脱）、眼胞脱（眼睑凹陷）、唇脱（唇翻齿枯）。见真脏脉当结合形证综合判断，并提前告知家属预后。

📜趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相技大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。

一、核心病机

1. 胃强脾弱：

• 胃火亢盛（趺阳脉浮）→ 消谷善饥
• 脾阴受约（趺阳脉涩）→ 津液输布失常

2. 津液代谢紊乱：

• 津液偏渗膀胱 → 小便频数（日十余次）
• 肠道失润 → 大便干结如栗（羊屎状）

二、脉症对应

脉象	病理反映	临床症状
趺阳脉浮	胃热气盛	消谷易饥
趺阳脉涩	脾阴不足	尿频便干
浮涩相兼	津液输布失衡	上消下秘

三、组方原理

1. 润导结合法：

• 麻仁、杏仁（仁类润燥）
• 芍药（养脾阴，解脾约）
• 大黄、枳实、厚朴（小承气汤底方）

2. 制剂特点：

• 蜜丸缓攻（防峻下伤正）
• 渐加剂量（以知为度）

四、现代应用

1. 适用病症：

• Ⅱ型糖尿病便秘
• 老年性肠燥便秘
• 术后肠蠕动乏力

2. 禁忌人群：

• 孕妇
• 阳虚泄泻
• 肠梗阻患者

五、鉴别诊断

证型	脾约证	阳明腑实证	血虚便秘
病机	胃强脾弱	燥屎内结	血不润肠
大便特点	羊屎状	干硬成条	干涩难出
小便	频数量少	正常或黄赤	正常
治法	润下缓攻	峻下热结	养血润燥

六、临证要点

1. 见效指征：

• 脚心转暖（阳气通达）
• 大便变软（津液恢复）
• 小便次数减少（津液归位）

2. 停药标准：

• 每日1-2次成形软便
• 小便日5-7次
• 趺阳脉转柔和

【经方智慧】此证体现中医"脏腑相关"理论：治便秘不独攻肠，更需调节脾胃气化。麻子仁丸组方展现"润而不腻、下不伤正"的制方精髓，为治疗功能性便秘的经典方案。

📜肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

一、核心病机

1. 寒湿着肾：

• 劳汗当风，衣冷湿久着（外因）
• 脾阳不振，湿浊下注（内因）
• 寒湿痹着腰部带脉（病位）

2. 证候特点：

• 腰以下冷痛（如坐水中）
• 腹重下垂（如带五千钱）
• 小便自利、口不渴（非水肿）

二、鉴别诊断

证型	肾着病	肾阳虚水泛	脾虚湿盛
病机	寒湿着肾	命门火衰	脾失健运
小便	正常或清长	不利或夜尿	正常
口渴	不渴	渴不欲饮	渴喜热饮
特征症状	腰冷如坐水	全身浮肿	脘腹胀满

三、组方原理

甘姜苓术汤（肾着汤）：

• 干姜（君药）4两 → 温脾阳散寒湿
• 茯苓（臣药）4两 → 利下焦水湿
• 白术（佐药）2两 → 健脾燥湿
• 甘草（使药）2两 → 和中缓急

四、现代应用

1. 适用病症：

• 慢性盆腔炎（寒湿型）
• 腰椎间盘突出（寒湿痹阻）
• 前列腺增生（肾着气化不利）
• 妇科带下病（寒湿带下）

2. 加减法：

• 腰冷甚：加附子10g
• 腹重甚：加苍术15g
• 兼瘀血：加益母草30g

五、治疗要点

1. 剂量关键：

• 下焦湿重：茯苓>白术（4:2）
• 中焦湿重：茯苓=白术（等量）
• 上焦湿重：白术>茯苓

2. 见效指征：

• 首剂腰中即温
• 3剂腹重减轻
• 7剂冷痛消失

六、调护禁忌

1. 生活调摄：

• 忌汗出当风
• 忌冷水沐浴
• 宜艾灸关元、命门

2. 饮食禁忌：

• 忌生冷瓜果
• 忌肥甘厚味
• 宜生姜大枣粥

【经方心悟】此证体现"治病求本"思想：虽曰肾着，实治脾阳。临床见"腰冷如坐水、腹重如带钱"两大主症即可投方，不必拘泥于"衣里冷湿"之因。茯苓重用乃取"离照当空，阴霾自散"之意。

📜肾死脉，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。

一、脉象特征

1. 浮取特点（轻触皮肤）：

• 脉体坚硬如石（浮之坚）
• 搏动表浅亢进（毫无柔和之象）
• 位置固定不移（如嵌入皮肉）

2. 沉取特点（重按至骨）：

• 脉形紊乱无序（乱如转丸）
• 节律散乱无章（乍疏乍密）
• 脉势下坠入尺（益下入尺中）

二、形成机理

1. 肾阳暴脱：

• 命门火衰，残阳外越（浮之坚）
• 龙雷之火不归宅（躁动不安）

2. 精气涣散：

• 肾不纳气（脉乱无根）
• 精亏髓枯（脉形变异）

三、鉴别诊断

特征	肾死脉	阴虚阳亢脉	水饮凌心脉
浮取	坚硬如石	细数有力	弦紧
沉取	乱如转丸	细弱	滑而无力
节律	散乱无序	快速整齐	律齐而沉
预后	死证	可调	可治

四、临床意义

1. 预后判断：

• 真脏脉现（《内经》：“肾见戊己死”）
• 多在3-7日内出现阴阳离决

2. 现代对应：

• 尿毒症终末期
• 慢性肾功能衰竭晚期
• 肾上腺皮质功能衰竭

五、危候处理

1. 急救三法：

• 灸法：关元、命门大艾炷灸（不计壮数）
• 刺法：涌泉、太溪透刺（补法留针）
• 药法：四逆加人参汤浓煎频服

2. 禁忌警示：

• 忌用利尿（重伤肾气）
• 忌妄攻下（加速气脱）
• 忌情志波动（恐伤肾）

六、医理探微

1. 《内经》溯源：

• “肾脉来如夺索，如弹石，曰肾死”
• 对应现代医学的"尿毒症性心包摩擦音"

2. 脉象演变：

• 初期：脉来如索（紧硬）
• 中期：脉如弹石（坚硬）
• 终期：乱如转丸（散乱）

【临证要点】此脉多伴"三枯"征象：发枯（毛发焦悴）、齿枯（齿龈萎缩）、甲枯（爪甲脆裂）。见真脏脉当结合形证综合判断，并提前做好医患沟通。

📜问曰：上焦寒，善噫，何谓也？师日：上焦受中焦气，未和不能消谷，故能噫耳。下焦寒，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。

一、病机解析

1. 上焦寒噫

• 根本病机：中焦虚寒（脾阳不振）→ 上焦失温
• 气化路径：中焦气化不利→胃失和降→浊气上逆
• 特征表现：嗳气频作（伴未消化食物气味）

2. 下焦寒遗

• 根本病机：中焦虚寒→下焦失煦
• 气化路径：脾阳不升→肾气不固→膀胱失约
• 特征表现：遗尿失禁（无痛性、夜间加重）

二、鉴别诊断

证型	上焦寒噫	下焦寒遗
病位	中焦影响上焦	中焦影响下焦
主症	嗳气食臭	小便失禁
脉象	右关弱	两尺沉弱
舌象	舌淡苔白滑	舌胖大齿痕

三、治疗体系

1. 上焦寒噫

• 主方：橘皮竹茹汤（轻剂）
  ▸ 橘皮12g（理气和中）
  ▸ 生姜9g（温胃散饮）
  ▸ 加砂仁6g（增强温中）

• 针灸：
  ▸ 中脘+内关（平补平泻）
  ▸ 足三里（温针灸）

2. 下焦寒遗

• 主方：缩泉丸（温固）
  ▸ 益智仁12g 山药15g 乌药6g
  ▸ 加附子3g（重症）

• 灸法：
  ▸ 关元+肾俞（麦粒灸）
  ▸ 三阴交（隔姜灸）

四、自愈机制

1. 情志致病特点

• 一过性功能失调（非器质病变）
• 常见诱因：
  ▸ 思虑过度（脾郁）
  ▸ 暴怒伤肝（横逆犯胃）
  ▸ 悲忧伤肺（上焦不宣）

2. 调养要点

• 移情易性（疏导情志）
• 饮食温暖（忌生冷）
• 导引呼吸（六字诀"呼"字）

五、转归预后

1. 上焦寒噫

• 良好（多数3-7日自愈）
• 反复发作者需查胃镜

2. 下焦寒遗

• 儿童多随生长自愈
• 老人需防癃闭转归

【临证要领】此证贵在鉴别：若噫气伴心下痞硬（旋覆代赭汤证），或遗溺见口渴多饮（消渴证），则非单纯功能失调，需积极治疗。平常可练习"双手托天理三焦"导引术预防复发。

📜师曰：热在上焦者，因咳为肺：热在中焦者，则为坚：热在下焦者，则尿血，亦令淋不通。大肠有寒者，多骛溏：有热者，便肠垢：小肠有寒者，其人下重便血，有热者必痔。

热在三焦及大小肠的寒热辨证

🔥 热在上焦（肺）

• 症状：因咳导致肺痿（肺萎缩）。
• 病机：肺中津液不足，心脏火盛，上焦阴阳失衡。
• 关联方证：麦门冬汤证（肺痿津枯）。
• 延伸：
  肺为“水箱”，需充足津液制衡心火；热咳久不愈则肺燥津枯，形成肺痿。

🔥 热在中焦（胃）

• 症状：大便坚硬。
• 病机：中焦胃热过盛，脾肝制衡失调。
• 生理基础：
  中焦阴阳平衡时，脾肝包裹胃部，热不过亢；失衡则燥结便秘。

🔥 热在下焦（膀胱、子宫等）

• 症状：尿血、淋证（小便不通）。
• 病机：下焦发炎或津亏，血管破裂或结晶结聚。
• 表现：
  • 热盛则血尿（离经之血）。
  • 津亏或湿热结聚可致膀胱结石、小便癃闭。

❄️ 大肠寒热辨证

大肠有寒

• 症状：鹜溏（稀便如鸟粪）。
• 病机：大肠虚寒，水液吸收障碍，粪便稀溏。
• 生理关联：大肠本应吸水上输于肺，寒则失职。

大肠有热

• 症状：便肠垢（臭秽脓血便）。
• 病机：热毒壅滞，腐浊下注。
• 重症：燥热津枯（承气汤证）。

❄️ 小肠寒热辨证

小肠有寒

• 症状：下重（里急后重）、便血。
• 病机：寒凝气滞，血不归经；或生化失职（如精中带血）。
• 误治风险：易误判为热证而用寒药，反加重出血。

小肠有热

• 症状：痔疮。
• 病机：湿热下注肛门（非大肠热）。
• 诱因：
  • 现代分娩体位（仰卧用力）致肛门脱垂。
  • 久坐（男性常见）致小肠湿热下注。
• 治疗原则：清热祛湿（如赤小豆当归散类方）。

📌 关键总结

1. 三焦热证：上焦主肺痿，中焦主便坚，下焦主淋血。
2. 大肠寒热：寒则鹜溏，热则腐秽；燥结需急下（承气汤）。
3. 小肠寒热：寒则便血下重，热必痔疮；治痔需分湿热。
4. 临床注意：
   • 小肠寒性便血易与热证混淆，需辨痛否及病史。
   • 痔疮病位在小肠，非大肠热下注。

📜问曰：病有积有聚，有谷气，何谓也？师日：积者，脏病也，终不移。聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。

积、聚、谷气辨证总结

1. 积（脏病）

• 定义：肿瘤、癌症等实质性病变，固定不移。
• 特点：
  • 病位在脏（肝、心、脾、肺、肾），属深层病变。
  • 疼痛固定不移，持续存在（如肺癌的胸痛，呼吸、昼夜均痛）。
• 预后：难治，直接发于内脏的癌症（如原发性肺癌）较难治愈。
• 临床鉴别：
  • 转移性癌（如乳癌转肺癌）比原发癌易治。
  • 肿瘤向外生长（如乳癌未侵入肋骨）预后较好；向内发展（乳头凹陷）为凶兆。

2. 聚（腑病）

• 定义：宿食、浊物停滞于消化系统（胃、胆、肠、膀胱等）。
• 特点：
  • 疼痛游走不定（如宿食从小肠移到大肠，痛位变化）。
  • 发作有时，可自行缓解。
• 预后：易治，属功能性或暂时性堵塞。
• 关键辨症：
  • 痛有移动性 → 腑病，预后良好。
  • 痛固定不移 → 警惕脏病（积）。

3. 谷气（饮食停滞）

• 定义：饮食不节导致食物积滞胃中，气机不畅。
• 症状：胁下疼痛，按压可暂缓，但易复发。
• 病因：
  • 暴饮暴食或食入不洁之物。
  • 胃失和降，腐熟无权。
• 预后：易调理，需调整饮食或消导药（如保和丸类）。

📌 核心要点对比

类别	病位	疼痛特点	病性	预后
积	脏（深）	固定不移，持续痛	实质性（肿瘤）	难治
聚	腑（浅）	游走性，发作有时	功能性（宿食）	易治
谷气	胃脘	胁下痛，按之缓	饮食积滞	可调

⚠️ 临床注意事项

1. 积病警惕：固定痛、夜间痛、进行性加重需排查肿瘤。
2. 聚病治疗：以通腑消导为主（如承气汤类）。
3. 谷气调养：节制饮食，避免生冷油腻，配合按摩或消食药。
4. 癌症辨证：
   • 原发癌（如直接肺癌）较凶险。
   • 转移癌（如乳癌转肺）相对易治。
   • 肿瘤方向：向外生长为吉，向内浸润为凶。

附注：现代医学的切片检查（如乳癌穿刺）可能加速病情，中医强调整体辨证，避免局部刺激导致恶化。

📜诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中，微出寸口，积在喉中：关上积在脐旁，上关上，积在心下：微下关，积在少腹。尺中，积在气冲，脉出左，积在左：脉出右，积在右：脉两出，积在中央，各以其部处之。

一、积脉的核心特征

1. 脉象特点：

   • 细而附骨：脉形细弱，重按至骨仍能触及，紧贴骨边跳动（区别于浮脉、洪脉）。
   • 不移不散：轻按或移动手指时脉不消失，固定不移。

2. 病理意义：

   • 提示体内有实质性积聚（如肿瘤、癌症）。
   • 与普通炎症脉的区别：炎症多现洪数、浮滑脉，积脉则沉细附骨。

二、积脉的定位诊断

脉位	对应病位	临床常见病变
寸口（寸脉）	胸中（上焦）	肺癌、纵膈腔肿瘤（如脂肪瘤）
微出寸口	喉部	甲状腺癌、喉癌、舌癌、脑瘤
关脉	脐旁（中焦）	肝癌、胰脏癌、胃癌
上关上	心下（胃脘）	胃癌、胰头癌
微下关	少腹	肠癌、盆腔肿瘤
尺脉	下焦（气冲穴区域）	子宫癌、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌
左右分诊	左脉主左，右脉主右	单侧病变（如左肺癌、右肝癌）
双脉同现	中央	广泛性转移或多发性肿瘤

三、临床案例解析

1. 案例1：纵膈腔脂肪瘤误诊肺癌

   • 脉象：双手寸脉均现附骨脉（非单侧）。
   • 辨证：积在中央（纵膈腔），非肺脏。
   • 关键点：
     • 肺癌应单侧寸脉附骨，双寸附骨需考虑纵膈病变。
     • 症状符合“心痛彻背，背痛彻心”（类似胸痹）。

2. 案例2：胃壁增厚误诊肝癌

   • 脉象：右关附骨脉（胃积），左关无异常（肝无积）。
   • 辨证：胃湿壅滞（非肿瘤），治以甘草泻心汤祛湿和胃。
   • 西医误诊原因：影像学阴影可能为痰湿或胃壁水肿。

3. 案例3：肺癌晚期治疗

   • 脉象矛盾：右手洪大（阳浮），左手无脉（阴竭）。
   • 辨证：
     • 阳不入阴→夜热、咳血（阿司匹林加重出血）。
     • 肺寒湿→白痰、下利（甘草干姜汤温肺）。
   • 处方思路：
     • 排痰：桔梗甘草汤（重用桔梗）+ 皂荚（清烟垢）+ 生半夏（祛寒痰）。
     • 温阳：干姜、炙甘草（固守脾肺之阳）。
     • 化瘀：丹皮、桃仁（针对咳血蓄血）。

四、治疗原则与注意事项

1. 积病难治，聚病易调：

   • 积（肿瘤）：需长期攻邪（如活血化瘀、软坚散结）。
   • 聚（宿食/痰湿）：通腑消导（如承气汤类）。

2. 阻绝癌细胞生存环境：

   • 利水：十枣汤、甘遂半夏汤（消除积液）。
   • 饮食控制：糙米、五谷杂粮（减少精制营养供给癌细胞）。

3. 脉象转归提示预后：

   • 附骨脉变粗大、痛减→好转。
   • 脉从细弱转洪数（无附骨）→邪退正复。

五、西医检查的局限性

• 假阳性问题：痰湿、水肿在影像学中易误判为肿瘤（如胃壁增厚≠胃癌）。
• 切片风险：可能加速癌细胞扩散（中医主张“无创伤辨证”）。

附注：张仲景的“诸积大法”为脉诊辨癌提供了核心框架，结合触诊（如压第九椎查肝积）可提高准确性。临床需灵活运用，避免教条化。