痰饮欬嗽病脉证并治第十二

第七篇的肺萎肺痈篇，与这一篇非常相关。

先对饮有一个基本概念。我们每个人，身上多多少少都难免有点饮，就是水饮。多练功夫多运动，这个饮就会排掉。

饮的来源，可能是你喝水喝太快了，嗝在中间，打嗝一下，实际上饮就进去了。

可能是你在运动流汗，室内运动，空调很足，运动本来就该到外面去的，汗流掉后再慢慢喝水进去，新的水再去补充旧的水，才会把饮排掉。健身房等室内空调很冷的房间运动，然后还利用蒸桑拿流汗，都不对了，都会造成饮病。

如果你今天感冒，开了桂枝汤，一吃就好，就是没有饮病。如果每次感冒，就很严重，这种人就是有饮病，还没有发大病前，把饮病排掉。

饮常常停在内脏的下方，如果是水饮，在心脏的下方，中医的观念认为，脏的上方是动脉，是阳，下方是静脉，是阴，比如肝、心、肺的下方都会容易有饮停积在这里面。

📜问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮：饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓之悬饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮：欬逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。

四饮病分类与鉴别

1. 痰饮

• 病机：水走肠间，因痰阻中焦，气化不利，水液渗入肠壁外。
• 症状：
  • 素盛今瘦（原体壮，现消瘦）。
  • 肠间沥沥有声（腹鸣如水流）。
  • 大便或水泄（水在肠内）或便硬伴肠鸣（水在肠壁间）。
• 西医对应：慢性胃病或肠功能紊乱。

2. 悬饮

• 病机：水停胁下，阻碍气机。
• 症状：
  • 饮水后水流胁下，咳唾时牵引疼痛。
  • 胁下胀满，咳嗽加剧（因横膈膜带动积水）。
• 西医对应：浆液性肋膜炎。
• 经方：十枣汤。

3. 溢饮

• 病机：水溢四肢，汗孔闭塞。
• 症状：
  • 四肢水肿，身体疼重。
  • 当汗出而不汗出（水湿郁表）。
• 治疗原则：发汗利水（如麻黄加术汤）。
• 西医对应：水肿性疾病。

4. 支饮

• 病机：水停胸肺，肺气壅滞。
• 症状：
  • 咳逆倚息，不得平卧（卧则咳剧）。
  • 形如肿（外观似肿，实为胸水）。
• 西医对应：胸腔积液（胸水）。

🌟 核心要点

1. 病因区分：

   • 饮病：内伤（七情六欲致气化失常）。
   • 水病：外感（风寒湿邪由表入里）。

2. 治疗原则：

   • 温阳利水：恢复阳气 + 排水（如茯苓、桂枝等）。

3. 临床思维：

   • 结合情志判断病因（如长期忧思易致饮病）。
   • 需鉴别水饮停留部位（肠、胁、四肢、胸肺）。

📝 附注

• 悬饮与支饮区别：
  • 悬饮：水在肋膜间（咳引胁痛）。
  • 支饮：水在肺内（咳喘不得卧）。
• 溢饮与水肿：溢饮属水郁肌表，需发汗；水病多伴表证（如发热恶寒）。

📜水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。水在肺，吐沫欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，而痛。水在肾，心下悸。

五脏水饮辨证要点

1. 水在心

• 症状：
  • 心下（胃脘）坚硬、短气（呼吸不畅）。
  • 恶水不欲饮（因水停上焦，拒水）。
• 病机：水气凌心（水克火），阻碍心阳。
• 经方：茯苓杏仁甘草汤（温阳利水，排心下水饮）。

2. 水在肺

• 症状：
  • 吐涎沫（白色泡沫痰）。
  • 欲饮水但饮后复吐（水停肺中，气不化津）。
• 病机：肺失宣降，水饮内停。
• 治疗：温肺化饮（如小青龙汤类方）。

3. 水在脾

• 症状：
  • 少气（气短乏力）。
  • 身重（四肢沉重，活动不灵）。
• 病机：脾失健运，水湿困阻肌肉。
• 经方：桂枝汤加白术、茯苓（健脾利水）。

4. 水在肝

• 症状：
  • 胁下支满（胸胁胀满撑痛）。
  • 嚏而痛（打喷嚏时胸胁剧痛）。
• 病机：肝气郁结，水停胁下。
• 经方：小柴胡汤加重半夏（疏肝利水）。

5. 水在肾

• 症状：
  • 心下悸（脐下动悸，如心跳感）。
• 病机：肾阳不足，水停下焦。
• 经方：
  • 茯苓桂枝甘草大枣汤（温肾化饮）。
  • 五苓散（化气行水）。

🌟 核心总结

1. 病机共性：

   • 均因情志内伤（喜、怒、忧、思、恐）导致脏腑气化失常，水饮停聚。

2. 辨证关键：

   • 定位：根据症状判断水饮所在脏腑（如心下硬→心；胁痛→肝）。
   • 辨渴：
     • 上焦水饮（心、肺）→ 恶水不渴。
     • 下焦水饮（肾）→ 渴或悸动。

3. 治疗原则：

   • 温阳利水：恢复脏腑阳气 + 排水（如茯苓、桂枝、白术等）。
   • 兼顾情志：调畅气机（如小柴胡汤疏肝）。

📝 附注

• 与“四饮”关系：
  • 五脏水饮是内伤所致，与痰饮、悬饮等“四饮”可并存（如支饮→水在肺；悬饮→水在肝）。
• 西医对应：
  • 心/肺水饮≈心源性/肺水肿；肝水饮≈肋膜炎；肾水饮≈肾性水肿。

📜夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大。留饮者，下痛引缺盆、软嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者有留饮。

留饮辨证与治疗总结

1. 心下有留饮（胃部留饮）

• 症状：
  • 背寒如掌大（胃后方对应背部区域寒冷，范围约手掌大小）。
  • 胁下痛引缺盆（咳嗽时疼痛放射至锁骨上窝）。
• 病机：胃阳不足，水饮停聚，影响背部阳气布散。
• 经方参考：
  • 小青龙汤（温化寒饮，治背冷、咳喘）。
  • 乌头赤石脂丸（重症胃寒彻背，心痛牵连背部）。

2. 胸中有留饮（肺/胸胁留饮）

• 症状：
  • 短气而渴（呼吸不畅，口干但饮水不解）。
  • 四肢历节痛（关节紧痛，活动不利）。
• 病机：水饮停胸，阻碍气机，津液不布；肾主骨，水饮沉伏则关节失养。
• 经方参考：
  • 十枣汤（胸胁积水重症，咳喘剧痛）。
  • 麻黄加术汤（溢饮兼表寒，发汗祛湿治关节痛）。

3. 脉沉与留饮的关系

• 脉象：沉脉（主里、主肾）。
• 意义：水饮内停，阳气被遏，常见于肾阳不足或寒饮深伏。
• 关联症状：
  • 四肢冷痛、身重乏力（肾不化气，水湿流注关节）。

核心辨证要点

1. 定位留饮：
   • 胃部留饮→背冷如掌大 + 胁痛。
   • 胸中留饮→短气、口渴 + 关节痛。
2. 治疗原则：
   • 温阳化饮：小青龙汤、乌头赤石脂丸（胃寒）。
   • 攻逐水饮：十枣汤（胸胁积水）、麻黄加术汤（溢饮发汗）。
3. 日常调护：
   • 适度运动发汗（非严寒环境），促进水饮代谢。

📝 附注

• 曹颖甫注解参考：
  • 背冷轻症用小青龙汤，重症用乌头赤石脂丸。
  • 关节痛属溢饮者，宜麻黄加术汤（发汗解表兼祛湿）。
• 与“四饮”关联：
  • 留饮可为痰饮、支饮等的基础病机，需结合具体症状细分。
• 现代对应：
  • 胃部留饮≈慢性胃炎/胃潴留；胸中留饮≈胸膜炎/肺水肿。

📜膈上病，痰满喘欬吐，发则寒热背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润，剧必有伏饮。

伏饮辨证与治疗总结

1. 伏饮的定义与特点

• 病位：饮邪深伏于膈上（胸膈、肺脏深层组织）。
• 病性：顽固难祛，常因外感（风寒）诱发。
• 与留饮区别：
  • 留饮：水饮停聚局部（如胃、胸胁），症状相对固定。
  • 伏饮：深伏内脏，平时无症状，外感后剧烈发作。

2. 伏饮发作症状

• 核心表现（痰饮壅肺）：
  • 痰满：胸膈痰涎壅塞，呼吸不畅。
  • 喘咳：剧烈咳嗽气喘，甚则呕吐痰涎。
• 外症兼夹（外感触发伏饮）：
  • 寒热：发热恶寒（表证未解）。
  • 背痛腰痛：太阳经气不利。
  • 目泣自出：咳喘剧甚，泪液不收。
  • 振振身润：咳喘时全身颤抖、汗出。

3. 病机分析

• 伏饮内潜：素体阳虚，水饮深伏膈上，肺失宣降。
• 外感引动：风寒袭表，内迫伏饮，痰饮上逆，发为喘咳。
• 关键鉴别：
  • 普通外感（如桂枝汤证）→ 解表即愈。
  • 伏饮兼外感→ 表解后仍反复咳喘，需专攻伏饮。

4. 治疗思路

• 急则治标（发作期）：
  • 小青龙汤：外寒内饮，表里双解（寒热、喘咳、痰稀）。
  • 射干麻黄汤：痰鸣喘促明显者。
• 缓则治本（缓解期）：
  • 苓甘五味姜辛汤：温肺化饮，根治伏饮（无表证时用）。
  • 肾气丸：久病及肾，温肾化饮（腰酸、脉沉弱者）。

5. 临床提示

• 误治教训：
  • 仅解表（如麻黄汤）→ 暂缓复作，因伏饮未除。
• 伏饮征兆：
  • 平时易咳喘，遇风寒即加重；痰多清稀，病程缠绵。

🌟 核心总结

1. 伏饮为宿根：需长期温化（如苓桂剂、姜辛味），非单纯解表可愈。
2. 辨发作诱因：外感为标，伏饮为本，治宜标本兼顾。
3. 分层论治：
   • 浅层（留饮）→ 小青龙汤、十枣汤。
   • 深层（伏饮）→ 苓甘五味姜辛汤、肾气丸。

📝 附注

• 张仲景伏饮治法：
  • 未直接列方，但据《痰饮篇》方药推演，以温阳化饮为总则。
• 现代对应：
  • 伏饮≈慢性支气管炎、哮喘（宿痰伏肺型）。
• 名家观点：
  • 曹颖甫认为伏饮剧发时，可先用小青龙汤急治，后以温脾肾药固本。

📜夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者，寒也，皆大下后里虚，脉偏弦者，饮也。

水饮病的成因与辨证

1. 病因病机

• 主要成因：
  • 误治或里虚：大下（如误用十枣汤、大承气汤）、产后虚弱、长期滥用抗生素。
  • 饮食失衡：食少饮多（胃阳不足，水液停滞）。
• 关键病机：
  • 里阳虚衰，水液气化失常，停聚成饮。

2. 症状表现

• 轻症（水停心下）：
  • 短气：呼吸不畅，轻微气促。
• 重症（水饮壅盛）：
  • 悸动：心下（胃脘）动悸（寒水上冲心脏）。
  • 暴喘满：饮水过多后突发喘满（水饮射肺）。

3. 脉象鉴别

• 双弦脉：两手脉均弦→ 寒盛（全身阳虚寒凝）。
• 单弦脉：一侧脉弦→ 饮停（水饮局部积聚）。

4. 水液代谢的生理与病理

• 正常气化：
  • 饮水→ 胃气化→ 上输于肺（三焦、淋巴系统分布）。
  • 食物水→ 小肠吸收→ 入血（血糖来源）。
• 病理状态：
  • 胃阳不足→ 水停心下→ 成饮（甚则悸，微则短气）。

5. 治疗与调护原则

• 核心治则：
  • 温阳利水：如苓桂术甘汤（温胃化饮）、真武汤（补肾阳利水）。
• 预防要点：
  • 避免暴饮（尤其虚弱时）、忌滥用寒下药/抗生素。
  • 保持情绪舒畅（防情志内伤致饮）。

🌟 关键总结

1. 饮病多因虚致：里虚（阳虚）是水饮内停的基础，外感或暴饮为诱因。
2. 脉象定病性：
   • 双弦→ 温阳散寒（如四逆汤）。
   • 单弦→ 化饮为主（如小半夏加茯苓汤）。
3. 分层论治：
   • 轻症（短气）→ 健脾利水（茯苓甘草汤）。
   • 重症（动悸、喘满）→ 温阳逐饮（真武汤合葶苈大枣泻肺汤）。

📝 附注

• 现代对应：
  • 水停心下≈功能性消化不良、胃潴留；
  • 饮射肺≈急性肺水肿（暴喘满）。
• 张仲景警示：
  • 反复外感不愈需排查伏饮（如小青龙汤证迁延者）。
• 饮食禁忌：
  • 虚者忌冷饮、过量饮水；宜少量频服温水。

📜肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气其脉平也。

肺饮与支饮的鉴别诊断

1. 肺饮（肺中水饮）

• 主要特征：
  • 症状表现：苦于气喘、呼吸短促（短气）
  • 脉象特点：不弦（无明显弦脉，因饮黏滞在肺，未影响整体气机）
  • 病机：肺中痰饮壅塞，阻碍气机，但未形成局部水饮压力。

2. 支饮（胸胁水饮）

• 主要特征：
  • 症状表现：
    • 喘促严重，不能平卧（平卧时水饮上逆加重）。
    • 呼吸短促（短气）。
  • 脉象特点：平脉（看似正常，因水饮局限在胸胁，未扰动全身脉气）。
  • 病机：水饮停聚胸胁（肋膜腔），影响肺的宣降功能。

3. 关键鉴别点

特征	肺饮	支饮
病位	肺内（肺泡/支气管）	胸胁（肋膜腔）
主要症状	喘、短气	喘、短气、不得卧
脉象	不弦（或略滑）	平脉（看似正常）
治疗重点	化痰逐饮（如葶苈大枣泻肺汤）	攻逐水饮（如十枣汤）

4. 临床提示

• 肺饮：
  • 常见于慢性支气管炎、肺气肿（痰湿壅肺型）。
  • 治疗需化痰利肺，而非单纯利水。
• 支饮：
  • 类似胸腔积液（胸水），需峻下逐水（如十枣汤）。
  • 患者平卧时喘剧，坐起稍缓，是典型支饮表现。

5. 治疗思路

• 肺饮：
  • 葶苈大枣泻肺汤（痰壅气闭）。
  • 小青龙汤（外寒内饮）。
• 支饮：
  • 十枣汤（水停胸胁，形证俱实）。
  • 苓桂术甘汤（轻症或缓解期调养）。

🌟 核心总结

1. 脉象反常性：
   • 肺饮、支饮均可见喘促，但脉不弦或平，易误诊为虚证，需结合症状定位。
2. 辨卧与喘：
   • 支饮的关键在「不得卧」，肺饮则卧、坐皆喘（但程度差异）。
3. 治饮需分层次：
   • 肺饮宜化（痰），支饮宜逐（水）。

📝 附注

• 现代对应：
  • 肺饮≈慢性阻塞性肺病（COPD）痰湿型；
  • 支饮≈渗出性胸膜炎、胸腔积液。
• 误治警示：
  • 支饮用化痰药无效，必须攻逐水饮（如十枣汤），但需辨证准确。

📜病痰饮者，当以温药和之。

痰饮病的治疗总纲

1. 痰饮的形成机制

• 病理演变：
  • 水湿停滞 → 久聚成痰 → 痰饮互结
  • 寒湿/湿热均可生痰，但痰饮病以寒湿为主。
• 痰饮特性：
  • 黏滞胶着，阻碍气机，导致水饮停聚（如肺、胸膈、胃肠）。

2. 治疗原则

• 核心法则：
  “病痰饮者，当以温药和之”
  • 温药：振奋阳气，化解寒湿（如桂枝、干姜、白术）。
  • 和之：调和气机，缓攻痰饮（非峻下，如茯苓、半夏）。

3. 痰饮病的临床表现

• 共同特征：
  • 咳吐痰涎（白色黏液或清稀痰）。
  • 局部堵塞感（如胸闷、脘痞）。
• 兼症差异：
  • 寒痰：痰白稀、畏冷、舌淡苔白滑。
  • 湿痰：痰多黏腻、身重、舌苔厚腻。

4. 代表方剂

证型	方剂	组成要点	适用症状
寒饮停胃	苓桂术甘汤	茯苓+桂枝+白术+甘草	心下悸、背冷、短气
痰饮射肺	小青龙汤	麻黄+细辛+干姜+五味子	咳喘痰稀、背寒、外感诱发
湿痰中阻	二陈汤（后世方）	半夏+陈皮+茯苓+甘草	痰多胸闷、恶心、舌苔白腻

5. 治疗要点

1. 温阳为本：
   • 痰饮属阴邪，必用温药（如干姜、桂枝）助阳气化。
2. 分消痰水：
   • 痰饮同治（如茯苓利水+半夏化痰）。
3. 忌用寒凉：
   • 误用清热药（如黄芩、黄连）会加重痰饮凝滞。

6. 现代应用

• 对应疾病：
  • 慢性支气管炎、胃潴留、胸腔积液（属寒湿型者）。
• 调护建议：
  • 忌生冷油腻，宜生姜、陈皮等温化食疗。

🌟 核心总结

• 痰饮病性：本虚标实（阳虚+痰饮停滞），需温补与攻逐并用。
• 辨证关键：
  • 痰的性状（稀/稠）、伴随寒热症状（畏冷/口渴）。
• 经典配伍：
  • 茯苓+桂枝（温阳利水）、半夏+生姜（化痰降逆）。

📝 附注

• 张仲景原意：
  “温药和之"强调平和调治，非峻猛攻逐（如十枣汤用于急症，非常规）。
• 后世发展：
  金元时期提出"病痰饮者，当以温药和之"为总纲，衍生出二陈汤、温胆汤等方。

📜心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

主症与病机

• 主症：心下有痰饮（胃部水饮停滞）、胸胁支满、目眩（头昏）。
• 病机：水饮停聚于胃（横膈膜附近），导致中焦阳气不升，头面失养而晕眩。类比天平基座（横膈膜）不稳，引发两耳（天平称盘）失衡。

方剂组成与用法

• 苓桂术甘汤方
  组成：
  • 茯苓、桂枝、白术 各三两
  • 甘草 二两
    煎服法：六碗水煮成三碗，分三次温服。服后小便通利则愈。
    现代用量：茯苓、桂枝、白术各9g，甘草6g。

临床应用

1. 核心适应症：

   • 胃阳不足、水饮停滞引起的晕眩、头昏（如猛灌水后胃部积水）。
   • 神经衰弱、心脏动悸（心跳过速）、心脏肥大。
   • 精神类疾病伴头昏、步态不稳。
   • 耳聋伴晕眩（表证未解时）。

2. 扩展应用：

   • 晕车/晕船：若兼恶心呕吐，可与五苓散鉴别（五苓散证见口渴、小便不利，适用于中暑或表水停滞）。

方义解析

• 桂枝：
  • 辛甘发散为阳，壮心阳而下行，火生土以温胃化饮。
  • 与甘草配伍增强温阳作用。
• 白术：健脾利湿，解决脾脏因胃水停滞的湿困。
• 茯苓：直接利水，导水饮从小便出。
• 甘草：缓药性，使药力停留于胃。

鉴别要点

• 与五苓散区别：
  • 苓桂术甘汤：主中焦水饮（胃部），症见晕眩、胸胁满，无口渴。
  • 五苓散：主表水停滞或中暑，症见口渴、小便不利，可兼呕吐。

经典理论支持

• 《伤寒论》与《金匮要略》均强调“温药和之”原则，本方以桂枝温阳为核心，符合痰饮病治疗大法。
• 阳气（津液）不上承致头昏，通过温化水饮恢复阴阳平衡。

注意事项

• 本方适用于浅层水饮证（胃部积水），若水肿涉及全身（如肾性水肿），需另选方剂。
• 服药后以小便通利为见效标志。

📜夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

主症与病机

• 主症：短气（呼吸不畅，自觉气不够用），兼有轻微水饮（微饮）。
• 病机：
  • 中焦水饮（胃）：水停胃脘，阻碍胃阳上达，导致气机不畅。
  • 下焦水饮（肾）：肾阳不足，气化不利，水饮停聚，影响纳气功能。

治疗方剂

1. 苓桂术甘汤

   • 适用：水饮停于中焦（胃），症见短气、胃脘堵闷、头晕目眩。
   • 作用：温胃阳、利水湿，使水饮从小便排出。
   • 加减：若兼呕恶（胃气上逆），可加半夏增强降逆化饮之力。

2. 肾气丸（六味地黄丸加肉桂、附子）

   • 适用：水饮因肾阳虚衰，气化无权，症见短气、腰膝酸冷、舌下津液不足。
   • 作用：温补肾阳，助气化，使水饮得化、津液上承。

核心鉴别

方剂	病位	病机	关键症状
苓桂术甘汤	中焦（胃）	胃阳不足，水饮停聚	短气、胃脘胀满、头晕、口不渴
肾气丸	下焦（肾）	肾阳虚衰，气化不利	短气、腰膝冷、舌干少津、畏寒

临床要点

1. 饮病的共同特征：短气（呼吸不畅），可能伴随口渴但饮水后胃脘堵闷不舒。
2. 治未病思想：轻微水饮应及时治疗，避免日久成伏饮（潜伏难治的痰饮病）。
   • 例如：剧烈运动后猛灌冷水致胃饮，可用苓桂术甘汤；若肾虚纳气无力，则用肾气丸。
3. 预后与调护：
   • 初期水饮易治，久病则复杂（如伏饮需合用温阳化饮重剂）。
   • 日常注意避免暴饮冷水，尤其是大汗后或运动后。

案例说明

• 苓桂术甘汤案例：
  患者运动后大量饮水，出现胃脘堵闷、短气、饮水不下，服苓桂术甘汤后水饮得化，症状缓解。
• 肾气丸案例：
  患者常年短气、腰冷、舌干，属肾阳不足，用肾气丸后气化恢复，津液上承，呼吸渐畅。

总结

• 治则：“当从小便去之”——利水为根本治法。
• 选方依据：
  • 中焦水饮（胃阳不振）→ 苓桂术甘汤。
  • 下焦水饮（肾阳虚）→ 肾气丸。
• 关键提示：短气是饮病的重要信号，需早期干预，防微杜渐。

📜病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

主症与病机

• 主症：
  • 脉伏（沉按至骨方得，重按反无）——水饮深伏，压迫血脉。
  • 自利反快（下利后暂舒，但心下续坚满）——留饮欲去未去，水饮反复积聚。
  • 心下坚满（胃脘至胸胁硬满，甚则躺平不适）——水饮停聚于胸膈、肋膜或脏层间。
• 病机：
  • 留饮深伏：水饮停滞于人体最深层次（如肋膜、肺叶下方、肝脾周围），无自然排泄通路。
  • 正邪交争：机体试图通过下利排水，但饮邪根深，利后复聚。

方剂组成与煎服法

• 甘遂半夏汤方
  组成：
  • 甘遂（大者）3枚（约1钱）——峻逐水饮，通利无出路之停水。
  • 半夏12枚（约2钱）——导水下行，从小便出。
  • 芍药5枚（约2钱）——酸收挤压脏层间水饮。
  • 炙甘草1枚（约2钱）——缓药性、护津液，助甘遂深入病所。
    煎服法：
  1. 水2升煮取半升，去滓。
  2. 加蜜半升合煎，取八合（约160ml）。
  3. 顿服（一次服尽），中病即止，不可过量。

方义解析

药物	作用	配伍意义
甘遂	攻逐水饮，直达深伏之留饮	主将，配甘草延缓药效，深入病所
半夏	降逆利水，导饮邪从二便出	协甘遂分消水饮（上吐下利）
芍药	酸收敛阴，挤压脏层间水饮	逼水从组织间隙渗出
甘草	缓急护胃，解甘遂毒性	与甘遂相反相成，延长药效
蜂蜜	解毒润燥，缓和药性	防峻下伤正

临床应用

1. 核心适应症：
   • 留饮深伏（肋膜积水、肝脾周围积液），症见脉伏、心下坚满、利后暂舒复满。
   • 鉴别：
     • 十枣汤证：水停肺底（悬饮），不能平卧，咳喘剧痛。
     • 甘遂半夏汤证：水停肋膜/脏层间，可平卧但坚满反复。
2. 现代对应病证：
   • 渗出性胸膜炎、包裹性胸腔积液、肝硬化顽固性腹水。
3. 使用注意：
   • 严格控量：甘遂毒性大，需蜜煎、顿服，中病即止。
   • 禁忌：肺积水（肺实质水肿）、虚寒体质慎用。

案例说明

• 典型病例：
  患者多年咳喘，胸胁胀满，下利后暂舒但水饮复聚。初用十枣汤未愈（水未尽去），改甘遂半夏汤后留饮得除。
• 关键指征：
  • 利后反快但心下续满 → 留饮特征。
  • 可平卧（区别于十枣汤证）→ 病位在肋膜非肺底。

与十枣汤鉴别

方剂	病位	主症	治法
甘遂半夏汤	肋膜/脏层间留饮	心下坚满、利后复聚、可平卧	峻逐留饮，酸收通利
十枣汤	肺底/胸腔悬饮	咳喘不得卧、胸胁剧痛	攻逐水饮，直达高位

总结

• 治则：“留饮欲去"时顺势攻逐，以甘遂为君，配伍芍药、半夏分消水饮。
• 关键：
  • 甘草与甘遂相反相成，深达病所。
  • 蜂蜜解毒缓峻，防伤正。
• 预后：留饮根除后需健脾温阳（如苓桂术甘汤）防复发。

警示：此方为峻剂，非经验者慎用！须严格遵循仲景煎服法。

📜脉浮而细滑，伤饮。脉弦数，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

主症与病机

• 主症：
  • 悬饮内痛：胸胁剧痛，呼吸、咳嗽加重，但坐不得卧（平躺则水饮压迫肺脏，症状加剧）。
  • 脉沉而弦：沉主里病，弦主水饮，脉细滑数提示饮邪壅盛。
  • 二便不利：水饮壅肺，气化受阻，致小便少、大便难。
• 病机：
  • 水停胸胁（悬饮）：肺下方或胸膜腔积水，痰水胶结，压迫肺脏。
  • 成因：
    • 外感误下（太阳伤寒误攻，寒邪内陷）。
    • 久病咳喘，水饮不化。
    • 情志内伤（长期忧思气结，水液代谢失常）。

方剂组成与用法

• 十枣汤方
  组成：
  • 芫花（熬）、甘遂、大戟 等分（各1/3钱，共1钱）——峻逐水饮，分消上下。
  • 肥大枣10枚——护胃生津，缓和毒性。
    煎服法：
  1. 先煮红枣取浓汤（1.5升水煮至0.8升）。
  2. 药末（三味药粉）以枣汤送服，平旦（清晨）空腹温服。
  3. 剂量：强人1钱匕，羸人半钱匕。不效次日加量。
     反应：服药后2-4小时上吐下泻，水饮尽出。

方义与配伍

药物	作用	配伍意义
甘遂	攻逐胸胁水饮，通利脏腑	主攻水邪，直达病所
大戟	泻脏腑积水，利二便	协甘遂加强逐水之力
芫花	消胸中痰水，导饮从吐而出	使水饮分消（上吐下泻）
大枣	补脾护胃，防峻药伤正	缓和毒性，保津液

临床应用

1. 核心适应症：
   • 悬饮（胸腔积液、肺底积水）、肺癌胸水、外伤性肺水肿。
   • 鉴别：
     • 甘遂半夏汤证：水停肋膜/脏层间，利后复聚，可平卧。
     • 十枣汤证：水停肺底，不得平卧，咳喘剧痛。
2. 现代对应病证：
   • 渗出性胸膜炎、恶性胸水、包裹性积液。
3. 使用注意：
   • 严格控量：药后5-6次吐泻即停，糜粥自养。
   • 禁忌：体虚、孕妇禁用；非实证水饮勿用。

治疗关键

1. 服药时机：
   • 平旦（卯时）：肺与大肠相表里，清晨服药借大肠经气化逐水。
2. 预后调护：
   • 水去后需健脾（如苓桂术甘汤）防复发。
   • 久病悬饮可能需2-3次攻逐（水饮顽固者）。

案例说明

• 典型病例：
  患者久咳气喘，突现胸水，不得平卧。服十枣汤后吐泻6次，水饮尽出，症状缓解。
• 关键指征：
  • 但坐不得卧 → 肺底积水特征。
  • 脉沉弦 + 二便不利 → 水饮壅盛。

与甘遂半夏汤鉴别

方剂	病位	主症	治法
十枣汤	肺底/胸腔悬饮	咳喘不得卧、胸胁剧痛	峻逐水饮，分消上下
甘遂半夏汤	肋膜/脏层间留饮	心下坚满、利后复聚、可平卧	酸收通利，深入逐水

总结

• 治则：“留饮欲去"时顺势攻逐，以甘遂为君，配伍芍药、半夏分消水饮。
• 关键：
  • 甘草与甘遂相反相成，深达病所。
  • 蜂蜜解毒缓峻，防伤正。
• 预后：留饮根除后需健脾温阳（如苓桂术甘汤）防复发。

警示：此方为峻剂，非经验者慎用！须严格遵循仲景煎服法。

📜病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

一、核心病机与主症

1. 溢饮定义：

   • 水饮溢于四肢肌表，导致肢体浮肿（皮下水肿）
   • 病位在表，属"水在皮者，当发其汗"范畴

2. 关键鉴别：

   特征	大青龙汤证	小青龙汤证
   病机	外寒束表，肺热内壅	外寒束表，肺寒停饮
   舌象	舌红苔黄	舌淡苔白滑
   口渴	烦渴引饮	口不渴或喜热饮
   痰液	黄稠黏痰	清稀白痰/泡沫痰
   发热	高热恶寒	低热恶寒
   水肿特点	全身浮肿伴皮肤灼热	局部水肿伴肢冷

二、方剂解析

1. 大青龙汤（表寒里热）

   • 组成：
     • 麻黄18g（君）桂枝6g 杏仁9g
     • 石膏45g（如鸡子大）甘草6g 生姜9g 大枣4枚
   • 配伍要点：
     • 麻黄+石膏：辛凉宣泄，透热出表
     • 桂枝助麻黄开腠理，石膏清里热
   • 现代应用：
     • 急性肾炎水肿
     • 流行性感冒伴高热水肿
     • 肺炎初期（病毒性/细菌性）

2. 小青龙汤（表里俱寒）

   • 组成：
     • 麻黄9g 芍药9g 细辛3g 干姜9g
     • 甘草9g 桂枝9g 五味子6g 半夏9g
   • 配伍要点：
     • 麻黄+干姜：温肺化饮
     • 五味子敛肺防麻黄过散
     • 细辛散寒蠲饮
   • 现代应用：
     • 慢性支气管炎急性发作
     • 过敏性鼻炎伴水肿
     • 肺心病轻度水肿

三、临床应用要点

1. 发汗控制：

   • 大青龙汤应"取微似汗”，汗多者用温粉（现可用爽身粉）扑之
   • 小青龙汤服后需避风2小时

2. 禁忌证：

   • 大青龙汤：脉微弱、汗出恶风（阳虚）
   • 小青龙汤：阴虚燥咳、咯血

3. 现代加减：

   • 大青龙汤加白术→治急性风湿性关节炎
   • 小青龙汤加茯苓→增强利水效果

四、经典对比

对比维度	大青龙汤	小青龙汤
病势	病急热重	病缓寒重
汗出特点	需大汗透邪	微汗即可
脉象	浮紧有力	弦紧或沉紧
小便	短赤	清长

五、临证思维

1. 治疗逻辑：

   • 大青龙汤：开鬼门（发汗）+洁净府（石膏清里）
   • 小青龙汤：温肺化饮+解表散寒

2. 现代意义：

   • 体现"异病同治"原则（不同病原体→相同病机→同一治法）
   • 反对滥用抗生素（通过发汗排毒而非杀菌）

注：两方均需先煎麻黄去沫，现代简化可同煎但需密切观察反应。水肿消退后，大青龙汤证可用竹叶石膏汤善后，小青龙汤证可用苓甘五味姜辛汤调理。

📜膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

一、核心辨证要点

1. 典型三联征：

   • 喘满：膈间支饮压迫肺系，气机升降失常
   • 心下痞坚：胃脘部按之坚硬如板（宿食水饮互结）
   • 面色黧黑：肾阳不固，阴浊上泛（特征性诊断指标）

2. 脉诊：

   • 脉沉紧（沉主里病，紧主寒饮）
   • 需与肝癌/肝硬化鉴别（后者多面色暗黄，脉弦硬）

3. 病程特点：

   • 迁延数十日，吐下诸法无效
   • 虚实鉴别：虚证一服即愈，实证三日复发

二、方剂解析与对比

1. 木防己汤（基础方）

   • 组成：
     • 木防己9g 桂枝9g（通阳化饮）
     • 人参12g（补益胃气）
     • 石膏45g（清泄伏热）
   • 煎服法：水1200ml煮取400ml，分两次温服
   • 作用机理：
     • 木防己：通利三焦水道（尤擅淋巴系统）
     • 桂枝+人参：振奋胃阳，推动水饮代谢
     • 石膏：清解宿食郁热

2. 木防己去石膏加茯苓芒硝汤（进阶方）

   • 改良点：
     • 去石膏（无伏热）
     • 加茯苓12g（增强利水）
     • 加芒硝9g（攻坚破结）
   • 煎服法：芒硝后下微煎
   • 适应证：
     • 宿食已成坚块（心下痞坚如石）
     • 二便不利明显

三、病机与治疗逻辑

1. 病理链条： 宿食停滞 → 寒湿内生 → 水饮停聚膈间 → 影响肺肾气化 → 阴浊上泛

2. 治疗策略：

   • 第一阶段（虚证）：通利三焦+温阳化饮（木防己汤）
   • 第二阶段（实证）：攻坚逐水+补气利湿（去石膏加茯苓芒硝汤）

3. 关键药对：

   • 木防己+桂枝：针对腺体水肿（甲状腺/淋巴等）
   • 人参+芒硝：攻补兼施（保胃气而攻坚积）

四、现代应用拓展

1. 适用病症：

   • 心源性水肿（伴右心衰竭）
   • 肝硬化腹水（肾阳不足型）
   • 代谢综合征（肥胖+黑棘皮病）

2. 鉴别诊断：

   特征	木防己汤证	十枣汤证	甘遂半夏汤证
   病位	膈间+三焦	肺底胸膜	肋膜/脏层间
   面色	黧黑	苍白或正常	萎黄
   二便	基本正常	小便不利	下利反快

3. 实验室参考：

   • 可配合B超检查（胸/腹腔积液）
   • 生化检查（低蛋白血症时慎用芒硝）

五、临床注意事项

1. 剂量把控：

   • 木防己每日不超过15g（防肾毒性）
   • 芒硝中病即止（便通即停）

2. 预后判断：

   • 有效指标：面色转润、痞坚变软
   • 无效警示：持续黧黑需排查恶性肿瘤

3. 善后调理：

   • 实证愈后用苓桂术甘汤
   • 虚证愈后用六君子汤

经典提示：本方体现"病痰饮者当以温药和之"原则，通过三焦气化解决深层次水饮问题。面色黧黑为肾阳不固的重要外候，见此症需优先考虑水饮而非瘀血。

📜心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

1. 主症与病机

• 主症：心下（胃区）支饮，左肋胀闷疼痛，头目昏眩严重（冒眩）。
• 病机：水饮停聚脾脏，初期仅少量积水，未及时治疗可致脾脏肿大。

2. 方剂组成

泽泻汤方

• 药物：
  • 泽泻五两（主利水）
  • 白术二两（健脾祛湿，黄土炒更入脾）
• 煎服法：以水二升，煮取一升，分两次温服。
• 现代用量参考：泽泻五钱、白术两钱。

3. 鉴别诊断

方证	病位	主要症状	特点
泽泻汤	脾脏积水	左肋痛、冒眩（眼前发黑）	水饮初期，小便不利
苓桂术甘汤	胃中水饮	天旋地转，无眼前发黑	水停中焦，心下痞
贫血	非水饮	蹲起时眼前发黑	无肋痛，营养不足所致

4. 临床扩展应用

• 脾脏肿大加减方：泽泻汤加白芍一两、茯苓五钱、厚朴三钱，可宽肠利水，促进小便排出，缓解脾肿。

5. 病机与治疗原理

• 脾脏功能：主运化营养至全身，水饮停脾则营养输送受阻，类似“贫血”状态。
• 治法：重用泽泻利水，白术健脾，使水饮从小便排出，恢复脾运。

6. 预后与警示

• 初期脾脏积水未及时治疗，可发展至脾脏严重肿大（下垂至腹股沟）。
• 关键指征：左肋痛合并昏眩，需早用泽泻汤干预。

注：与苓桂术甘汤相比，泽泻汤专治脾脏水饮，后者侧重胃中水饮；冒眩伴眼前发黑为脾饮特征。

📜支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

1. 证候特点

• 主症：支饮停聚中焦，胸胁胀满，伴便秘、排气多、嗳气（浊气上逆）。
• 病机：下焦（小肠）不通，便秘导致浊气上逆，水饮停滞中膈。

2. 治法与方解

• 治法：通腑泄浊，降气利饮。
• 方药：
  • 厚朴一尺（重用，降逆气，宽肠消胀）
  • 大黄六两（通便泻热）
  • 枳实四枚（破气导滞）
• 煎服法：水五升煮取二升，分两次温服。

3. 鉴别诊断

• 与小承气汤区别：
  • 厚朴大黄汤：以胸满、支饮为主，重用厚朴降气，治浊气上逆致饮停。
  • 小承气汤：以下焦宿食为主，重用大黄通便，治燥屎内结。

4. 临床要点

• 问诊关键：询问排便（便秘）、排气（频多）、睡眠及胃口。
• 腹诊特征：腹胀满，叩之鼓音，排气后暂缓。

5. 治疗思路

• 饮病治则：先通利二便，若二便通利后饮病未除，再另择治法。
• 应用场景：支饮胸满伴便秘、肠气壅滞者，尤适合气逆明显（嗳气、腹胀）者。

💡 关键总结：厚朴大黄汤针对下焦不通、浊气上逆致支饮胸满，以“通下降气”为核心，临床需抓住便秘+胸满+气逆的辨证要点。

📜支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

1. 证候特点

• 主症：支饮壅肺，呼吸困难（不得息），胸胁胀满疼痛，咳喘痰多（黄稠或脓痰），不能平卧。
• 兼症：
  • 肺热壅盛（痰黄黏、口干、舌红苔黄）。
  • 听诊可闻气管痰鸣音（呼噜声）。
• 病机：肺中痰热壅滞，气机受阻，津液不布，久而成饮。

2. 治法与方解

• 治法：泻肺逐痰，通利水饮。
• 方药：
  • 葶苈子（苦寒，泻肺涤痰，专清肺热痰壅）。
  • 大枣（甘缓护胃，调和峻烈之性）。
• 煎服法：见肺痈篇原方（以泻肺实为主）。

3. 药后反应

• 服药后可能出现咳吐大量脓痰或痰涎，痰去则呼吸畅、胸满减，津液自生（口渴缓解）。

4. 鉴别诊断

方证	病位	主症特点	核心病机
厚朴大黄汤	中焦/肠腑	胸满+便秘+排气多	下焦不通，浊气上逆
葶苈大枣汤	上焦/肺	喘咳不得卧+痰鸣+胸痛	肺痰热壅，津停成饮
木防己汤	胸膈/四肢	喘满+心下痞坚+面黑（久病饮）	阳虚饮停，虚实夹杂

5. 临床要点

• 应用场景：
  • 肺痈（化脓性）、支饮痰热壅肺（如慢性支气管炎急性发作）。
  • 痰阻气逆致呼吸急促、不能平卧者。
• 禁忌：虚寒性痰饮（白稀痰、畏寒）不宜。

💡 关键总结：此方为肺家痰热实证的“峻剂”，通过涤痰开通气液通道，痰去则饮消津复。需抓住**痰热壅肺（喘、痰鸣、胸痛）**的核心指征，区别于其他胸满证型。

📜呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

1. 证候特点

• 主症：呕吐后反不渴（区别于正常呕后津伤作渴），提示心下有支饮。
• 病机：
  • 水饮停聚胃脘（心下），呕吐后饮邪上泛，反润咽喉，故不渴。
  • 饮轻未化热，属痰饮初停阶段。

2. 治法与方解

• 治法：和胃化饮，降逆止呕。
• 方药：
  • 半夏一升（或五钱）：燥湿化痰，降逆止呕。
  • 生姜半斤（或四钱）：温中止呕，散饮开结。
• 煎服法：水七升煮取一升半，分两次温服（轻剂缓图）。

3. 鉴别诊断

对比项	正常呕吐后	小半夏汤证
口渴	必渴（津伤）	反不渴（饮泛）
病机	胃气上逆	心下有支饮
治疗	自愈/补水	需化饮降逆

4. 临床要点

• 应用场景：
  • 妊娠恶阻、醉酒呕吐、慢性胃炎等呕吐后不渴者。
  • 饮邪轻微，以呕为主，无发热、便秘等兼证。
• 验证方法：酒后呕吐，次日观察是否口渴（简易自测）。

5. 类方对比

• 小半夏汤：治饮轻呕逆（不渴），药简力专（半夏+生姜）。
• 大半夏汤：治虚寒顽固呕吐（兼气虚，用人参补益）。

💡 关键总结：
“呕而不渴”是心下支饮的特异性指征，小半夏汤通过温化水饮、降逆止呕，恢复胃气和降。临床需抓住“反常不渴”这一关键，区别于一般呕吐。

📜腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

1. 证候特点

• 主症：腹满胀硬（右侧天枢穴压痛）、肠鸣漉漉（水声明显）、口舌干燥（津不上承）。
• 兼症：便秘、排气不畅，或伴惊悸病史（病由惊发）。
• 病机：
  • 水气停聚肠间（肠壁与腹膜间），津液不布。
  • 常因惊骇导致水与糟粕分离，水渗肠外，燥结内留（非单纯承气汤证）。

2. 治法与方解

• 治法：分消水饮、通腑泻实。
• 方药（丸剂为佳）：

  药物	作用	配伍意义
  防己	利三焦水湿，促气化	清除肠外膜间停水
  椒目	温肾化气，辛散行水	助三焦火复，推动水行
  葶苈子	苦寒泻肺肠水饮	专攻肠间积水，涤痰逐饮
  大黄	通腑泻热，破结导滞	去肠中燥实，恢复津液输布

• 加减：
  • 口燥甚者，加芒硝半两（冲服），软坚散结，增强通下。

3. 鉴别诊断

方证	病位	核心特征	治法
己椒苈黄丸	肠间（膜原）	腹满+肠鸣+口干+便秘	分消水饮，通腑泻实
大承气汤	阳明腑实	痞满燥实，潮热谵语	峻下热结
大柴胡汤	少阳阳明合病	胁痛呕恶、便秘伴寒热往来	和解通下

4. 临床要点

• 腹诊关键：
  • 右侧天枢穴压痛，触及硬块（燥屎），叩诊有振水声。
• 应用场景：
  • 顽固性便秘伴肠鸣（水走肠间）、肥胖腹满（水饮型）。
  • 禁忌：虚寒性腹满、纯燥屎无停水者不宜。

5. 药后反应与调护

• 药效：服后大便呈片状排出，伴大量水液，腹满顿减。
• 调护：
  • 中病即止，勿过剂伤正。
  • 愈后宜温补脾肾（如理中汤），防复发。

💡 关键总结：
此证为水饮与燥屎并存的特殊类型，需抓住“腹满、肠鸣、口干”三联征。己椒苈黄丸通过辛开苦降，分消肠间水气，为治疗“惊发性肠间水饮”的特效方。非丸剂不能缓攻其结！

📜卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

1. 证候特点

• 主症：突发性剧烈呕吐（卒呕吐）、心下痞闷、眩晕、心悸（水气上凌）。
• 诱因：
  • 快速大量饮水（如运动后豪饮）、卧位饮水（水停膈间）。
  • 婴幼儿吐奶、成人偶发性呕吐（非慢性）。
• 病机：水饮停聚膈间（胃外膜与横膈间），扰动胃气与心神。

2. 治法与方解

• 治法：和胃降逆，利水宁神。
• 方药：

  药物	剂量	作用
  半夏	一升	燥湿化痰，降逆止呕（主药）
  生姜	半升	温中止呕，散水开结（协半夏）
  茯苓	四两	健脾利水，宁心安神（引水下行）

• 煎服法：水七升煮取一升五合，分两次温服（急症可频服）。

3. 鉴别诊断

方证	病位	主症特点	适用场景
小半夏加茯苓汤	膈间水饮	突发呕吐+眩悸+心下痞	偶发性水逆（如暴饮后）
五苓散	三焦水停	反复呕吐+水肿+多涎（慢性）	小儿吐奶、水液代谢障碍
苓桂术甘汤	中焦水饮	眩晕+心下悸+胸胁满	水气上冲致悸

4. 临床要点

• 应用场景：
  • 急性胃肠炎初起（水饮型）、婴幼儿偶发吐奶、运动后饮水不当致呕。
  • 禁忌：慢性呕吐（如幽门梗阻）、虚寒性水饮（需加干姜、人参）。
• 腹诊特征：心下按之濡软，或有振水声。

5. 类方拓展

• 小半夏汤（无茯苓）：治呕而不渴（支饮轻证）。
• 生姜半夏汤：治呕吐剧烈、寒象明显（重用生姜汁）。

💡 关键总结：
本方为水停膈间致呕的专方，以“突发呕吐+眩悸”为辨证眼目。
茯苓的加入不仅利水，更能安神定悸，体现“治水先治气”的中医思维。
提示：慢性水饮需用五苓散类方，此方仅适用于偶发急症！

📜假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之。

1. 证候特点

• 主症：
  • 脐下悸动（下焦水停，气化不利）
  • 吐涎沫（水饮上泛，津液不摄）
  • 癫眩（水气上冲致头昏目眩，甚则意识模糊）
• 兼症：口渴、小便不利（气化失司）、或伴表证（脉浮）。
• 特殊场景：
  • 瘦人见水证（虽瘦但水饮内停）
  • 癫痫遇水触发（水饮凌心）
  • 偏头痛（水阻清阳）

2. 病机与治法

• 病机：
  • 膀胱气化不利，水蓄下焦，津不上承。
  • 常因发汗过多（如桂枝汤误治）或素体阳虚，水液代谢失常。
• 治法：温阳化气，利水渗湿。

3. 方解与配伍

药物	剂量	作用	配伍意义
泽泻	一两六铢	利水渗湿，直达下焦	主攻水蓄，引邪下行
茯苓	十八铢	健脾利水，宁心安神	兼顾中焦，防饮上逆
猪苓	十八铢	增强利水，专入膀胱	协泽泻通调水道
白术	十八铢	燥湿健脾，固护中土	防利水伤脾，助津液上输
桂枝	半两	温通阳气，助气化	关键药！恢复膀胱气化功能

4. 临床应用

• 辨证要点：
  • 渴+小便不利为核心，无论有无表证。
  • 脐下悸、吐涎沫、癫眩为水饮典型表现。
• 适用病症：
  • 水饮型偏头痛、晕动症（晕车船）
  • 尿潴留、早期尿毒症（需配伍其他方）
  • 小儿流涎、癫痫（水饮触发者）
  • 瘟疫或外感后水液代谢紊乱

5. 鉴别诊断

类方	病位	核心区别
苓桂术甘汤	中焦水停	心下逆满、气上冲胸，无小便不利
真武汤	少阴阳虚	四肢沉重、腹痛，伴畏寒
猪苓汤	阴虚水热	小便赤涩、舌红少苔

6. 使用注意

• 服法：散剂为佳，白饮（米汤）送服，多饮暖水助汗出。
• 禁忌：
  • 阴虚津亏（无口渴、小便短赤者慎用）
  • 肾阳衰微（需合真武汤类）

💡 关键总结：
五苓散是**“调节人体水液代谢开关”**的经典方，通过桂枝温阳化气，恢复“水升火降”的生理循环。
瘦人见水证提示：水饮与体型无关，核心在气化失常！
提示：凡见“渴而小便不利”，无论癫眩、头痛、吐涎，皆可考虑五苓散。

📜欬家其脉弦，为有水，十枣汤主之。

凡是弦脉，代表里水很盛，十枣汤是治疗悬饮的主方。

📜夫有支饮家，欬烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或岁，宜十枣汤。

1. 证候特点

• 主症：
  • 咳喘不得平卧（水饮迫肺，肺气上逆）
  • 胸胁牵引痛（悬饮停聚，气机壅塞）
  • 吐白色涎沫（水饮上泛，非痰热）
• 脉象：弦脉（主水饮内停）
• 病程：
  • 急性发作（咳烦胸痛）或迁延日久（百日甚至经年）

2. 病机与鉴别

• 病位：水饮悬停于胸膈（“悬饮”），压迫肺脏。
• 关键鉴别：

  水饮类型	病位	典型表现
  支饮	肺/心下	咳逆倚息、短气（如葶苈大枣汤证）
  悬饮	胸胁	咳唾引痛、不得卧（十枣汤证）
  溢饮	四肢肌表	身体疼重、浮肿（如大青龙汤证）

3. 十枣汤方解与用法

• 组成：
  • 芫花（熬）、甘遂、大戟（各等分）——峻逐水饮
  • 大枣十枚——护胃缓毒
• 服法：
  1. 三药研末，强人服一钱匕（约1-1.5g），羸者减半。
  2. 清晨空腹用大枣煎汤送服，忌与甘草同用。
  3. 服药后饮暖粥助药力，中病即止（通常1剂即效）。
• 药后反应：
  • 水饮从二便排出（腹泻水样便、小便增多），咳喘顿减。

4. 临床注意事项

• 严格适应证：
  • 实证水饮（体壮脉实），无表证、无阴虚。
  • 现代常用于：胸腔积液、渗出性胸膜炎（需西医诊断配合）。
• 禁忌与风险：
  • 误用或过量可致：
    • 胃津耗伤（“胃中空空感”，需用麦冬、粳米调养）
    • 电解质紊乱（久利伤阴）
  • 禁用人群：孕妇、体虚者、消化道溃疡患者。

5. 救误与调护

• 误服处理：
  • 服过量时急用冷粥或黄连解毒汤缓解毒性。
• 善后调理：
  • 利水后宜用苓桂术甘汤或六君子汤健脾防复。

6. 经典误案启示

• 案例：患者愈后误重复服用，致胃津受损（“食不知入”）。
• 教训：
  • 十枣汤为“斩关夺将”之剂，不可作调理药！
  • 必须明确告知患者“一剂中病，勿再服”。

💡 关键总结：
十枣汤是治疗悬饮实证的“核武器”，以“咳唾引痛、不得卧+弦脉”为辨证铁证。
核心技巧：

1. 用枣汤送服护胃，防峻下伤正；
2. 遵循“晨服、空腹、单剂”原则；
3. 水去后立即转方调养，切忌恋战！
   提示：此方威力峻猛，现代临床需严格把握适应证，建议在医师监护下使用。

📜久欬数岁，其脉弱者可治：实大数者死。其虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

1. 证候特点

• 主症：
  • 久咳数年（慢性病程）
  • 头目昏眩（苦冒）（水饮上蒙清阳）
  • 倚息不得平卧（支饮阻肺）
• 脉象辨证：

  脉象	病机	预后
  弱脉	正虚饮停	可治
  实大数脉	邪盛正脱（如肿瘤）	死证

2. 病机与鉴别

• 核心病机：
  • 胸中支饮久留，三焦气化失常，水饮浸渍肺络。
  • 常因思虑伤脾（土不制水）或外感误治（水饮内陷）。
• 与悬饮鉴别：
  • 支饮：咳喘、眩冒为主，水停肺络；
  • 悬饮（十枣汤证）：胸胁痛、咳唾引痛，水聚胸膜。

3. 治疗策略

• 急则治标：
  • 若咳喘剧、水饮壅盛（实证）：十枣汤峻逐水饮（中病即止）。
• 缓则治本：
  • 虚证支饮（脉弱）：
    • 苓桂术甘汤（温阳化饮）
    • 肾气丸（久病及肾时选用）

4. 预后判断

• 佳兆：久病脉弱（正邪相安）、治疗后眩减咳轻。
• 危候：久病反见实大数脉（阴竭阳越）、喘脱汗出。

💡 关键总结：

1. “久咳+眩冒”=支饮：凡数年不愈之咳伴头晕，必查水饮！
2. 脉诊定吉凶：弱脉可温化，实大脉慎攻伐。
3. 治疗层次：
   • 水势急迫（不得卧）→ 十枣汤（一击即退）
   • 日常调护 → 苓桂剂+健脾（绝其水源）

5. 临床延伸

• 现代对应：
  • 慢性支气管炎、肺气肿（水饮型）
  • 渗出性胸膜炎（需与悬饮鉴别）
• 调护要点：
  • 忌忧思过度（伤脾助饮）
  • 慎食生冷（水饮体质者尤需注意）

🌟 张仲景警示：
“治属饮家”——久咳不愈者，勿单纯镇咳，当溯本求源治其水饮！

📜欬逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

1. 证候特点

• 主症：
  • 咳喘不得平卧（倚息呼吸，需半坐位）
  • 痰多清稀或泡沫状（寒饮射肺）
  • 遇寒加重（冬季/凌晨发作）
• 兼症：
  • 恶寒无汗（表寒未解）
  • 背冷、口不渴（里寒见证）
• 舌脉：舌淡苔白滑，脉浮紧或弦紧

2. 病机关键

• 表里俱寒：
  • 外感风寒（表寒） + 素体阳虚/水饮内停（里寒）
• 与十枣汤证鉴别：

  特征	小青龙汤证	十枣汤证
  寒热	表里俱寒（畏寒明显）	纯里证（无表寒）
  痰质	清稀泡沫痰	黏稠白沫痰
  诱因	气候变冷触发	常与体位相关

3. 方解与运用

• 核心药物：
  • 麻黄、桂枝：解表散寒
  • 干姜、细辛、半夏：温化寒饮
  • 五味子：敛肺防辛散太过
  • 白芍：调和营卫，防燥烈伤阴
• 加减法：
  • 喘甚：加杏仁、厚朴
  • 阳虚甚：加附子
  • 痰转黄（寒包火）：加石膏（小青龙加石膏汤）

4. 临床应用场景

• 典型病证：
  • 慢性支气管炎急性发作（寒型）
  • 支气管哮喘（冷空气诱发）
  • 过敏性鼻炎（清水样涕+咳喘）
• 时间医学特点：
  • 凌晨3-5点（寅时）咳喘加重——肺经当令，寒饮浮动

5. 使用注意

• 中病即止：
  • 一般3剂内见效，久服易伤阴（转为干咳需停用）
• 善后调理：
  • 转用苓甘五味姜辛汤或肾气丸（巩固根本）
• 禁忌：
  • 阴虚燥咳、痰热壅肺（黄黏痰、舌红苔黄者禁用）

💡 关键总结：
小青龙汤是治疗**“表寒里饮”致喘咳**的标杆方，抓住“寒、痰、喘”三要素：

1. 寒：必有表里寒象（无热证）
2. 痰：痰液清稀量多如水
3. 喘：夜间/遇冷加重，不得平卧

🌟 经典鉴别口诀：
“小青龙汤治水寒，表里俱冷痰如泉；十枣汤证无表证，胸胁痛甚卧难安。”

📜青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

1. 证候特点

• 主症：
  • 气上冲胸咽（自觉有气从少腹上冲，伴面赤如醉）
  • 手足厥逆/麻痹（阳虚不达四末）
  • 头冒感（如戴帽箍额，时发时止）
• 兼症：
  • 多唾而口燥（津液上泛又失润）
  • 小便难（气化不利）
  • 面翕热→热流阴股（虚阳浮越的典型动态）
• 脉象：寸沉（上焦阳虚）、尺微（下焦阴亏）

2. 病机关键

• 误汗伤阳：小青龙汤发汗过度，致：
  • 下焦阳虚（尺微）→ 虚阳上浮（气冲）
  • 中焦不制（寸沉）→ 水饮随气上逆（多唾）
• 与奔豚鉴别：

  证型	病机	特点
  本证	误汗后阳虚水逆	面热如醉+头冒+多唾
  奔豚汤证	肝气上冲	气从少腹至心，无唾液多

3. 方解与配伍

药物	剂量	作用	针对病机
桂枝	四两	平冲降逆，引火归元	治气从小腹上冲
茯苓	四两	利水宁心，导浮阳下行	防水饮随气上逆
五味子	半升	酸收敛肺，固摄浮阳	防阳气继续外越
炙甘草	三两	补中益津，调和诸药	修复误汗损伤的津液

4. 临床应用

• 核心病机：阳虚水逆+浮阳上越
• 现代对应：
  • 更年期潮热（虚阳型）
  • 耳源性眩晕（水气上冲证）
  • 外伤后头晕（如案例中的"帽箍感”）
• 加减法：
  • 喘甚：加杏仁
  • 阳虚甚：加附子

5. 经典误治启示

• 误汗教训：
  1. 虚人外感，须先建中（如小建中汤）再解表
  2. 小青龙汤中病即止，防止过汗伤阳
• 救误层次：
  • 一级救误：本方可收敛浮阳
  • 二级调养：后续用肾气丸固本

💡 关键总结：
本方是治疗小青龙汤误汗致虚阳上冲的救逆方，抓住三个核心：

1. 气冲（自觉气上冲胸）
2. 头冒（如戴帽的独特感觉）
3. 面热如醉（虚阳浮越的标志）

🌟 仲景用药精义：
桂枝茯苓组合——既降冲逆又利水，五味子甘草——既敛阳又补津，体现"双向调节"的经方智慧。

📜冲气即低，而反更欬，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛以治其欬满。

1. 证候特点

• 主症：
  • 咳逆加重（寒饮被扰动后上逆）
  • 胸满闷窒（寒饮壅肺，气机阻滞）
• 病机转变：
  • 前阶段（冲气上逆）：桂苓五味甘草汤证（阳虚水逆）
  • 现阶段（寒饮射肺）：冲气已降，伏饮显露

2. 方药调整思路

原方（桂苓五味甘草汤）	调整后（苓甘五味姜辛汤）	变化意义
桂枝四两	去桂枝	冲气已平，无需降冲
-	加干姜三两	温肺化饮，散寒止咳
-	加细辛三两	温通水饮，从下焦利出

3. 核心药物作用

• 干姜-细辛组合：
  • 干姜守而不走，温化胸中寒饮
  • 细辛走而不守，搜剔潜伏水饮
  • 二者合用形成"温化-透达"双向作用
• 茯苓-五味子配伍：
  • 茯苓利水而不伤正（防细辛过散）
  • 五味子敛肺止咳（防姜辛温燥伤阴）

4. 临床应用指征

• 关键辨证要点：
  1. 必有寒饮特征：痰清稀色白、遇冷咳剧、舌淡苔白滑
  2. 病程中出现从冲气上逆转为咳满为主的证候演变
• 现代对应病症：
  • 慢性支气管炎急性发作（寒饮型）
  • 肺气肿合并感染（寒痰壅肺阶段）

5. 类证鉴别

方证	病机	核心表现	治法
小青龙汤证	表寒里饮	恶寒无汗+咳喘痰多	解表化饮
桂苓五味甘草汤证	阳虚冲逆	气上冲胸+面热如醉	降冲敛阳
本方证	寒饮射肺	咳逆胸满+痰多清稀	温肺化饮

6. 使用注意

• 疗效观察：
  • 有效指标：咳减、胸满缓解、痰转易咯
  • 无效/加重：需考虑转方（如痰转黄稠需加石膏）
• 禁忌：
  • 阴虚燥咳（干咳无痰、舌红少津）绝对禁用

💡 关键总结：

1. 病机链条：小青龙过汗→冲气上逆（桂苓五味甘草汤证）→冲降饮动（本方证）→体现张仲景"随证治之"的动态辨证思想
2. 用药精要：
   • “去桂”：示人药随证转的减法思维
   • “加姜辛”：展示温化伏饮的经典药对
3. 临床启示：久咳患者出现证候转变时，需追溯前期治疗史，把握病机演化规律

📜欬满即止，而冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也：支饮者，法当冒，冒者必呕：呕者复内半夏以去其水。

1. 证候演变链条

• 第一阶段：小青龙汤过汗→冲气上逆（桂苓五味甘草汤证）
• 第二阶段：冲降咳作→寒饮射肺（苓甘五味姜辛汤证）
• 第三阶段：咳止冲复→支饮上泛（本方证）

2. 核心病机

• 饮病层次递进：

  饮型	病位	特点
  伏饮	肺络深部	咳满、胸窒
  支饮	胸膜/肋膈	冒眩、呕恶

• 关键病机：
  • 热药（姜辛）扰动深层水饮→支饮上犯→胃气不和而呕

3. 方药解析

• 药物调整：
  • 保留苓甘五味姜辛汤基础框架
  • 新增半夏半斤（重点药）：
    • 降逆止呕（治标）
    • 涤痰逐水（治本，清除肋膜间支饮）
• 剂量特点：
  • 半夏用量独大（半斤），体现"呕家圣药"地位
  • 细辛干姜减量（各二两），防过热伤津

4. 辨证关键点

• 特征性表现：
  1. 药后悖论：服热药反不渴（支饮上泛润喉）
  2. 三联征：
     • 冒（头如裹物）
     • 呕（清水痰涎）
     • 冲气复作（气上冲胸）
• 舌脉：舌体胖大苔白腻，脉弦滑

5. 现代应用

• 适用病症：
  • 慢性支气管炎伴胸膜炎
  • 胃食管反流性咳嗽（水饮型）
  • 梅尼埃病（痰饮上泛型眩晕）
• 鉴别诊断：

  疾病	鉴别要点	对应方剂
  胃虚痰阻	心下痞硬、噫气不除	旋覆代赭汤
  肝胆郁热	口苦咽干、脉弦数	小柴胡汤

6. 治疗警示

• 误治风险：
  • 见呕即用止呕药（如藿香类）→ 闭门留寇
  • 忽视"冒"的独特性（非普通头晕）
• 调护要点：
  • 药后观察小便量（饮去出路）
  • 愈后宜用外台茯苓饮健脾防复

💡 关键总结：

1. 动态辨治思维：展现张仲景"药随证转"的精准治疗艺术，从桂苓五味甘草汤→苓甘五味姜辛汤→本方，构成完整的饮病治疗链。
2. 支饮特征：
   • “药后不渴"是判断支饮存在的特异性指标
   • “冒+呕"组合是支饮上泛的黄金指征
3. 半夏妙用：不仅止呕，更能清除肋膜间"死角"水饮，体现"治病求本"思想。

🌟 临床心法：
“治饮如剥笋，层层递进——先降冲，再化饮，终涤支饮，次序不可颠倒！”

📜水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者，必厥。所以然者以其人血虚，麻黄发其阳故也。

1. 证候演变与病机

• 前期治疗：
  • 已用苓甘五味姜辛半夏汤→呕止咳停（水饮基本去除）
• 现症特点：
  • 形肿（非凹陷性水肿，肺失宣降所致）
  • 手足痹（素体血虚津亏）
• 关键病机：
  • 肺津不足（过利水饮致肺燥）
  • 血虚禁汗（麻黄发阳会致厥）

2. 方药解析

• 核心调整：

  原方（苓甘五味姜辛半夏汤）	调整后（加杏仁）	意义
  基础结构保留	加杏仁半升	润肺行水，替代麻黄

• 配伍精义：
  • 杏仁：
    • 润肺补津（治本虚）
    • 宣肺利水（消形肿）
  • 不用麻黄之理：
    • 血虚者发汗易亡阳（“麻黄发其阳故也”）

3. 类证鉴别

水肿类型	特点	治法
肺虚形肿	肿而按之无凹陷	润肺利水（杏仁）
风水	恶风、脉浮	发汗（越婢汤）
皮水	四肢肿、聂聂动	健脾利水（防己茯苓汤）

4. 临床应用

• 适用场景：
  • 慢性咳喘治疗后残留的轻度浮肿
  • 肺源性心脏病轻度水肿（需结合现代医学）
• 现代拓展：
  • 化疗后肺纤维化伴水肿（需配伍黄芪等补气药）

5. 治疗警示

• 麻黄禁忌：
  • 血虚患者绝对禁用（可能导致晕厥）
  • 替代方案：
    • 轻者：杏仁+茯苓
    • 重者：加黄芪补气行水
• 疗效观察：
  • 有效：小便通利、肿渐消
  • 无效：需考虑心肾性水肿（转方真武汤等）

💡 关键总结：

1. “形肿非肿”：此肿为肺失宣降之象，非真正水停，切忌盲目利尿！
2. 治疗次第：
   • 先治咳呕（姜辛夏）→ 再调形肿（杏仁）
   • 体现"急则治标，缓则治本"原则
3. 血虚禁汗：为中医重要治疗禁忌，现代对应贫血、低血容量状态患者需特别注意

6. 仲景用药智慧

• 杏仁的雙向调节：
  • 既能润肺（补津液）
  • 又能利水（通过宣肺）
• 替代思维：
  • 当麻黄禁用时，杏仁是理想替代品（尤适合虚人）

🌟 临证心法：
“治水饮如治丝，渐消缓散——过用峻药反伤正，步步为营方能全功！”

📜若面热如醉，此为胃热上冲薰其面，加大黄以利之。

📜 苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤证治要点

1. 证候特点与病机演变

• 主症特点：
  • 面热如醉（面赤如醉酒状，持续不退）
  • 兼见前期证候（咳、呕、形肿等）
• 病机关键：
  • 饮病基础（肺脾阳虚）+
  • 阳明腑实（胃热上冲）
  • 形成寒热错杂的特殊病机

2. 方药解析

• 核心配伍：

  药物组	作用	针对病机
  姜辛夏杏	温化寒饮（治本）	肺脾阳虚水停
  大黄	通腑泄热（治标）	胃热上冲
  苓甘五味	调和诸药，防燥烈伤正	全方平衡

• 大黄用量：

  • 仅用三两（约9g），体现"轻下"原则
  • 与承气汤类方区别：此处以通为度，非峻下

3. 鉴别诊断

面赤类型	特点	对应方剂
虚阳浮越	面赤如妆、时隐时现	桂苓五味甘草汤
胃热上冲	面赤如醉、持续不退	本方
肝阳上亢	面赤伴头晕头痛	镇肝熄风汤

4. 临床应用

• 现代对应病症：

  • 慢性阻塞性肺病急性发作伴便秘
  • 支气管扩张症（寒饮化热型）
  • 更年期综合征（寒热错杂型）

• 使用指征：

  1. 必有饮病基础（咳、痰、喘等）
  2. 必有腑实表现（便秘、苔黄等）
  3. 特征性面赤如醉

5. 治疗警示

• 误治风险：
  • 单用清热→寒饮更甚
  • 单用温化→热势更张
• 调护要点：
  • 中病即止（大黄不超过3剂）
  • 便通后转方：苓甘五味姜辛汤善后

💡 关键总结：

1. 寒温并用的典范：展示张仲景处理复杂病机的智慧
2. 面诊价值：“面热如醉"是应用大黄的关键指征
3. 治疗层次：体现"标本兼顾"的治疗策略

🌟 临证心法： “治饮病如调鼎鼐——寒热并用贵在权衡，热药治其本，凉药顺其标！”

📜先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

1. 证候特征

• 特异症状序列：先渴→饮水→即呕（饮水后30分钟内呕吐）
• 病机关键：水饮停聚心下（胃脘部），阻碍气化
• 鉴别要点：
  • 与单纯胃逆区别：无饮者饮水可缓解口渴
  • 与蓄水证区别：无小便不利、少腹胀满

2. 方药解析

• 核心配伍：
  • 半夏一升（降逆化饮）
  • 生姜半升（温中止呕）
  • 茯苓四两（利水宁心）
• 现代剂量（参考）：
  • 半夏15g 生姜12g 茯苓20g
  • 以水600ml煎取200ml，分2-3次温服

3. 病机探微

• “水停心下"的特殊性：
  • 病位：胃脘部肌层与黏膜间
  • 特征：影像学检查常无异常
  • 形成机制：三焦气化失司→水液渗漏停聚

4. 临床应用

• 现代对应病症：
  • 胃轻瘫综合征（早期）
  • 功能性呕吐
  • 妊娠恶阻（水饮型）
• 诊断要点：
  • 舌诊：舌面水滑，边有齿痕
  • 腹诊：心下痞满，振水音阳性

5. 治疗拓展

• 联合用药思路：
  • 伴胸胁满：合柴胡桂枝干姜汤
  • 伴肠鸣腹泻：合理中汤
• 预后判断：
  • 有效指标：首次服药后呕止
  • 无效警示：需排查器质性病变

6. 经典精义

• “此属饮家"的深层含义：
  • 提示体质倾向：三焦气化功能素弱
  • 治疗警示：需长期调理（愈后可用外台茯苓饮）

💡 临证点睛：

1. 抓住"先渴后呕"的典型症状序列
2. 茯苓在本方中兼具利水与安神双重功效
3. 现代应用可拓展至化疗后呕吐（水饮型）

附：鉴别诊断表

证型	呕吐特点	口渴特征	舌象
本证	饮水后即吐	真渴但水入即吐	舌淡胖水滑
胃热呕吐	食入即吐	渴喜冷饮	舌红苔黄
胃阴不足呕吐	干呕频频	渴不欲饮	舌红少津

注：本证特异性表现为"渴呕连锁反应”，是诊断核心依据