五藏风寒积聚病脉证并治第十一
过去所有的经方家都晓得,伤寒金匮本来就是一个断简残篇的古籍医书,而其中又以这一篇里面得条辨散失的最多,可是又最重要。
为什么会散落?其中有许多原因,有时因为人心太坏,将最优质的部份偷走,或者是只传子不传女的恶习,或是战乱的原因,于是变成断简残篇,自伤寒杂病论分成伤寒与金匮二书以来就不是很齐全,所以研究这篇时要稍微体谅一下张仲景。
至于以后我们可不可以按照张仲景的本意写出来,这就要经过很多的临床经验我们才能知道,大家在读这篇之前要有一些概念。
过去很多北派的经方家把这篇当成宝,一直在研究,实际上本篇失落掉很多条辨。也有的经方家认为说:「这篇失落很多条辨,我们不要在乎它,因为方子也不多。」实际上诸位还是要研究一下较好。
这里有肺中风,肺中寒,应该每一个脏都有中风、中寒,可是后面会少很多。
📜肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。
1. 核心症状
- 口燥而喘:风邪入肺化热,肺津耗伤,胸腔高热失润,致口干、气逆而喘。
- 身运而重:脾湿因肺热无法上输,停滞中下焦,肢体沉重。
- 冒而肿胀:热冲脑部则头眩;湿聚肌肉、腹部则肿胀。
2. 病机分析
- 风热互结:风邪入肺必化热(“风吹火旺”),上焦如烈日无云,津液枯涸。
- 肺脾失衡:
- 肺津来源依赖脾土运化水谷精微(“脾土生肺金”)。
- 肺中风热炽盛,脾湿无法上输,反滞中焦,故身重肿胀。
3. 类比与治法
- 自然类比:
- 正常肺如“上焦如雾”,需水气调和(云朵蔽日)。
- 肺中风似“烈日无云”,津枯热炽(需滋阴降热)。
- 治法提示:
- 祛风清热(如桂枝汤类方)。
- 兼顾脾湿运化(需恢复肺脾津液输布)。
4. 关键引注
“肺中津液枯涸,喘而燥热;脾湿不升,身重肿胀。”
“肺热如盛夏无云,脾湿若地气不蒸。”
5. 总结
肺中风证以热、燥、滞为纲,病位牵连肺脾,需分治风热与湿滞,恢复津液气化。
📜肺中寒,吐浊涕。
1. 核心症状
- 吐浊涕:肺被寒邪束缚,津液凝聚成黄浊黏涕,咳吐而出。
2. 病机分析
- 寒性收引:
- 寒邪束肺,毛孔闭塞,肺热不得宣散(“热郁于内”)。
- 脾输津液至肺,因肺寒不布,津液与热互结,化为浊涕。
- 假热真寒:
- 表面见黄浊涕似热证,实为寒束肺卫、郁热内积(误用寒药则加重)。
3. 关键对比
- 肺中风 vs 肺中寒:
证型 病因 核心病机 主要症状 肺中风 风邪 风热灼津,脾湿不升 口燥、喘、身肿 肺中寒 寒邪 寒束肺郁,热涕内结 吐浊涕、咳痰黏稠
4. 治疗提示
- 治则:散寒宣肺为主,佐以清热化痰(忌单纯寒凉药)。
- 方药参考:可选用麻黄附子细辛汤类方温散寒邪,或小青龙汤化裁。
5. 总结
肺中寒证本质为寒束热郁,需透过温散解除寒凝,宣通肺气,而非见浊涕即清热。临床需鉴别“真寒假热”,避免误治。
📜肺死脉,浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者,死。
1. 脉象特征
- 浮取(轻按):脉虚浮无力(“浮之虚”)。
- 中取(稍用力):脉弱而中空,形如葱叶(“按之弱如葱叶”)。
- 沉取(重按):脉根消失,时有时无(“下无根者”)。
2. 临床意义
- 真脏脉现:肺气绝竭,阳气消亡,血行停滞(“脉中无血,阳气已绝”)。
- 预后判断:此为肺功能衰竭的危候,多属死证(“肺死脉”)。
3. 鉴别诊断
- 正常肺脉:浮而有力,有根(阳气推动血行)。
- 类似脉象:
- 黄芪五物汤证:手麻+脉虚浮(气血不足,非真脏脉)。
- 肺死脉:手不麻+脉中空无根(阳气绝、血枯)。
4. 病机与生理关联
- 阳气与血行:
- 阳气先行推动,阴血随后(如久坐后下肢先麻后热)。
- 肺死则阳气断绝,脉管失充,故呈中空无根之象。
5. 总结
肺死脉是浮虚无根、如葱叶中空的真脏脉,标志肺气败绝,临床需紧急辨识。与暂时性虚脉(如气血两虚)的关键区别在于脉根有无,无根者预后极差。
《内经》五脏常脉:肝弦、心洪、脾缓、肺浮、肾沉。肺死脉为浮而无根,背离常态。
📜肝中风者,头目润,两胁痛,行常伛,两臂不举,舌本燥,善太息,令人嗜甘。
1. 核心症状
- 头目润动:风热上冲肝经,扰动头目(如帕金森样头部晃动)。
- 两胁痛:肝经布胁肋,风热郁滞则痛(类似少阳证“胁下逆满”)。
- 行常伛(弯腰驼背)、两臂不举:肝主筋,血热上涌,筋失濡养。
- 舌本燥、善太息:肝经热灼舌根;胆气不舒则频叹气。
- 嗜甘:肝血虚自救,甘味入脾以化生营血(“肝苦急,急食甘以缓之”)。
2. 病因病机
- 风热内陷途径:
- 表证(如太阳中风)未解,适逢经期,风邪随经血逆入肝经(“热入血室”)。
- 风热郁肝,血随热上涌,致头面充血、四肢筋失养。
- 肝胆关联:
- 肝血不足则胆汁苦味淡化,胆气不降故“善太息”。
- 胆汁生成依赖膀胱气化,湿热郁结易成胆结石。
3. 治疗要点
- 刺期门:泄肝经风热(《伤寒论》热入血室治法)。
- 甘药缓肝:如小建中汤类,补脾养血以柔肝(针对“嗜甘”)。
- 清肝息风:可配合芍药甘草汤缓急,或羚角钩藤汤类平肝风。
4. 鉴别与延伸
- 与少阳证区别:
- 少阳证(小柴胡汤证)以“往来寒热、口苦咽干”为主;肝中风以头目润动、筋痿为特征。
- 血糖调控:
- 肝血虚致“嗜甘”类似低血糖反应,中医从补脾养血治本(非单纯补糖)。
5. 总结
肝中风证属风热内陷、肝血上逆,病机涉及肝、胆、脾三脏,治需清肝息风、补血柔筋,兼顾脾胃生化之源。临床见头目异常摇动、胁痛筋痿时,需考虑此证。
注:热入血室与肝中风机制相通,均因风邪逆经内传,刺期门为关键治法。
📜肝中寒者,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。
1. 核心症状
- 胸中痛,不得转侧:
- 肝寒血滞,气血运行不畅,胸胁部气血壅塞,故疼痛剧烈,身体转动困难。
- 肝主筋,寒凝血瘀,筋脉拘急,活动受限。
- 食则吐而汗出:
- 肝寒横逆犯胃(木克土),胃气不降,进食后即呕吐。
- 寒邪内迫,阳气外越,故呕吐时伴随汗出(虚阳外泄)。
2. 病因病机
- 寒凝肝脉:
- 寒性收引,肝血运行受阻,解毒功能下降,导致肝脏肿大(“肝肿”)。
- 肝寒影响脾胃(木克土),脾失健运,胃失和降,形成“肝脾同病”。
- 气机逆乱:
- 肝寒上逆犯肺(木侮金),胸中气机壅滞,加重胸痛。
- 横膈受肝脾肿大压迫,呼吸受限,故“不得转侧”。
3. 治疗原则
- 温肝散寒:
- 主方:吴茱萸汤(温肝降逆)、当归四逆汤(散寒通脉)。
- 加减:若脾虚明显,合理中汤;若呕吐严重,加生姜、半夏。
- 调和肝脾:
- 疏肝理气(如柴胡、香附)配合健脾和胃(如白术、茯苓)。
4. 鉴别诊断
- 肝中风(热证) vs 肝中寒(寒证):
证型 病因 核心症状 治疗方向 肝中风 风热 头目润动、嗜甘、筋痿 清肝息风,养血 肝中寒 寒凝 胸痛、吐逆、身重不转 温肝散寒,理气
5. 临床提示
- 肝脾肿大:多属寒证,需温阳散结(如桂枝茯苓丸合附子理中汤)。
- 呕吐处理:寒呕宜温中止逆(生姜、吴茱萸),忌用苦寒降逆药(如黄连)。
6. 总结
肝中寒证以寒凝气滞、肝脾同病为特点,治需温肝散寒、调和脾胃。临床遇胸痛、呕吐、身重者,需考虑肝寒横逆,避免误治为热证。
关键点:肝寒与肝热症状迥异,寒证宜温通,热证宜清泄,辨证精准方能效如桴鼓。
📜肝死脉,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者死。
1. 脉象特征
- 浮取(轻按):脉象微弱无力(“浮之弱”)。
- 沉取(重按):
- 如索不来:脉管僵硬如绳索,搏动断续不续(血行滞涩)。
- 曲如蛇行:脉形扭曲,状如蛇爬行(血枯脉空,气散形变)。
2. 临床意义
- 肝气绝竭:
- 肝失藏血、疏泄功能,新血不生,旧血瘀滞(“生血之源断绝”)。
- 脉道失充,呈现“空管效应”(类比吸管无水则扁塌)。
- 预后判断:真脏脉现,属肝衰竭危候(“死脉”)。
3. 病机与生理关联
- 肝与血脉的关系:
- 肝为“血海”,主藏血、调节血量。
- 肝衰则血瘀不行,脉道失濡,故见“如索不来”“蛇行”之象。
- 类比说明:
“脉如无水吸管,血枯则脉瘪;血瘀则脉硬如索。”
4. 鉴别诊断
- 肝郁脉 vs 肝死脉:
脉象 特征 临床意义 肝郁脉 弦紧或沉涩 气滞血瘀,可调畅 肝死脉 浮弱、如索、蛇行 肝气绝,预后极差
5. 治疗提示
- 见肝死脉:
- 急补肝血、温通阳气(如当归四逆加吴茱萸生姜汤)。
- 若伴腹水、黄疸,需结合利水退黄(如茵陈五苓散),但预后不良。
6. 总结
肝死脉以浮弱无根、如索蛇行为特征,标志肝之藏血、疏泄功能彻底衰竭。此脉象提示“血枯气散”,临床需结合其他危症(如黄疸、昏迷)综合判断,及早干预。
注:真脏脉是五脏功能败露的征象,肝死脉属其中之一,见之需慎断生死。
📜肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。
旋花三两,即金沸草 | 葱十四茎 | 新绛(今之茜草)少许
上三味,以水三升,煮取一升,顿服。
一、肝着证核心表现
-
典型症状:
- 常欲蹈其胸上:患者自觉胸胁闷窒,喜按压、捶打以缓解(外力促进肝血入肺)。
- 先未苦时,但欲饮热:初期因肝经寒凝,饮热可暂舒(寒证标志)。
-
病机关键:
- 寒湿瘀阻肝络:寒凝肝脉,血行不畅,湿瘀互结(类似现代“脂肪肝”“肝血瘀滞”)。
- 肝肺气血失交:肝血不能正常输布于肺,胸阳受阻。
二、旋覆花汤方解
药味 | 剂量 | 功效 | 现代等效替换 |
---|---|---|---|
旋覆花 | 三两 | 降气开郁,通散胸膈痹结 | 金沸草(同源异名) |
葱白 | 十四茎 | 通阳宣痹,助药力速达肝络 | 鲜葱白 |
新绛 | 少许 | 破肝经瘀血,专攻血块 | 茜草 |
煎服法:三味以水三升,煮取一升,顿服(集中药力,速破瘀结)。
三、方药作用机制
-
旋覆花:
- 降逆气、开胸膈,解除“欲蹈胸上”的窒闷感。
- 类比“肝肺气血枢纽”,促肝血向肺布散。
-
茜草(新绛):
- 活血化瘀,直入肝经,破除寒湿凝滞的血瘀(现代用于肝纤维化、妇科癥瘕)。
- 与葱白协同,导瘀血从大肠排出(肝-大肠血管无瓣膜,瘀血易下泄)。
-
葱白:
- 辛温通阳,增强旋覆花宣散之力,避免寒药凝滞。
忌甘草:本方求速效,甘草缓中反碍药力。
四、肝着与相关证候鉴别
证型 | 病因 | 核心症状 | 治法 |
---|---|---|---|
肝着 | 寒湿瘀肝 | 喜按胸、饮热、胸胁闷窒 | 旋覆花汤(温通破瘀) |
肝中寒 | 纯寒凝肝 | 胸痛、吐逆、身重不转 | 吴茱萸汤类(温肝散寒) |
肝中风 | 风热犯肝 | 头目润动、筋痿、嗜甘 | 清肝息风,养血柔筋 |
五、临床拓展应用
- 现代对应病症:
- 脂肪肝、早期肝硬化(寒瘀型)、肋间神经痛(喜按者)。
- 妇科延伸:
- 茜草可用于子宫肌瘤、痛经(肝经循少腹,瘀血同治)。
- 排瘀通路:
- 肝-大肠特殊血管联系,解释肝癌转移机制(西医印证中医“肝与大肠相通”理论)。
六、总结
肝着证为寒瘀互结肝络,旋覆花汤以“通阳破瘀”为法,药简力专。临床见胸胁窒闷喜按、饮热缓解者,即可投此方。茜草配伍葱白,体现中医“瘀血从下泄”的独特治疗思路。
注:仲景未载“肺着”,或因肺病多表里兼杂,治法分散(如苓桂剂、麻黄剂等),而肝着病机专一,故独列此方。
📜心中风者,翕翕发热,不能起,心中飢,食即呕吐。
1. 核心症状
- 翕翕发热:心脏受风热,随心跳阵发性燥热(“风助火势”)。
- 不能起:心火亢盛,神明受扰,起立则头昏欲倒(“热冲脑络”)。
- 心中饥,食即呕吐:
- 假性胃热:心火下传胃腑,胃蠕动过快而饥,但无消化能力(“火不生土”)。
- 真机在心脏:心热扰胃,宿食不化,故食入即吐。
2. 病机关键
- 风火相煽:心为火脏,风邪入心则火更亢,形成“上热下不纳”的病理格局。
- 胃气失和:心火下传胃腑,胃虚热扰,呈现“饥而拒食”的矛盾状态。
3. 治疗方向
- 主方:防己黄芪汤(非表证桂枝类,亦非南派凉药)
- 黄芪:固表泄风(引心火归位)。
- 防己:通泄胸阳风热(非解表,专清心膈风邪)。
- 兼症处理:
- 宿食呕吐:合大黄甘草汤(通腑去积,治“食入即吐”)。
- 禁用羚羊、犀角:南派凉药压制心阳,反致热郁更深(经方以“通”为要)。
4. 鉴别诊断
证型 | 病因 | 关键症状 | 治法 |
---|---|---|---|
心中风 | 风热扰心 | 阵热、起立昏倒、饥而吐 | 泄风固阳(防己黄芪汤) |
胃实热 | 阳明腑实 | 持续高热、便秘、谵语 | 通腑泻热(承气汤类) |
胃虚热 | 阴虚火旺 | 饥不欲食、干呕 | 滋阴降火(麦门冬汤) |
5. 临床提示
- 现代对应:更年期潮热、心因性呕吐(需辨证非心理疾病)。
- 心胃关联:心火不下行致胃功能紊乱,治心为本(非单纯止吐)。
- 防误治:见热勿滥投寒凉(如犀角),以免冰伏邪气。
6. 总结
心中风证属风热扰心、火逆犯胃,治需泄风固阳、调和心胃。防己黄芪汤为对证之方,佐大黄甘草汤通腑去滞,体现“治病求本”之旨。
注:仲景强调“心不受病”,此证实为心包受邪,然以“心”统言。南派凉药之弊,在于忽视“火郁发之”之理,经方之妙,正在于此。
📜心中寒者,其人苦病心如噉蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如虫注,其脉浮者,自吐乃愈。
1. 核心症状
- 心如噉蒜状:
- 寒束心阳,郁热内扰,胸中灼辣感(似食蒜后的辛辣闷灼,非辣椒之痛辣)。
- 剧者心痛彻背,背痛彻心:
- 寒痰壅塞心脉,疼痛放射性贯穿胸背(类似现代“心绞痛”或“纵膈痰阻”)。
- 虫注感:
- 寒湿痰浊流窜胸膈,如虫爬行(痰湿动态特征)。
2. 病机关键
- 寒包火证:
- 心本属火,寒邪外束,阳郁化热,形成“外寒内郁热”矛盾状态。
- 痰湿痹阻:
- 寒凝津液成痰,停聚纵膈(“虫注”实为痰浊流动的体感)。
3. 脉象与预后
- 脉浮:
- 寒湿外透之兆(上焦病趋表),正气驱邪外出,故“自吐痰涎而愈”。
- 脉沉紧:
- 寒痰深伏,需药力干预(乌头赤石脂丸)。
4. 治疗方药
- 轻证(脉浮自吐):
- 静待自愈(或辅以运动、导引助痰排出)。
- 重证(剧痛、脉沉):
- 乌头赤石脂丸:
- 乌头:峻逐寒邪,温通心阳。
- 赤石脂:固护胃气,防乌头烈性伤正。
- 干姜、附子:助阳化饮,温散寒痰。
- 乌头赤石脂丸:
5. 鉴别诊断
证型 | 病因 | 疼痛特点 | 伴随症状 | 治法 |
---|---|---|---|---|
心中寒 | 寒痰痹心 | 彻背彻心、虫注感 | 口不渴、吐痰 | 温阳逐痰(乌头类方) |
胸痹 | 痰瘀交阻 | 闷痛窒塞、短气 | 苔腻、脉滑 | 瓜蒌薤白剂 |
热心痛 | 心火亢盛 | 灼痛、烦躁 | 口渴、面赤 | 黄连泻心汤 |
6. 临床提示
- 现代对应:
- 冠心病心绞痛(寒凝血瘀型)、纵膈囊肿(痰湿证)。
- 自愈机制:
- “脉浮自吐”体现中医“邪有出路”理论,通过呕吐排出寒痰。
- 禁忌:
- 不可见痛即用活血药(如丹参),需辨寒热(本案寒痰为主)。
7. 总结
心中寒证属寒痰痹阻心阳,轻者脉浮自愈,重者需乌头剂破阴凝。其“噉蒜状”灼辣感与“虫注”痰动感,为辨证关键点,与纯热证(口渴、脉数)截然不同。
注:仲景未言“撞墙法”,然“动则阳生”之理相通,自愈过程需正气充盛为前提。
📜心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,心中痛而自烦发热,当脐跳,其脉弦,此为心脏伤所致也。
一、核心病机
- 情志内伤为本
- 七情过极(尤以过喜)损伤心气
- 心血暗耗,心阳不振,形成"上盛下虚"格局
- 血行失司为标
- 心主血脉功能失常
- 血运无力而郁滞(上则头面赤,下则静脉回流障碍)
二、典型症状解析
- 头面赤而下重
- 血随气逆于上:面赤如妆(非实热)
- 血不下达:下肢沉重如灌铅(静脉回流障碍)
- 心中痛而自烦
- 虚性躁动:心失所养则隐痛,神不守舍则烦躁
- 特征:烦而无力,越累越甚
- 当脐跳动
- 解剖对应:脐周静脉网代偿性搏动
- 病机:回心血量不足,门静脉系统淤血
- 脉象特征
- 弦细无力:反映血虚寒凝
- 与肝脉弦硬鉴别:心伤之弦多兼虚象
三、动态发展规律
初期(代偿期):
- 劳累后头面潮红
- 间歇性下肢沉重
进展期(失代偿):
- 持续性面赤
- 静息时脐周悸动
- 夜间烦躁加重
四、治疗策略
- 基础方剂
- 芍药甘草附子汤:
▸ 芍药30g 养血柔肝
▸ 炙甘草15g 补益心气
▸ 炮附子10g 温通心阳
- 加减要点
- 脐跳明显:加桂枝15g、茯苓20g
- 虚烦甚者:合栀子豉汤
- 情志抑郁:配合甘麦大枣汤
- 特色疗法
- 脐疗:吴茱萸粉敷神阙
- 导引:六字诀"呵"字诀练习
五、现代延伸
- 疾病谱对应
- 慢性疲劳综合征
- 心脏神经官能症
- 早期舒张性心衰
- 预警信号
- 手指麻木(心经所过)
- 莫名焦虑(心神外越)
- 午后面颧潮红(虚阳外浮)
六、调护要点
- 情志管理
- 建立"三不"原则:
▸ 不纠结未发生之事
▸ 不反刍已过去之事
▸ 不空想无解之事
- 生活建议
- 作息:严格遵循"日落而息"
- 饮食:小麦粥养心,忌苦寒伤阳
- 运动:八段锦"摇头摆尾"式
【关键提醒】此证多见"三高"女性,治疗需把握三点:温阳不过燥,养血不滋腻,安神不抑志。脉象由弦转柔为向愈之兆。
📜心死脉,浮之实,如麻豆,按之益躁疾者,死。
一、典型脉象表现
- 浮取特征(轻触即得)
- 脉体坚硬顶手(如触弹丸)
- 搏动表浅亢进(脉位浮露)
- 形态圆突(如按麻豆)
- 沉取特征(重按加深)
- 搏动反增急数(按之益躁疾)
- 速率进行性加快(120-140次/分)
- 节律渐失从容(乍疏乍密)
二、形成机理
- 心阳外脱
- 残阳浮越于外(浮之实)
- 神明无主而躁动(躁疾)
- 血脉失养
- 脉管僵硬失柔(如麻豆)
- 宗气涣散不敛(脉不归根)
三、鉴别要点
特征 | 心死脉 | 健康洪脉 | 阳亢滑脉 |
---|---|---|---|
脉位 | 浮而露根 | 浮沉皆有力 | 浮取明显 |
脉质 | 坚硬如石 | 充实柔和 | 圆滑流利 |
按压力度 | 愈按愈急 | 力度均衡 | 重按稍减 |
伴随症状 | 戴阳、绝汗 | 面赤口渴 | 头晕目赤 |
四、临床意义
- 预后判断
- 真脏脉现(《内经》:“诸真脏脉见者,皆死不治”)
- 多在24-48小时内出现阴阳离决
- 现代对应
- 终末期心衰
- 心源性休克晚期
- 大面积心梗终末阶段
五、中医急救要诀
- 固脱三法
- 灸法:神阙隔盐灸(艾炷宜大宜多)
- 针法:内关透郄门(持续行针)
- 药法:独参汤频服(野山参为佳)
- 禁忌警示
- 忌用苦寒(防冰伏阳气)
- 忌搬动扰动(静卧为要)
- 忌情志刺激(需肃静环境)
【医家经验】此脉如见"鱼翔"(脉在皮肤,头定尾摇)或"虾游"(脉突然跃出又隐没)之态,多为临终前2-4小时征象,当急告家属。
📜邪哭,使魂魄不安者,血气少也,血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行,阴气衰者为癫,阳气衰者为狂。
一、核心病机
- 邪哭定义:
- 无端悲哭、神情诡异(如疑神疑鬼)。
- 病位:心、肝、肺三脏失调。
- 魂魄关系:
- 魂属肝(藏血),魄属肺(主气)→ 心神统摄魂魄。
- 气血两虚 → 心失所养 → 魂魄不安 → 精神异常。
二、症状鉴别
证型 | 表现 | 病机 |
---|---|---|
心气虚 | 畏恐、合目欲眠、梦远行而疲惫 | 心神不守,气血不荣 |
阴气衰(癫) | 沉默呆滞、喃喃自语(血虚) | 肝血不足,魂失所藏 |
阳气衰(狂) | 躁动打骂、力大逾常(气虚) | 肺气不足,魄散不敛 |
三、治疗原则
- 调心为本:
- 补心血(如甘麦大枣汤、归脾汤)。
- 安神定志(如酸枣仁汤、黄连阿胶汤)。
- 兼顾肝肺:
- 养肝血:当归、白芍、阿胶。
- 益肺气:黄芪、人参、五味子。
- 化痰开窍(针对癫痫/狂症):
- 痰涎壅塞:半夏、胆南星、远志。
- 针灸:十三鬼穴(如人中、少商、隐白)。
四、临床扩展
- 妇人杂病关联:
- 子宫干燥致无故流泪 → 从肝血虚论治(四物汤+甘麦大枣汤)。
- 现代应用:
- 精神分裂:癫证(阴衰)需养血,狂证(阳衰)需补气+镇惊。
- 更年期忧郁:心肝血虚+痰热扰神,可用温胆汤加减。
五、经典方剂示例
甘麦大枣汤合酸枣仁汤加减
- 组成:
甘草三钱、小麦一两、大枣十枚(养心缓急)
酸枣仁五钱、知母三钱、川芎二钱(养血安魂)
茯苓五钱、半夏三钱(化痰敛魄) - 适用:邪哭、失眠、梦魇属气血两虚者。
注:治精神类疾病需"心-肝-肺"三脏同调,补虚为主,祛痰为辅。
📜脾中风者,骉骉发热,形如醉人,腹中烦重,皮目润润而短气。
一、核心病机
- 风湿相搏:
- 风邪(阳邪)入脾,与湿(阴邪)相结
- 形成"湿热郁蒸"的特殊病理状态
- 气机升降失常:
- 湿阻中焦 → 心火不能下煦小肠
- 血行障碍 → 肝血不能正常归藏
二、典型症状
- 特征性表现:
- 阵发性发热(骉骉发热)
- 面色潮红如醉(形如醉人)
- 眼睑不自主跳动(皮目润润)
- 定位症状:
- 腹部沉重如裹湿布(腹中烦重)
- 呼吸浅表急促(短气)
- 下肢浮肿(湿性下趋)
三、鉴别诊断
证型 | 脾中风 | 肾着病 | 肝着证 |
---|---|---|---|
病位 | 脾主大腹 | 腰及腰以下 | 胁肋部 |
特殊体征 | 眼睑瞤动 | 腰部冷重 | 喜按胁腹 |
脉象特点 | 濡数 | 沉迟 | 弦涩 |
四、治疗体系
- 基础方药:
- 泽泻汤加减:
▸ 泽泻15-30g(利下焦湿)
▸ 白术10-15g(健中焦脾)
▸ 白芍30g(收静脉血)
▸ 茯苓15-30g(分消湿浊)
- 随证加减:
- 恶心:加姜半夏9g
- 失眠:加生龙骨30g
- 舌苔黄腻:加黄柏6g
- 针灸配穴:
- 主穴:公孙(脾络)+阴陵泉(脾合)
- 配穴:水分(灸)+三阴交(针)
五、治疗原理
- 静脉回流理论:
- 重用白芍促进静脉血归肝
- 减轻心脏负荷,恢复心阳
- 湿邪出路选择:
- 禁用发汗(恐伤阳气)
- 慎用攻下(易伤脾阴)
- 主用渗利(给湿邪出路)
六、调护要点
- 饮食禁忌:
- 忌生冷瓜果(伤脾阳)
- 忌肥甘厚味(助湿浊)
- 宜陈皮薏仁粥(健脾化湿)
- 生活建议:
- 申时(15-17时)按摩足三里
- 避免久坐湿地
- 练习"呼"字诀呼吸法
【临证心悟】治脾中风当把握"三不"原则:不急利(缓消湿)、不妄补(防壅滞)、不峻汗(护卫阳)。观察眼睑跳动频率可判断湿浊轻重,其消长与病情进退同步。
📜脾死脉,浮之大坚,按之如覆杯洁洁,状如摇者,死。
一、脉象特征
- 浮取特点(轻触皮肤)
- 脉体宽大坚硬(浮之大坚)
- 脉势顶手有力(如触琴弦)
- 位置表浅不藏(浮露无根)
- 沉取特点(重按加深)
- 脉形中突边陷(如覆杯状)
- 搏动摇晃不定(洁洁如摇)
- 节律乍疏乍密(三五不调)
二、形成机理
- 脾阳败绝
- 后天之本衰竭(谷气外泄)
- 脉失柔和之性(无胃气)
- 升降失常
- 清阳不升(脉浮露)
- 浊阴不降(脉中突)
- 气机散乱(脉摇晃)
三、鉴别诊断
特征 | 脾死脉 | 健康缓脉 | 实热洪脉 |
---|---|---|---|
脉位 | 浮大无根 | 从容和缓 | 来盛去衰 |
脉形 | 中突边陷 | 均匀流畅 | 阔大充盈 |
稳定性 | 摇晃不定 | 平稳有力 | 节奏规整 |
预后 | 死证 | 常脉 | 实证可调 |
四、临床意义
- 预后判断
- 真脏脉现(《内经》:“脾见甲乙死”)
- 多在7-15日内出现气绝
- 现代对应
- 终末期肝硬化
- 晚期胰腺癌
- 重度营养不良
五、危象处理
- 急救三法
- 灸法:脾俞、章门隔姜灸(九壮)
- 刺法:隐白、公孙点刺出血
- 药法:大剂附子理中汤灌服
- 禁忌警示
- 忌用滋腻(防碍脾运)
- 忌食生冷(重伤脾阳)
- 忌妄攻下(加速气脱)
六、医理探微
- 《内经》溯源
- “脾脉来如屋之漏,如水之流,曰脾死”
- 对应现代医学的"肝-颈静脉回流征"
- 脉象演变
- 初期:脉来懈怠(如屋漏)
- 中期:脉形散乱(如水波)
- 终期:覆杯摇动(真脏脉现)
【临证要点】此脉多伴"三脱"征象:肌肉脱(大肉已脱)、眼胞脱(眼睑凹陷)、唇脱(唇翻齿枯)。见真脏脉当结合形证综合判断,并提前告知家属预后。
📜趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相技大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。
麻仁二升 | 芍药半斤 | 大黄一斤去皮 | 枳实半斤 | 厚朴一尺去皮 | 杏仁一升去皮尖熬别做脂
上六味,末之,炼蜜和丸,桐子大,饮服十丸,日三服,渐加以知为度。
一、核心病机
- 胃强脾弱:
- 胃火亢盛(趺阳脉浮)→ 消谷善饥
- 脾阴受约(趺阳脉涩)→ 津液输布失常
- 津液代谢紊乱:
- 津液偏渗膀胱 → 小便频数(日十余次)
- 肠道失润 → 大便干结如栗(羊屎状)
二、脉症对应
脉象 | 病理反映 | 临床症状 |
---|---|---|
趺阳脉浮 | 胃热气盛 | 消谷易饥 |
趺阳脉涩 | 脾阴不足 | 尿频便干 |
浮涩相兼 | 津液输布失衡 | 上消下秘 |
三、组方原理
- 润导结合法:
- 麻仁、杏仁(仁类润燥)
- 芍药(养脾阴,解脾约)
- 大黄、枳实、厚朴(小承气汤底方)
- 制剂特点:
- 蜜丸缓攻(防峻下伤正)
- 渐加剂量(以知为度)
四、现代应用
- 适用病症:
- Ⅱ型糖尿病便秘
- 老年性肠燥便秘
- 术后肠蠕动乏力
- 禁忌人群:
- 孕妇
- 阳虚泄泻
- 肠梗阻患者
五、鉴别诊断
证型 | 脾约证 | 阳明腑实证 | 血虚便秘 |
---|---|---|---|
病机 | 胃强脾弱 | 燥屎内结 | 血不润肠 |
大便特点 | 羊屎状 | 干硬成条 | 干涩难出 |
小便 | 频数量少 | 正常或黄赤 | 正常 |
治法 | 润下缓攻 | 峻下热结 | 养血润燥 |
六、临证要点
- 见效指征:
- 脚心转暖(阳气通达)
- 大便变软(津液恢复)
- 小便次数减少(津液归位)
- 停药标准:
- 每日1-2次成形软便
- 小便日5-7次
- 趺阳脉转柔和
【经方智慧】此证体现中医"脏腑相关"理论:治便秘不独攻肠,更需调节脾胃气化。麻子仁丸组方展现"润而不腻、下不伤正"的制方精髓,为治疗功能性便秘的经典方案。
📜肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。
甘草、白术各二两 | 干姜、茯苓各四两
上四味,以水四升,煮取三升,分温三服,腰中即温。
一、核心病机
- 寒湿着肾:
- 劳汗当风,衣冷湿久着(外因)
- 脾阳不振,湿浊下注(内因)
- 寒湿痹着腰部带脉(病位)
- 证候特点:
- 腰以下冷痛(如坐水中)
- 腹重下垂(如带五千钱)
- 小便自利、口不渴(非水肿)
二、鉴别诊断
证型 | 肾着病 | 肾阳虚水泛 | 脾虚湿盛 |
---|---|---|---|
病机 | 寒湿着肾 | 命门火衰 | 脾失健运 |
小便 | 正常或清长 | 不利或夜尿 | 正常 |
口渴 | 不渴 | 渴不欲饮 | 渴喜热饮 |
特征症状 | 腰冷如坐水 | 全身浮肿 | 脘腹胀满 |
三、组方原理
甘姜苓术汤(肾着汤):
- 干姜(君药)4两 → 温脾阳散寒湿
- 茯苓(臣药)4两 → 利下焦水湿
- 白术(佐药)2两 → 健脾燥湿
- 甘草(使药)2两 → 和中缓急
四、现代应用
- 适用病症:
- 慢性盆腔炎(寒湿型)
- 腰椎间盘突出(寒湿痹阻)
- 前列腺增生(肾着气化不利)
- 妇科带下病(寒湿带下)
- 加减法:
- 腰冷甚:加附子10g
- 腹重甚:加苍术15g
- 兼瘀血:加益母草30g
五、治疗要点
- 剂量关键:
- 下焦湿重:茯苓>白术(4:2)
- 中焦湿重:茯苓=白术(等量)
- 上焦湿重:白术>茯苓
- 见效指征:
- 首剂腰中即温
- 3剂腹重减轻
- 7剂冷痛消失
六、调护禁忌
- 生活调摄:
- 忌汗出当风
- 忌冷水沐浴
- 宜艾灸关元、命门
- 饮食禁忌:
- 忌生冷瓜果
- 忌肥甘厚味
- 宜生姜大枣粥
【经方心悟】此证体现"治病求本"思想:虽曰肾着,实治脾阳。临床见"腰冷如坐水、腹重如带钱"两大主症即可投方,不必拘泥于"衣里冷湿"之因。茯苓重用乃取"离照当空,阴霾自散"之意。
📜肾死脉,浮之坚,按之乱如转丸,益下入尺中者,死。
一、脉象特征
- 浮取特点(轻触皮肤):
- 脉体坚硬如石(浮之坚)
- 搏动表浅亢进(毫无柔和之象)
- 位置固定不移(如嵌入皮肉)
- 沉取特点(重按至骨):
- 脉形紊乱无序(乱如转丸)
- 节律散乱无章(乍疏乍密)
- 脉势下坠入尺(益下入尺中)
二、形成机理
- 肾阳暴脱:
- 命门火衰,残阳外越(浮之坚)
- 龙雷之火不归宅(躁动不安)
- 精气涣散:
- 肾不纳气(脉乱无根)
- 精亏髓枯(脉形变异)
三、鉴别诊断
特征 | 肾死脉 | 阴虚阳亢脉 | 水饮凌心脉 |
---|---|---|---|
浮取 | 坚硬如石 | 细数有力 | 弦紧 |
沉取 | 乱如转丸 | 细弱 | 滑而无力 |
节律 | 散乱无序 | 快速整齐 | 律齐而沉 |
预后 | 死证 | 可调 | 可治 |
四、临床意义
- 预后判断:
- 真脏脉现(《内经》:“肾见戊己死”)
- 多在3-7日内出现阴阳离决
- 现代对应:
- 尿毒症终末期
- 慢性肾功能衰竭晚期
- 肾上腺皮质功能衰竭
五、危候处理
- 急救三法:
- 灸法:关元、命门大艾炷灸(不计壮数)
- 刺法:涌泉、太溪透刺(补法留针)
- 药法:四逆加人参汤浓煎频服
- 禁忌警示:
- 忌用利尿(重伤肾气)
- 忌妄攻下(加速气脱)
- 忌情志波动(恐伤肾)
六、医理探微
- 《内经》溯源:
- “肾脉来如夺索,如弹石,曰肾死”
- 对应现代医学的"尿毒症性心包摩擦音"
- 脉象演变:
- 初期:脉来如索(紧硬)
- 中期:脉如弹石(坚硬)
- 终期:乱如转丸(散乱)
【临证要点】此脉多伴"三枯"征象:发枯(毛发焦悴)、齿枯(齿龈萎缩)、甲枯(爪甲脆裂)。见真脏脉当结合形证综合判断,并提前做好医患沟通。
📜问曰:上焦寒,善噫,何谓也?师日:上焦受中焦气,未和不能消谷,故能噫耳。下焦寒,即遗溺失便,其气不和,不能自禁制,不须治,久则愈。
一、病机解析
- 上焦寒噫
- 根本病机:中焦虚寒(脾阳不振)→ 上焦失温
- 气化路径:中焦气化不利→胃失和降→浊气上逆
- 特征表现:嗳气频作(伴未消化食物气味)
- 下焦寒遗
- 根本病机:中焦虚寒→下焦失煦
- 气化路径:脾阳不升→肾气不固→膀胱失约
- 特征表现:遗尿失禁(无痛性、夜间加重)
二、鉴别诊断
证型 | 上焦寒噫 | 下焦寒遗 |
---|---|---|
病位 | 中焦影响上焦 | 中焦影响下焦 |
主症 | 嗳气食臭 | 小便失禁 |
脉象 | 右关弱 | 两尺沉弱 |
舌象 | 舌淡苔白滑 | 舌胖大齿痕 |
三、治疗体系
- 上焦寒噫
-
主方:橘皮竹茹汤(轻剂)
▸ 橘皮12g(理气和中)
▸ 生姜9g(温胃散饮)
▸ 加砂仁6g(增强温中) -
针灸:
▸ 中脘+内关(平补平泻)
▸ 足三里(温针灸)
- 下焦寒遗
-
主方:缩泉丸(温固)
▸ 益智仁12g 山药15g 乌药6g
▸ 加附子3g(重症) -
灸法:
▸ 关元+肾俞(麦粒灸)
▸ 三阴交(隔姜灸)
四、自愈机制
- 情志致病特点
- 一过性功能失调(非器质病变)
- 常见诱因:
▸ 思虑过度(脾郁)
▸ 暴怒伤肝(横逆犯胃)
▸ 悲忧伤肺(上焦不宣)
- 调养要点
- 移情易性(疏导情志)
- 饮食温暖(忌生冷)
- 导引呼吸(六字诀"呼"字)
五、转归预后
- 上焦寒噫
- 良好(多数3-7日自愈)
- 反复发作者需查胃镜
- 下焦寒遗
- 儿童多随生长自愈
- 老人需防癃闭转归
【临证要领】此证贵在鉴别:若噫气伴心下痞硬(旋覆代赭汤证),或遗溺见口渴多饮(消渴证),则非单纯功能失调,需积极治疗。平常可练习"双手托天理三焦"导引术预防复发。
📜师曰:热在上焦者,因咳为肺:热在中焦者,则为坚:热在下焦者,则尿血,亦令淋不通。大肠有寒者,多骛溏:有热者,便肠垢:小肠有寒者,其人下重便血,有热者必痔。
热在三焦及大小肠的寒热辨证
🔥 热在上焦(肺)
- 症状:因咳导致肺痿(肺萎缩)。
- 病机:肺中津液不足,心脏火盛,上焦阴阳失衡。
- 关联方证:麦门冬汤证(肺痿津枯)。
- 延伸:
肺为“水箱”,需充足津液制衡心火;热咳久不愈则肺燥津枯,形成肺痿。
🔥 热在中焦(胃)
- 症状:大便坚硬。
- 病机:中焦胃热过盛,脾肝制衡失调。
- 生理基础:
中焦阴阳平衡时,脾肝包裹胃部,热不过亢;失衡则燥结便秘。
🔥 热在下焦(膀胱、子宫等)
- 症状:尿血、淋证(小便不通)。
- 病机:下焦发炎或津亏,血管破裂或结晶结聚。
- 表现:
- 热盛则血尿(离经之血)。
- 津亏或湿热结聚可致膀胱结石、小便癃闭。
❄️ 大肠寒热辨证
大肠有寒
- 症状:鹜溏(稀便如鸟粪)。
- 病机:大肠虚寒,水液吸收障碍,粪便稀溏。
- 生理关联:大肠本应吸水上输于肺,寒则失职。
大肠有热
- 症状:便肠垢(臭秽脓血便)。
- 病机:热毒壅滞,腐浊下注。
- 重症:燥热津枯(承气汤证)。
❄️ 小肠寒热辨证
小肠有寒
- 症状:下重(里急后重)、便血。
- 病机:寒凝气滞,血不归经;或生化失职(如精中带血)。
- 误治风险:易误判为热证而用寒药,反加重出血。
小肠有热
- 症状:痔疮。
- 病机:湿热下注肛门(非大肠热)。
- 诱因:
- 现代分娩体位(仰卧用力)致肛门脱垂。
- 久坐(男性常见)致小肠湿热下注。
- 治疗原则:清热祛湿(如赤小豆当归散类方)。
📌 关键总结
- 三焦热证:上焦主肺痿,中焦主便坚,下焦主淋血。
- 大肠寒热:寒则鹜溏,热则腐秽;燥结需急下(承气汤)。
- 小肠寒热:寒则便血下重,热必痔疮;治痔需分湿热。
- 临床注意:
- 小肠寒性便血易与热证混淆,需辨痛否及病史。
- 痔疮病位在小肠,非大肠热下注。
📜问曰:病有积有聚,有谷气,何谓也?师日:积者,脏病也,终不移。聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治。谷气者,胁下痛,按之则愈,复发为谷气。
积、聚、谷气辨证总结
1. 积(脏病)
- 定义:肿瘤、癌症等实质性病变,固定不移。
- 特点:
- 病位在脏(肝、心、脾、肺、肾),属深层病变。
- 疼痛固定不移,持续存在(如肺癌的胸痛,呼吸、昼夜均痛)。
- 预后:难治,直接发于内脏的癌症(如原发性肺癌)较难治愈。
- 临床鉴别:
- 转移性癌(如乳癌转肺癌)比原发癌易治。
- 肿瘤向外生长(如乳癌未侵入肋骨)预后较好;向内发展(乳头凹陷)为凶兆。
2. 聚(腑病)
- 定义:宿食、浊物停滞于消化系统(胃、胆、肠、膀胱等)。
- 特点:
- 疼痛游走不定(如宿食从小肠移到大肠,痛位变化)。
- 发作有时,可自行缓解。
- 预后:易治,属功能性或暂时性堵塞。
- 关键辨症:
- 痛有移动性 → 腑病,预后良好。
- 痛固定不移 → 警惕脏病(积)。
3. 谷气(饮食停滞)
- 定义:饮食不节导致食物积滞胃中,气机不畅。
- 症状:胁下疼痛,按压可暂缓,但易复发。
- 病因:
- 暴饮暴食或食入不洁之物。
- 胃失和降,腐熟无权。
- 预后:易调理,需调整饮食或消导药(如保和丸类)。
📌 核心要点对比
类别 | 病位 | 疼痛特点 | 病性 | 预后 |
---|---|---|---|---|
积 | 脏(深) | 固定不移,持续痛 | 实质性(肿瘤) | 难治 |
聚 | 腑(浅) | 游走性,发作有时 | 功能性(宿食) | 易治 |
谷气 | 胃脘 | 胁下痛,按之缓 | 饮食积滞 | 可调 |
⚠️ 临床注意事项
- 积病警惕:固定痛、夜间痛、进行性加重需排查肿瘤。
- 聚病治疗:以通腑消导为主(如承气汤类)。
- 谷气调养:节制饮食,避免生冷油腻,配合按摩或消食药。
- 癌症辨证:
- 原发癌(如直接肺癌)较凶险。
- 转移癌(如乳癌转肺)相对易治。
- 肿瘤方向:向外生长为吉,向内浸润为凶。
附注:现代医学的切片检查(如乳癌穿刺)可能加速病情,中医强调整体辨证,避免局部刺激导致恶化。
📜诸积大法:脉来细而附骨者,乃积也。寸口积在胸中,微出寸口,积在喉中:关上积在脐旁,上关上,积在心下:微下关,积在少腹。尺中,积在气冲,脉出左,积在左:脉出右,积在右:脉两出,积在中央,各以其部处之。
一、积脉的核心特征
-
脉象特点:
- 细而附骨:脉形细弱,重按至骨仍能触及,紧贴骨边跳动(区别于浮脉、洪脉)。
- 不移不散:轻按或移动手指时脉不消失,固定不移。
-
病理意义:
- 提示体内有实质性积聚(如肿瘤、癌症)。
- 与普通炎症脉的区别:炎症多现洪数、浮滑脉,积脉则沉细附骨。
二、积脉的定位诊断
脉位 | 对应病位 | 临床常见病变 |
---|---|---|
寸口(寸脉) | 胸中(上焦) | 肺癌、纵膈腔肿瘤(如脂肪瘤) |
微出寸口 | 喉部 | 甲状腺癌、喉癌、舌癌、脑瘤 |
关脉 | 脐旁(中焦) | 肝癌、胰脏癌、胃癌 |
上关上 | 心下(胃脘) | 胃癌、胰头癌 |
微下关 | 少腹 | 肠癌、盆腔肿瘤 |
尺脉 | 下焦(气冲穴区域) | 子宫癌、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌 |
左右分诊 | 左脉主左,右脉主右 | 单侧病变(如左肺癌、右肝癌) |
双脉同现 | 中央 | 广泛性转移或多发性肿瘤 |
三、临床案例解析
-
案例1:纵膈腔脂肪瘤误诊肺癌
- 脉象:双手寸脉均现附骨脉(非单侧)。
- 辨证:积在中央(纵膈腔),非肺脏。
- 关键点:
- 肺癌应单侧寸脉附骨,双寸附骨需考虑纵膈病变。
- 症状符合“心痛彻背,背痛彻心”(类似胸痹)。
-
案例2:胃壁增厚误诊肝癌
- 脉象:右关附骨脉(胃积),左关无异常(肝无积)。
- 辨证:胃湿壅滞(非肿瘤),治以甘草泻心汤祛湿和胃。
- 西医误诊原因:影像学阴影可能为痰湿或胃壁水肿。
-
案例3:肺癌晚期治疗
- 脉象矛盾:右手洪大(阳浮),左手无脉(阴竭)。
- 辨证:
- 阳不入阴→夜热、咳血(阿司匹林加重出血)。
- 肺寒湿→白痰、下利(甘草干姜汤温肺)。
- 处方思路:
- 排痰:桔梗甘草汤(重用桔梗)+ 皂荚(清烟垢)+ 生半夏(祛寒痰)。
- 温阳:干姜、炙甘草(固守脾肺之阳)。
- 化瘀:丹皮、桃仁(针对咳血蓄血)。
四、治疗原则与注意事项
-
积病难治,聚病易调:
- 积(肿瘤):需长期攻邪(如活血化瘀、软坚散结)。
- 聚(宿食/痰湿):通腑消导(如承气汤类)。
-
阻绝癌细胞生存环境:
- 利水:十枣汤、甘遂半夏汤(消除积液)。
- 饮食控制:糙米、五谷杂粮(减少精制营养供给癌细胞)。
-
脉象转归提示预后:
- 附骨脉变粗大、痛减→好转。
- 脉从细弱转洪数(无附骨)→邪退正复。
五、西医检查的局限性
- 假阳性问题:痰湿、水肿在影像学中易误判为肿瘤(如胃壁增厚≠胃癌)。
- 切片风险:可能加速癌细胞扩散(中医主张“无创伤辨证”)。
附注:张仲景的“诸积大法”为脉诊辨癌提供了核心框架,结合触诊(如压第九椎查肝积)可提高准确性。临床需灵活运用,避免教条化。
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