黄瘅病证并治第十五

现在要介绍中医的黄瘅病。黄瘅跟黄汗完全是不一样的，黄瘅是胆汁分泌出来，跑到皮肤表面上去，或跑到血脉里面看到的黄。

上篇介绍的黄汗是讲食物的营养进入脾脏，再自脾脏里出来的黄，进入三焦油网里面，病人流的是黄汗。

中医的观念里面遇到病人只要发黄，我们分为阳黄与阴黄。阳黄怎么治？阴黄怎么治？什么是阳黄？什么是阴黄？病人汗是白的，但是皮肤脸色是黄色的，我们如何治它？鲜黄的如何去治？另有一种是暗黄，看过去病人脸色黑黑的，气色很黯黄，如何去治暗黄？这一篇讨论的就是这些。

中医的黄分两种，阳黄，阴黄。阳黄的颜色看起来比较鲜黄，像橘子一样鲜亮，阳黄比较好治，很快就好了，大概10天左右。阴黄，黑黑暗暗的黄，就比较难治。

📜寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相抟，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷瘅。

黄疸病机理论述

一、寸口脉浮而缓（肺脾失调型黄疸）

1. 脉象与病机

   • 寸口脉浮：表受风邪，肺主皮毛，风邪阻滞营卫运行。
   • 寸口脉缓：脾虚湿盛，营养输送受阻（痹），四肢烦扰不适。
   • 非中风：区别于中风病，实为湿热郁滞。

2. 黄疸形成

   • 脾湿与胃热结合，湿热瘀阻胆道，胆汁逆流入血，全身发黄（黄疸）。
   • 胆管堵塞（湿+热）→胆汁回流至肝→随血行遍全身→皮肤发黄。

3. 消化系统关联

   • 肝（酸）、脾（甜）、胆（苦）协同消化，湿热壅滞十二指肠，胆汁上逆可致口苦（小柴胡汤证）。

二、趺阳脉紧而数（脾胃寒热错杂型黄疸）

1. 脉象与病机

   • 数则为热：胃热消谷（消化过快）。
   • 紧则为寒：脾寒湿停（运化无力）→食后胀满（“食即为满”）。

2. 胰脏与肾火关系

   • 脾寒湿滞（胰脏功能低下）与胃热并存，湿热胶结中焦，胆汁逆流。
   • 西医对比：西医控糖依赖胰岛素（治标），中医壮肾火（如肾气丸）以蒸化水湿（治本）。

3. 谷疸成因

   • 过食或房劳伤肾→肾阳浮越→胃热脾寒→谷气不消→浊湿下流膀胱→小便黏稠不通→湿热泛溢发黄（“谷疸”）。

三、女劳疸（肾虚型黄疸）

1. 核心症状

   • 额上黑：肾色外现（尿毒症典型表现）。
   • 手足心热、黄昏加重：阴虚阳浮，阳不入阴。
   • 膀胱急、小便自利：肾失固摄，尿频但排不尽。
   • 腹如水肿：肾衰水液代谢失常（非实性腹水）。

2. 病因拓展

   • 传统认为房劳过度，现代包括西药毒性（如止痛药）、过度劳累等。
   • 本质为肾精亏竭，阴不敛阳，属危重症（类似尿毒症）。

四、黄疸分类与治疗关键

1. 外因vs内因

   • 外因：表邪束闭（如汗出不透）+里湿盛→湿热回流发黄。
   • 内因：脾湿克肾水→肾阳上逆→胃热脾寒→胆汁逆流。

2. 治疗原则

   • 疏通湿热：利小便（如茵陈蒿汤）、调和脾胃（如小柴胡汤）。
   • 扶正固本：壮肾阳（肾气丸）、健脾化湿（如五苓散）。

五、总结

• 黄疸核心病机：脾胃升降失调（胃热脾寒）、湿热瘀阻胆道。
• 关键辨证：脉象（寸口/趺阳/尺脉）、二便、汗出与热型。
• 现代意义：理论与尿毒症、肝炎等契合，强调“治病求本”而非仅控指标。

📜额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳瘅，腹如水状，不治。

女劳疸（肾虚型黄疸）总结整理

一、核心症状

1. 额上黑

   • 额头为胃气所主，黑色为肾之本色。肾气衰败时，病色现于额（无光泽的晦暗黑色）。
   • 现代对应：类似慢性肾衰竭（尿毒症）患者的面色黧黑。

2. 微汗出

   • 阴虚至极，津液枯涸，仅存虚阳外越，表现为不自主的轻微汗出（虚汗）。

3. 手足中热（黄昏加重）

   • 手心（心包经/心经）、脚心（肾经涌泉）发热，为阴虚阳浮之象。
   • 昼夜规律：黄昏时阳气入阴，但阴精亏虚无法敛阳，故虚热更甚（类似癌症患者“日晡潮热”）。

4. 膀胱急、小便自利

   • 肾失固摄，尿频但排尿不畅（“尿意不尽”），或失禁（无意识漏尿）。

5. 腹如水状（虚肿）

   • 肾衰水液代谢失常，腹部虚胀如水肿（非实性腹水），实为气化无权所致。

二、病因病机

1. 传统观点

   • 房劳过度→耗竭肾精→肾阴阳两虚→虚阳外浮、水液失控。

2. 现代拓展病因

   • 药物毒性：长期服用西药（如止痛药）损伤肾功能。
   • 过度劳累：身心耗损（如家务操劳）导致肾气亏虚。
   • 性别差异：女性发病率更高（可能与生理耗损或药物使用相关）。

3. 关键病机

   • 肾精枯竭：阴不敛阳，虚热内生。
   • 胃气败亡：额黑提示胃肾俱衰，属危重症候（“不治”）。

三、鉴别与预后

1. 与谷疸区别

   • 谷疸：脾胃湿热为主（黄如橘色，小便不利）。
   • 女劳疸：肾虚为本（黑如烟熏，小便自利）。

2. 预后判断

   • “不治”提示：肾衰晚期，阴阳离决（类似现代尿毒症终末期）。
   • 西医对比：西医常忽视早期肾虚症状，直至肌酐升高才干预，此时已难逆转。

四、临床意义

1. 早期预警

   • 额黑、黄昏手足热、尿频等可为慢性肾衰的早期信号。

2. 治疗思路

   • 急则治标：滋肾阴（如六味地黄丸）、敛虚阳（如牡蛎散）。
   • 缓则治本：温肾化气（如肾气丸）、健脾固摄（如补中益气汤）。
   • 禁忌：慎用利尿剂（治标伤本），需恢复肾之气化功能。

3. 现代反思

   • 病因非仅房劳，需结合时代背景（如药物、生活方式）重新审视。

总结

女劳疸本质是肾精亏虚、阴阳俱衰的危重证候，其症状与慢性肾衰竭高度吻合。中医强调“治未病”，需警惕额黑、虚汗、黄昏发热等早期表现，避免误作普通虚证延误治疗。病因需跳出“房劳”局限，关注现代因素（如药物、过劳）的影响。

📜心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒瘅。

酒疸（酒精性黄疸）总结整理

一、核心症状

1. 心中懊憹而热

   • “心中”指胃脘部（中医“心”常包含胃），表现为胃部灼热、闷胀不舒（“懊憹”即烦闷郁结感）。
   • 病机：酒精湿热郁滞中焦，胃气不降。

2. 不能食，时欲吐

   • 胃热上逆→食欲减退、频繁恶心欲吐。
   • 对比其他黄疸：
     • 谷疸：食后腹胀；
     • 酒疸：直接胃热拒食。

二、病因病机

1. 酒精特性

   • 表热里寒：
     • 入口时热（刺激黏膜），入胃后本性为寒（抑制脾胃阳气）。
     • 胃为代偿加速蠕动→虚假热象（实则寒湿内停）。

2. 关键病理

   • 酒毒湿热壅滞→胆道受阻→胆汁逆流入血→全身发黄（急性黄疸）。
   • 西医对应：急性酒精性肝炎或胆管炎。

3. 体质因素

   • 长期酗酒者（“酒客”）脾胃已伤，更易湿热瘀积。

三、治疗与预后

1. 治疗原则

   • 清利湿热：茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）加减。
   • 和胃降逆：小半夏汤（半夏、生姜）止呕。
   • 解酒毒：葛花、枳椇子等解酒专药。

2. 预后

   • 早期易治（湿热未深），但酗酒成瘾者难断病根。

四、生活警示

1. 饮酒禁忌

   • 忌空腹饮酒（加重胃寒）、忌过量（湿热蓄积）。
   • 酒后呕吐已是身体警报，需立即戒酒调养。

2. 社会观察

   • 长期酗酒者多伴脾胃虚衰、肝胆损伤，需警惕其健康隐患（如黄疸、肝硬化）。

总结

酒疸是酒精性湿热黄疸的典型表现，以胃热懊憹、呕恶拒食为主症。其本质为“寒湿化热”，治疗需清利与温中并举。戒酒为根治前提，否则易进展为慢性肝病（如“黑疸”）。

注：中医强调“酒客病”的预防价值，远胜于晚期救治。

📜阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难此欲作谷瘅，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

谷疸前期（阳明病脉迟型）总结整理

一、核心症状

1. 脉迟

   • 阳明病本应脉洪大（胃热证），反见脉迟→胃寒湿盛，蠕动减缓（非承气汤证）。

2. 食难用饱，饱则发烦

   • 胃虚不化→过饱则气滞生热，湿热上扰→心烦、头眩。

3. 小便难

   • 湿浊内停，三焦气化不利→小便排出困难（区别于湿热黄疸的小便黄赤）。

4. 腹满（下之不减）

   • 本质为脾虚湿困，非燥屎内结→误用攻下（如承气汤）无效，反伤正气。

二、病因病机

1. 胃寒湿滞

   • 胃阳不足（脉迟）→腐熟无力→谷气不消→郁而化热（虚热）。

2. 湿热上逆

   • 胃中浊热上冲→头眩、口泛食臭（类似现代“胃食管反流”）。

3. 谷疸前期

   • 湿浊未完全化热发黄，但已具“欲作谷疸”之势（小便难为关键信号）。

三、鉴别诊断

证型	脉象	腹满特点	小便	治疗禁忌
阳明腑实	滑数	硬满拒按（燥屎）	黄赤短涩	宜下（承气汤类）
本证（谷疸）	迟	软满喜按（湿滞）	难出不通	忌下（需温化）

四、治疗思路

1. 治则

   • 温胃化湿为主，佐以消导（非单纯攻下）。

2. 方药参考

   • 茵陈五苓散（湿重于热）：茯苓、猪苓、泽泻利湿，桂枝温阳化气。
   • 理中汤合平胃散（寒湿明显）：干姜、白术温脾，苍术、厚朴燥湿。

3. 关键点

   • 恢复脾胃升降（胃气降则头眩除，脾气升则小便通）。

五、预后与警示

1. 误治风险

   • 若误用寒下（如大黄），湿浊胶结更深→黄疸加重或转为黑疸。

2. 现代意义

   • 类似功能性消化不良合并胆汁淤积，需早期干预以防肝功能损伤。

总结

此条辨揭示“胃寒湿滞型谷疸”的前驱状态，以脉迟、头眩、小便难为辨证要点。治疗需紧扣“温化”而非“泻下”，体现仲景“治病求本”思想。临床遇长期消化不良伴头眩者，当警惕谷疸可能，及早调和脾胃。

📜夫病酒黄瘅，必小便不利，其后心中热，足下热，是其证也。酒黄瘅者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。酒瘅心中热，欲吐者，吐之愈。酒瘅，下之，久久为黑瘅，目青面黑，心中如噉蒜状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

酒疸与黑疸病机及证治总结

一、酒疸（酒精性黄疸）

1. 典型证型（湿热蕴结）

• 主症：

  • 小便不利（湿热阻滞膀胱气化）
  • 心中热（胃脘灼热）、足下热（湿热下注）
  • 腹满欲吐（湿阻中焦，胃气上逆）
  • 鼻燥（湿热壅遏，津不上承）

• 病机：

  • 酒毒寒湿郁久化热→湿热胶结中焦→胆汁逆溢发黄
  • 湿重于热则"靖言了了"（神情淡漠）；热重于湿则烦躁不安

2. 治疗法则

• 脉浮（病位偏上）：瓜蒂散吐法，开泄上焦湿热
• 脉沉弦（病位偏下）：茵陈蒿汤下法，通利肠道湿热
• 欲吐明显：因势利导，探吐祛邪

3. 变证预警

• 误用寒下→湿热未除反伤脾阳→转为黑疸（肝硬化/肝癌）

二、黑疸（晚期肝病）

1. 特征性表现

• 面色：目周青黑（肝之本色外露），面色黧黑透黄
• 消化道：
  • 心中如啖蒜（胃中灼辣感）
  • 大便正黑（门脉高压致消化道出血）
• 皮肤：爪甲不仁（营养代谢障碍），肌肤甲错
• 脉象：浮弱（正虚邪恋）

2. 病机演变

• 酒疸失治→湿热瘀毒深伏血分→肝络瘀阻（纤维化）
• “阴损及阳”：后期多见肝肾阳虚兼瘀热

3. 现代对应

• 酒精性肝硬化失代偿期伴门脉高压
• 肝癌晚期肿瘤坏死

三、治疗禁忌与调护

1. 酒疸阶段

   • 忌单纯攻下：大黄等寒凉药加重肝损伤
   • 宜选用：茵陈五苓散（湿重）、栀子柏皮汤（热重）

2. 黑疸阶段

   • 慎用活血破瘀：防消化道大出血
   • 推荐：鳖甲煎丸缓消癥积，配合黄芪建中汤扶正

3. 生活调摄

   • 绝对戒酒
   • 饮食禁忌：辛辣肥甘（加重湿热）、粗硬食物（防静脉破裂）

四、中西医诊断差异

维度	中医关注点	西医局限
早期诊断	小便不利+足心热（亚临床期）	依赖肝酶指标（已出现器质损伤）
治疗思路	吐/下法给邪出路	保肝药被动对抗损伤
预后判断	面色黑黄程度反映脏腑衰败	影像学发现时多属晚期

核心学术价值

1. 病传规律：揭示"酒疸→黑疸"的线性进展，与现代"酒精性肝炎→肝硬化→肝癌"进程高度吻合
2. 治未病思想：强调在"靖言了了"阶段即干预，避免进入黑疸不可逆阶段
3. 个体化治疗：根据脉象浮沉决定吐/下策略，体现"因势利导"治疗智慧

注：黑疸大便色黑需鉴别上消化道出血（柏油样便）与瘀血便（暗黑粘稠），前者危重，后者尚可图治。

📜师曰：病黄瘅，发热烦喘胸满口燥者，以病发时火劫其汗两热相得，然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。

火劫发黄与湿热黄疸的鉴别与治疗

一、火劫发黄（假性黄疸）

1. 发病机制

• 基础状态：患者原有阴虚内热（发热、烦喘、胸满、口燥→津液已伤）。
• 诱因：误用火法（烤火、艾灸过度等）→强发其汗→津血枯涸。
• 发黄特点：
  • 皮肤干黄无光泽（血虚显露本色，非胆汁淤积）。
  • 无小便黄、目黄等真黄疸特征。

2. 关键鉴别点

• 真黄疸：湿邪为因，必有腻苔、小便不利、身热不扬。
• 火劫黄：燥热为因，舌红少津、皮肤干燥、尿少但色未必深。

二、湿热黄疸（真性黄疸）

1. 核心病机

• “黄家所得，从湿得之”：
  • 湿邪来源：脾虚（思虑/劳倦）、酒毒、房劳等→湿郁化热→熏蒸肝胆。

2. 典型表现

• 全身症状：一身尽黄（橘色鲜明）、肚皮灼热（湿热蕴结中焦）。
• 里热实证：便秘、尿赤、脉沉实→需攻下（茵陈蒿汤类）。

3. 治疗原则

• 热在里：通腑泻热（大黄硝石汤）。
• 热在表：解表化湿（麻黄连轺赤小豆汤）。

三、火劫误治的警示

1. 误汗风险

   • 阴虚发热者用火法→津枯血燥→痉病或昏迷（参见《伤寒论》火逆证）。

2. 现代意义

   • 长期烘烤作业者出现皮肤黄染时，需区分脱水性肤色改变与肝病黄疸。

总结

1. 辨证要点：

   • 火劫黄：燥象为主（干黄无泽+津伤症状），治宜滋阴润燥（黄连阿胶汤）。
   • 湿热黄：湿象为根（腻苔黏腻+二便异常），治需利湿泻热。

2. 临床提示：

   • 对"发热伴黄"者必问环境暴露史（如烤火、高温作业），避免误诊。
   • 真黄疸攻下需把握指征（腹满、便秘、脉沉实），防伤正气。

注：仲景此条突出"治病求因"，同一发黄表象，因火劫与因湿治法则截然相反。

📜脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。

黄疸前兆与病机证治精要

一、黄疸预兆三联征（病机关键）

1. 脉沉

   • 里证确据（非表证）
   • 沉主水湿内停，常伴脾肾阳虚

2. 渴欲饮水

   • 矛盾性口渴：湿阻津不上承（真津不伤）
   • 鉴别：白虎汤证大渴为真热伤津

3. 小便不利

   • 湿无出路→湿热郁蒸→必发黄疸
   • 病机链：湿停→热郁→胆汁逆溢

二、黄疸已成证候群

症状	病机剖析	鉴别要点
腹满	脾湿壅滞，气机痹阻	按之濡软（非承气汤实证）
舌痿黄	湿遏血瘀，舌体失养	舌胖嫩边齿痕+黄腻苔
躁不得睡	湿热扰心，阳不入阴	与阴虚烦躁鉴别（舌红少苔）

三、阶梯化治疗方案

1. 预防阶段（脉沉+渴+小便不利）

   • 核心方：茵陈五苓散 + 乌梅丸（苦温化湿防传变）
   • 药对：瞿麦、栝蒌根（通利三焦水道）

2. 已发黄疸

   • 热化证（舌红苔黄）：
     • 白虎加术汤（清热不伤湿）
   • 寒湿证（舌淡苔白）：
     • 茵陈术附汤（温阳化湿）

3. 重症处理

   • 腹满甚：厚朴生姜半夏甘草人参汤（消补兼施）
   • 躁烦甚：栀子豉汤（轻宣郁热）

四、诊断鉴别矩阵

鉴别点	湿热黄疸	津伤假黄	寒湿发黄
脉象	沉数	细数	沉迟
口渴	渴不多饮	大渴引饮	口淡不渴
小便	黄赤短涩	量少色清	清长或不利
舌象	黄腻	红绛少津	淡胖齿痕

五、临床思维要点

1. “湿"为黄疸之根

   • 治黄必利小便（瞿麦、滑石类）
   • 忌纯用寒凉（防冰伏湿邪）

2. 脉沉禁用汗法

   • 五苓散使用红线：必见浮脉（表证未解）
   • 误汗后果：湿邪弥漫三焦

3. 微观辨证

   • 舌痿黄≠阴虚：需结合腹满、小便辨湿郁
   • 躁不得睡非必用安神：湿去热孤自能眠

现代应用：适用于酒精性肝病前期、慢性肝炎活动期等出现亚临床黄疸的早期干预，对预防肝纤维化进展具有指导价值。

📜黄瘅之病，当以十八日为期，治之，十日以上瘥，反剧为难治。

黄疸预后判断与治疗要点

一、黄疸治疗周期与预后

1. 治疗期限

   • 常证（阳黄）：10日内当愈（茵陈蒿汤类）
   • 顽证（阴黄）：需18日为期（茵陈五苓散类）
   • 逾期不愈反剧者：提示内有癥积（如脾癥、肝积等）

2. 危候辨识

   • 治疗十日以上，黄疸加深伴：
     • 腹坚如石（癥积）
     • 身黄转黑（女劳疸传变）
     • 躁烦加剧（热毒内陷）

二、难治性黄疸病机

证候特点	内在病根	仲景警示意义
黄退复起	脾湿未化（乌梅丸证）	湿邪缠绵，易感外邪
身黄晦暗	肾精亏竭（黑疸前兆）	阴损及阳，真气将绝
呕逆不止	胆胃逆乱（胰癥阻络）	腑气壅塞，升降失常

三、治疗策略

1. 常证治法

   • 阳黄：栀子柏皮汤透热，大黄硝石汤通腑
   • 阴黄：茵陈术附汤温化，矾石硝石散消瘀

2. 难证救逆

   • 癥积内阻：鳖甲煎丸缓消
   • 肾虚浮阳：肾气丸合茵陈（引火归元）

3. 未病先防

   • 湿盛体质：乌梅丸日常调理（苦温化湿）
   • 酒客保肝：酒前服小柴胡汤（枢利三焦）

四、诊断要诀

1. 触诊心法

   • 肝俞（第九椎）压痛：肝气郁结
   • 痞根（十三椎旁）结块：癥积已成

2. 望诊精微

   • 阳黄：黄如橘子色（湿热外扬）
   • 阴黄：黄如烟熏色（寒湿内伏）
   • 危候：黄中透黑（肾色外露）

五、临证箴言

1. “十八日为期"深意

   • 三候（18日）为气机周转周期，逾期不愈则邪已入络

2. 误治之戒

   • 过用寒凉（阳黄转阴）：茵陈误投石膏之祸
   • 妄用攻下（黄不退反剧）：大黄伤脾之弊

注：仲景以"十日瘥，反剧难治"示人：黄疸久羁，必察癥积。治黄当分阴阳，救逆贵在识机。

📜瘅而渴者，其瘅难治；瘅而不渴者，其可治。发于阴部，其人必呕；发于阳部，其人振寒而发热也。

黄疸预后辨治精要

一、口渴与否辨预后

1. 瘅而渴者难治

   • 病机：湿热化燥，津伤热炽（阴液已伤）
   • 矛盾点：需利湿但利湿更伤阴，治宜：
     • 茵陈五苓散 + 天花粉/麦冬（利湿不伤阴）

2. 瘅而不渴者可治

   • 病机：湿重热轻（阳气未伤）
   • 治法：单刀直入利湿即可
     • 茵陈蒿汤（热明显）
     • 茵陈术附汤（寒湿偏重）

二、发病部位辨证候

病位	症状特征	病机剖析	代表方剂
阴部（脏病）	必呕	湿阻中焦，胃气上逆	小柴胡汤加减
阳部（腑病）	振寒而发热	邪在少阳，正邪相争	栀子豉汤合茵陈

三、胆道阻塞论治要诀

1. 病因分类

   • 蛔虫：乌梅丸安蛔
   • 结石：硝石矾石散 + 醋制柴胡
   • 痰饮：小半夏加茯苓汤

2. 胆囊切除后遗症

   • 15-20年肝内胆管结石：
     • 症状：夜间剧痛（与肝癌疼痛鉴别）
     • 治法：鳖甲煎丸 + 醋制郁金（软坚消积）

3. 食疗预防

   • 食用动物肝脏时必佐醋（如醋泡姜）
   • 日常保健：乌梅丸化裁（防结石形成）

四、临证要点

1. 问诊首重口渴

   • 渴：白虎加人参汤证（热盛）
   • 不渴：五苓散证（湿停）

2. 治疗禁忌

   • 慎用纯利湿法治渴者（需配伍生津药）
   • 胆病禁用纯寒凉药（防结石固化）

注：仲景以"渴与不渴"判预后，实为辨津伤程度；“呕与寒热"别病位，乃定表里进退。治黄瘅当以此为先。

📜谷瘅之病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷瘅，茵陈蒿汤主之。

谷疸病机与茵陈蒿汤运用精要

一、谷疸典型症状

1. 寒热不食

   • 初起寒热往来（邪在少阳）
   • 食不下咽（肝肿顶胃）

2. 食即头眩

   • 食后浊热上冲
   • 心胸烦闷不安

3. 久则发黄

   • 湿热郁蒸，身目俱黄
   • 黄色鲜明如橘

二、茵陈蒿汤方义

药物	作用	配伍意义
茵陈蒿	专退黄疸，利湿清热	为君，先煎取其气厚
栀子	清三焦郁热	除心胸烦热
大黄	通腑泄热	量轻取其泄热不伤正

三、辨证要点

1. 望诊

   • 身黄、目黄、尿黄（三黄俱现）
   • 黄色鲜明（阳黄特征）

2. 问诊

   • 食后头眩必具
   • 小便短赤灼热

3. 切诊

   • 右胁下按之痛（肝胆郁热）
   • 脉象弦数有力

四、运用要诀

1. 剂量关键

   • 茵陈：六两（现代60-90g）为君
   • 栀子：十四枚（约20g）为臣
   • 大黄：二两（约6g）为佐

2. 煎服法

   • 先煮茵陈，后下二味
   • 得效征象：
     • 小便如皂角汁（深黄）
     • 一宿腹减（腑气通）

3. 加减法

   • 阴黄：加附子、干姜
   • 结石：加金钱草、海金沙
   • 虫积：合乌梅丸

五、禁忌与误治

1. 禁忌证

   • 黄色晦暗（阴黄）
   • 脉沉细无力

2. 误治之弊

   • 过用寒凉致黄不退
   • 妄攻下伤脾胃

仲景示：但见"食即头眩、心胸不安、身目发黄"三症，便可放胆投剂。经方之妙，正在此药简力专，直捣病所。

📜黄家，日哺所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑瘅，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水病也。腹满者难治，硝石矾石散主之。

女劳疸（黑疸）与硝石矾石散运用精要

一、女劳疸典型症状

1. 时间特征

   • 日晡发热反恶寒（虚阳外越）
   • 区别于阳明潮热（白虎汤证）

2. 特有体征

   • 额上黑（肾色外现）
   • 足下热（虚阳下陷）

3. 二便异常

   • 大便必黑时溏（瘀血下渗）
   • 小便正黄（湿热未净）

二、硝石矾石散方义

药物	炮制要点	作用机理	服用注意
硝石	铁锅隔火熬黄	消坚破积（入血分）	需大麦粥和服护胃
矾石	明火烧至脱水	燥湿化痰（固摄肾水）	日三服，中病即止

三、辨证要点

1. 三黑特征

   • 面色黧黑
   • 大便色黑
   • 目眶青黑

2. 腹诊鉴别

   • 腹胀如水状（非真腹水）
   • 少腹硬满（瘀血结聚）

3. 预后判断

   • 腹满者难治（肝脾肾三脏俱损）
   • 小便转清为顺

四、运用要诀

1. 使用时机

   • 晚期肝硬化/肝癌（阴实证）
   • 他法无效时背水一战

2. 见效指征

   • 小便黄赤加深（湿热外排）
   • 大便黑如柏油（瘀血下泄）

3. 禁忌警示

   • 虚胀者禁用（防伤正气）
   • 呕逆不止者慎用

五、类证鉴别

证型	女劳疸	普通黄疸	水臌
面色	黧黑	鲜黄	萎黄
发热	日晡反恶寒	持续发热	无特征热型
二便	黑便时溏	便闭尿赤	便溏尿少
治法	硝石矾石散	茵陈蒿汤	实脾饮

注：此方为仲景"奇方"代表，取其"峻药缓攻"之意。必待"额黑、便黑、溺黄"三症俱现，方可投剂。用之得当，能力挽沉疴；误用则祸不旋踵。

📜酒瘅，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。

酒疸（栀子大黄汤证）辨治精要

一、典型症状

1. 主症特征

   • 心中懊憹（胃脘灼热窒闷）
   • 热痛（烧灼样疼痛）

2. 鉴别要点

   • 无身目发黄（区别于茵陈蒿汤证）
   • 必有酗酒史

二、方药解析

药物	用量	作用机理	现代对应
栀子	十四枚	清泄三焦郁热（侧重肝胆）	酒精性胃炎
大黄	三两	通腑泄热（量大于茵陈蒿汤）	胃肠积热
枳实	五枚	破气消痞（专除胃中湿浊）	胃排空障碍
豆豉	一升	宣透郁热（解酒毒）	酒精代谢异常

三、运用要诀

1. 煎服特点

   • 六升煮取二升（久煎取醇和之性）
   • 分三次服（缓攻其热）

2. 见效指征

   • 药后得溏便（热邪下泄）
   • 懊憹减轻（郁热得宣）

3. 禁忌

   • 脾胃虚寒者禁用（防苦寒伤阳）
   • 吐血者慎用（恐加重出血）

四、类证鉴别

证型	栀子大黄汤证	茵陈蒿汤证	半夏泻心汤证
病机	酒毒郁热	湿热发黄	寒热错杂
主症	胃灼痛无黄	身目俱黄	痞满呕吐
舌象	舌红苔黄腻	舌黄厚腻	舌淡黄腻
脉象	滑数有力	弦数	弦滑

五、现代拓展

1. 适用病症

   • 酒精性急性胃炎
   • 胆汁反流性食管炎
   • 代谢综合征伴胃热证

2. 加减法

   • 呕恶加生姜
   • 胁痛加柴胡
   • 口苦加黄芩

注：本方体现"酒疸当清泄"的治疗原则，凡酒客病见胃脘灼痛、烦闷不安，不论是否发黄，皆可酌情使用。仲景制方之妙，在于栀子、豆豉宣透上焦郁热，大黄、枳实通泄中焦积滞，使酒毒热邪分消走泄。

📜诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。

黄疸治疗大法精要

一、治疗总则

1. 通利小便为主

   • 黄家多因湿郁，利小便则湿去黄退
   • 代表方：茵陈蒿汤、五苓散等

2. 解表发汗为变

   • 脉浮者示邪在表，当汗解
   • 代表方：桂枝加黄芪汤

二、桂枝加黄芪汤证

1. 辨证要点

   • 身黄伴恶风汗出（表虚证）
   • 脉浮而弱
   • 小便不利

2. 方义解析

   • 桂枝汤调和营卫
   • 黄芪益气固表，助气化而行水湿

3. 鉴别诊断

   • 与茵陈蒿汤证区别：
     • 本方：表虚有汗，脉浮
     • 彼方：里热便秘，脉沉实

三、临证要点

1. 治黄三要

   • 察脉：浮则汗，沉则利
   • 观汗：有汗用黄芪，无汗用麻黄
   • 审二便：便秘通腑，溏泄健脾

2. 误治之戒

   • 表证误利小便，恐伤阳气
   • 里证误发其汗，必助热势

四、类证鉴别

证型	病机	主症	治法	代表方
表虚黄	营卫不和	黄汗、恶风、脉浮	调和营卫	桂枝加黄芪汤
里热黄	湿热蕴结	便秘、尿赤、脉沉	清热利湿	茵陈蒿汤
寒湿黄	脾阳不振	色晦、便溏、脉迟	温化寒湿	茵陈五苓散

注：仲景示人"治黄大法”，当首辨表里，次察虚实。表里既明，则汗、利之法各有所主，不可混施。桂枝加黄芪汤之用，专为表虚发黄而设，非通治黄疸之方。

📜诸黄，猪膏髪煎主之。

猪膏发煎证治精要

一、核心病机

1. 久湿化燥

   • 湿热郁蒸日久，耗伤阴血
   • 血瘀燥结，肌肤失养

2. 瘀热互结

   • 燥热内灼，瘀血内停
   • 肠道瘀阻，浊邪内蕴

二、辨证要点

1. 两大主症

   • 肌肤甲错：皮肤干燥如鳞甲
   • 大便正黑：瘀血下行之征

2. 兼见症状

   • 面色晦暗
   • 小便不利
   • 腹满不欲食

三、方药解析

组成	炮制要点	作用机理	现代对应
猪膏	炼净半斤	润燥通便（以油行润）	肠燥便秘
乱发	如鸡子大三枚	消瘀利水（血余炭效应）	毛细血管通透性异常

四、运用要诀

1. 煎服特点

   • 发消药成（发炭化入油中）
   • 分二次服（中病即止）

2. 见效指征

   • 小便通利（黄从溲解）
   • 大便转黄（瘀热已去）

3. 禁忌

   • 新发湿热黄疸禁用
   • 脾虚便溏慎用

五、类证鉴别

证型	猪膏发煎证	茵陈蒿汤证	硝石矾石散证
病机	燥瘀相结	湿热蕴结	痰瘀互结
主症	肤燥便黑	身黄便秘	面黑腹胀
舌象	舌紫少津	舌红苔黄	舌黯苔腻
脉象	细涩	滑数	沉弦

六、现代拓展

1. 适用病症

   • 胆汁淤积性肝硬化（失代偿期）
   • 慢性湿疹伴便秘
   • 妇科阴吹症（直肠阴道瘘）

2. 变通应用

   • 皮肤干痒：外涂患处
   • 肠燥便秘：酌加蜂蜜

注：此方体现仲景"润通"之法，凡久病黄疸见阴血亏耗、瘀热内结者，可师其意而活用。猪膏润燥而不助湿，发炭消瘀而不伤正，二者相伍，共奏润燥消瘀之效。

📜黄疸病，茵陈五苓散主之。

茵陈五苓散证治精要

一、核心病机

1. 湿重于热

   • 表邪未净，水湿内停
   • 三焦气化不利，胆汁外溢

2. 表里同病

   • 太阳表邪未解（脉浮）
   • 太阴湿浊内蕴（小便不利）

二、辨证要点

1. 主症特征

   • 身目发黄（色鲜明）
   • 小便短少不利
   • 渴不欲饮（或饮不多）

2. 鉴别诊断

   • 与茵陈蒿汤证区别：
     • 本方：小便不利为主，大便如常
     • 彼方：大便秘结，小便深黄

三、方药解析

组成	配伍比例	作用机理	现代对应
茵陈蒿	十分	专退黄疸，利湿	胆红素代谢障碍
五苓散	五分	化气行水，兼解表邪	水电解质紊乱

四、运用要诀

1. 剂型特点

   • 散剂（“先食饮服方寸匕”）
   • 饭前服用（利湿效果更佳）

2. 见效指征

   • 小便通利（尿量增多）
   • 黄疸渐退（从目眦开始）

3. 加减法

   • 表证明显：加桂枝
   • 腹胀甚者：加厚朴

五、类证鉴别

证型	茵陈五苓散证	栀子大黄汤证	猪膏发煎证
病机	表湿里黄	酒毒郁热	燥瘀相结
主症	小便不利身黄	心中懊憹无黄	肌肤甲错便黑
舌象	苔白腻微黄	舌红苔黄	舌紫少津
脉象	浮缓	滑数	细涩

六、现代拓展

1. 适用病症

   • 病毒性肝炎（黄疸型）
   • 酒精性肝病（初期）
   • 胆道感染伴水肿

2. 联合应用

   • 胆结石：合四逆散
   • 肝硬化：合鳖甲煎丸

注：本方体现仲景"表里双解"之法，凡黄疸病见表证未解、小便不利者，当首选此方。五苓散化气行水治其本，茵陈蒿利湿退黄治其标，标本兼顾，共奏退黄之效。

📜黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

大黄硝石汤证治精要

一、核心病机

1. 里实热结

   • 阳明腑实（燥屎内结）
   • 肝胆湿热（胆汁淤阻）
   • 膀胱结热（小便赤涩）

2. 三焦俱热

   • 上焦：栀子清肝胆热
   • 中焦：大黄通阳明腑
   • 下焦：黄柏除膀胱热

二、辨证要点

1. 主症特征

   • 腹满硬痛（燥屎内结）
   • 小便赤涩疼痛（下焦湿热）
   • 身目俱黄（胆汁外溢）
   • 自汗出（里热迫津）

2. 舌脉特点

   • 舌红苔黄厚燥
   • 脉沉实有力

三、方药解析

药物	用量	作用机理	现代对应
大黄	四两	泻热通腑（攻下燥屎）	肠梗阻
硝石	四两	软坚散结（消瘀利胆）	胆道结石
黄柏	四两	清利下焦（除膀胱热）	泌尿系感染
栀子	十五枚	泻火除烦（清肝胆热）	肝胆炎症

四、运用要诀

1. 煎服特点

   • 后下硝石（防过早溶解）
   • 顿服取效（集中药力）

2. 见效指征

   • 药后得溏便（腑气通）
   • 小便转清长（湿热去）

3. 禁忌

   • 虚黄（阴黄）禁用
   • 年老体弱者慎用

五、类证鉴别

证型	大黄硝石汤证	大承气汤证	茵陈蒿汤证
病机	三焦实热	阳明腑实	肝胆湿热
主症	腹满+小便赤涩	痞满燥实	身黄+便秘
舌象	舌红苔黄燥	舌老黄起刺	舌红苔黄腻
脉象	沉实	滑数	弦数

六、现代拓展

1. 适用病症

   • 急性梗阻性黄疸
   • 胆源性胰腺炎
   • 肝性脑病前期

2. 联合应用

   • 胆石剧痛：合四逆散
   • 热毒炽盛：加金银花

3. 预后判断

   • 药后大便通、小便利者吉
   • 下后黄疸不退者危

注：此方体现仲景"釜底抽薪"之法，通过通腑泻热，使三焦湿热从二便分消。凡黄疸见里实热结者，当机立断投此峻剂，但须中病即止，毋使过剂伤正。

📜黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者小半夏汤主之。

寒湿黄疸证治精要

一、核心病机

1. 纯湿无热

   • 小便色不变（无热象）
   • 欲自利（脾阳不振）

2. 中焦寒湿

   • 腹满而喘（湿阻气机）
   • 不同于实热腹满（无便秘、无小便赤）

二、辨证要点

1. 关键鉴别

   热证黄疸	寒湿黄疸
   小便赤黄	小便清长
   口渴引饮	口淡不渴
   舌红苔黄	舌淡苔白腻

2. 误治变证

   • 误用寒凉→胃气上逆→哕逆不止
   • 治法：小半夏汤（生姜温胃，半夏降逆）

三、治疗体系

1. 本证治法

   • 当温化寒湿：茵陈术附汤
   • 忌用：栀子、黄柏等苦寒药

2. 误治处理

   哕逆程度	方剂	组成	适用证
   轻	橘皮生姜汤	陈皮、生姜	偶发嗳气
   中	小半夏汤	半夏、生姜	持续呃逆
   重	茯苓四逆汤	茯苓、人参、附子等	危证胃气将绝

四、临证要点

1. 问诊关键

   • “小便何色”（首辨寒热）
   • “渴与不渴”（次辨津液）

2. 腹诊特征

   • 寒湿腹满：按之濡软无硬块
   • 实热腹满：拒按有燥屎

3. 预后判断

   • 见哕逆需警惕：
     • 新病哕逆易治（小半夏汤证）
     • 久病哕逆多危（胃气败绝）

五、类证鉴别

证型	寒湿黄疸	湿热黄疸	瘀血发黄
病机	脾阳不运	肝胆郁热	血瘀络阻
主症	小便清、口不渴	小便赤、口渴	面黧黑、便黑
治法	温阳化湿	清热利湿	活血退黄

注：此条揭示"疸病当分寒热"大法。凡见黄疸，必先察小便，色清者属寒，当温；色赤者属热，当清。误治则变证蜂起，医者不可不辨。

📜诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。

黄疸兼少阳证治精要（柴胡汤证）

一、核心病机

1. 少阳枢机不利

   • 肝胆郁热犯胃（呕恶）
   • 气滞络阻（腹痛）

2. 兼见黄疸

   • 胆汁疏泄失常（身目发黄）
   • 区别于纯热证黄疸（伴见少阳证）

二、辨证要点

1. 主症特征

   • 胸胁苦满（必具）
   • 腹痛而呕（或见）
   • 往来寒热（或微热）

2. 黄疸特点

   • 黄色鲜明（阳黄）
   • 小便黄赤但非深褐

三、小柴胡汤加减法

症状	加减药物	用量	作用机理
腹痛明显	去黄芩加芍药	芍药9-12g	缓急止痛（柔肝和脾）
黄疸较重	加茵陈	15-30g	专退黄疸
便秘	加大黄	3-6g	通腑泄热（量宜轻）
干呕苔白	加吴茱萸	3-6g	温肝降逆（肝寒犯胃）
小便涩痛	加黄柏	6-9g	清下焦湿热

四、类证鉴别

证型	柴胡汤证	栀子大黄汤证	茵陈蒿汤证
病位	少阳兼里	肝胆郁热	湿热蕴结
主症	呕而腹痛	心中懊憹	便秘尿赤
黄疸	伴少阳证	无身黄亦可	必见身黄
治法	和解少阳	泄热除烦	通利二便

五、现代拓展

1. 适用病症

   • 病毒性肝炎（黄疸型伴消化道症状）
   • 胆囊炎急性发作
   • 胆石症伴轻度黄疸

2. 联合应用

   • 胆道感染：合大柴胡汤
   • 肝硬化初期：合鳖甲煎丸

3. 煎服注意

   • 柴胡用量宜足（15-24g）
   • 人参可用党参替代（12-15g）

注：此条体现仲景"见肝之病，知肝传脾"思想。凡黄疸见呕、痛，必先调畅少阳枢机，使"上焦得通，津液得下”，则黄自退。柴胡汤非专为退黄设，实为治黄病兼少阳证之要方。

📜男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

虚劳发黄（小建中汤证）辨治精要

一、核心病机

1. 气血两虚

   • 脾胃虚弱，生化无权（虚劳本质）
   • 血虚失濡，色现萎黄（非胆汁淤积）

2. 鉴别要点

   • 小便自利（非湿热黄疸）
   • 黄色晦暗无泽（区别于阳黄）

二、辨证要点

1. 典型表现

   • 面色萎黄（如烟熏）
   • 腹中急痛（喜温喜按）
   • 山根青筋（小儿特征）

2. 虚劳特征

   症状	机理
   稍劳即晕	清气不升
   日晒昏厥	营卫不和
   长期气喘	土不生金

三、小建中汤运用

1. 方药组成

   • 饴糖（君药，30g）
   • 桂枝：白芍=1:2（各9g:18g）
   • 生姜+大枣（调和营卫）

2. 加减法

   兼症	加减	注意要点
   肝病	加茵陈10g	保留甘草
   腹水	去甘草	防留饮
   贫血甚	加当归15g	饴糖增量

3. 现代应用

   • 小儿发育不良（身高体重不达标）
   • 慢性肝病恢复期
   • 放化疗后体虚

四、类证鉴别

证型	虚劳发黄	湿热黄疸	女劳疸
病机	脾胃虚弱	肝胆湿热	肾虚瘀热
黄色	萎黄无泽	鲜黄如橘	黧黑透黄
二便	小便清长	小便黄赤	大便时黑
治法	建中补虚	清热利湿	补肾化瘀

五、临证要点

1. 诊断关键

   • 必问"腹痛拒按否”（虚劳痛喜按）
   • 必查"山根青筋"（小儿特异性体征）

2. 治疗次第

   • 先建中气（小建中汤）
   • 后治兼症（如气喘针鱼际）

3. 食疗配合

   • 服用期间宜食糯米粥（助药力）
   • 忌生冷油腻（防伤脾胃）

注：此条体现仲景"治黄不拘利湿"的辨证思维。虚劳之黄，当以甘温建中为法，使"气血生化有源"，则萎黄自退。小建中汤非直接退黄剂，实为治本之方。