呕吐哕下利病脉证治第十七

这一篇有几种症状：呕、吐、哕、下利、放屁。

📜夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

辨证要点

胃痈证候

• 主症特征：
  ➢ 呕吐后排出脓性分泌物（黄稠黏腻，类疮疡脓液）
  ➢ 无伴随咳嗽症状
• 病位病机：胃腑化脓性病变

肺痈鉴别

• 典型表现：
  ➢ 剧烈咳嗽伴脓痰排出
• 代表方剂：葶苈大枣泻肺汤等肺痈专方

治疗准则

核心原则

• 禁忌：禁用止呕法（尤其含收敛性药物）
• 正治：
  • 促进脓液完全排出（“脓尽自愈"自愈机制）
  • 与吐血鉴别：吐血需即刻止血，吐脓反需排脓

预后转归

• 良性转归：
  ➨ 类比酒客呕吐排毒后的自愈过程
• 不良预后：
  ⚠️ 脓毒内蕴可致内脏组织坏死（“闷在里面会烂掉”）

临床注意

注：本条所述"不可治呕"特指胃痈吐脓证候，非泛指一切呕吐证候。吐血、胃虚呕吐等仍需对症治疗。

📜先呕却渴者，此为欲解;先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

辨证纲要

呕渴先后辨病机

• 先呕后渴（欲解证）

  • 生理性呕吐特征：吐后即现口渴（如醉酒/食伤）
  • 预后判断：邪随呕去，津液未伤（自愈倾向）

• 先渴后呕（水饮证）

  • 病理特征：饮水即吐，胃脘振水声
  • 病机定位：“水停心下”（胃中冷水潴留）

特殊证型辨识

• 呕而不渴（支饮证）
  • 反常现象：呕家本当渴反不渴
  • 病机关键：心下有支饮（三焦网膜蓄水）

治疗体系

方证对应

治疗要点

• 饮在胃腑：顺势祛邪（呕吐自解）
• 饮留三焦：
  ➢ 药物透达（非气功可自调）
  ➢ 治疗难点：饮邪需"二次归胃"方能排出

临床鉴别

关键问诊：“吐后渴否？”

• 渴→胃气复（生理性/轻证）
• 不渴→
  • 短期：支饮深伏
  • 长期：三焦水道失调

经典注释

• 小半夏汤：
  » 生半夏涤饮+生姜制悍（治胃脘停饮要药）
• 苓桂术甘汤：
  » 桂枝上达横膈+白术转输津液（治饮逆眩冒）

📜问曰；病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰；以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为胃热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦,故名曰虚。

病机解析

脉数反吐证

• 矛盾现象：
  ➤ 脉数（主热）却见呕吐（非典型热证）
  ➤ 预期：消谷善饥 → 实际：食入即吐
• 核心病机：
  • 误汗伤阳 → 上焦阳虚 → 虚性脉数
  • 本质：胃中虚冷（非实热）

胃反证形成

• 发展链条：
  胃虚误治（发汗/攻下）→ 肝气横逆（脉弦）→ 胃失和降（朝食暮吐）
• 病机特点：
  • 寒凝胃腑（蠕动减缓）
  • 木克土证（肝胃不和）

鉴别诊断

治疗体系

分层论治

1. 误汗伤胃

   • 急救处理：啜热粥护胃气
   • 禁忌：忌油腻/生冷（防宿食）

2. 胃反证

   • 代表方：大黄甘草汤（通因通用）
   • 温阳要药：甘草干姜汤类（恢复胃热）

治疗禁忌

⚠️ 三禁原则：

• 胃虚者禁大汗
• 阳虚者禁攻下
• 恢复期禁肉食

经典延伸

「胃反」特殊病机：

• 现代对应：胃轻瘫/幽门功能障碍
• 形象比喻：
  » 即时吐→胃部「紧急制动」
  » 朝食暮吐→胃部「冷藏慢放」

调护要点

• 预防关键：
  • 女性经期忌冷食（防寒凝血瘀）
  • 外感愈后饮食渐进（先糜粥后软食）
• 体质调理：
  ➤ 长期胃寒者需培土抑木（建中+疏肝）

📜寸口脉微，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

血虚证病机链

核心病理演变

寸口脉微 → 胸阳不足 → 营气虚弱 → 血液亏虚 → 胸中冷感

关键病机解析

1. 胸阳失司

   • 寸口脉微提示上焦阳气衰微
   • 胸阳不振则气化无权（无法将营气转化为血）

2. 生化障碍

   • 中医特有血生成理论：

     graph LR
     A[脾脏黄色精微] --> B[肺脏白色营养]
     B --> C[胸阳加热]
     C --> D[红色血液]

   • 与西医造血理论本质区别：
     • 西医：骨髓造血说（局部观）
     • 中医：气化生血说（整体观）

诊断要点

四诊合参

治疗原则

分层论治

1. 急则治标（血虚症状）

   • 治则：温阳为先，补血为后
   • 禁忌：单纯补血（如四物汤类）效果不彰

2. 缓则治本（阳气恢复）

   • 重点：重建胸阳气化功能
   • 方法：桂枝甘草汤类方振奋胸阳

特色疗法

阳中求血法：
通过壮胸阳（如薤白、桂枝）促进气化功能，自然生血

临床启示

1. 治疗陷阱警示

   • 现代常见误区：见血虚即投补血药
   • 经典提醒：必须「阳中求血」

2. 中西医互补

   • 西医优势：微观造血机制明确
   • 中医优势：宏观气化调控把握
   • 结合点：造血微环境≈中医「胸阳气化」概念

拓展思考

• 现代对应：可能与骨髓造血微环境功能障碍相关
• 经典验证：临床观察显示温阳药能改善难治性贫血

📜跌阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐。暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。

1. 趺阳脉象解析

• 正常脉象：趺阳脉当浮而缓（胃气调和，蠕动正常）。
• 异常脉象：
  • 浮脉（胃气外浮→胃虚不降）
  • 涩脉（血虚津少→脾伤不运）
  • 紧脉（寒邪凝滞→胃中虚冷）

2. 胃反证核心病机

• 脾伤不磨 → 胃失和降 → 朝食暮吐 / 暮食朝吐（宿谷不化）。
• 津亏兼寒（难治关键）：
  • 寒则当津盛，但此证寒+津枯（矛盾病机）。
  • 单纯温阳恐耗津，单纯滋阴恐增寒。

3. 辨证与预后

4. 治疗思路

• 基本原则：
  • 温阳不伤津（如人参+干姜+饴糖配伍）。
  • 滋阴不助寒（如麦冬+半夏+生姜组合）。
• 代表方剂：
  • 大半夏汤（人参+半夏+白蜜）→ 润燥降逆。
  • 附子粳米汤（附子+半夏+甘草+大枣+粳米）→ 温中降逆。

5. 临床警示

⚠️ 误治风险：

• 单用热药（如纯用干姜、附子）→ 可能加剧津伤。
• 单用滋阴药（如生地、麦冬）→ 可能加重寒凝。
• 必须寒热并用，刚柔相济。

关键总结：

• 胃反证 = 胃寒+津枯（矛盾病机，需精细调治）。
• 难治≠不治，但需避免单一治法，需温润并行。

📜病人欲吐者，不可下之。

1. 核心病机与治则

• 病位在上（胃气上逆） → 当因势利导，不可逆治。
• 误下风险：
  • 引邪内陷，加重胃气上逆 → 可能导致胃反（顽固性呕吐）。
  • 类似衄家、亡血家、疮家不可发汗（误治则伤正）。

2. 临床辨证要点

3. 关键鉴别诊断

• 病在上（不可下）：
  • 特点：呕吐为主，无阳明腑实证（如腹胀硬满、潮热、谵语）。
  • 代表方：小半夏汤、吴茱萸汤（降逆止呕）。
• 病在下（可下）：
  • 特点：呕吐+燥屎内结（大承气汤证）。
  • 代表方：大柴胡汤（少阳阳明）、大承气汤（纯阳明腑实）。

4. 误治后果警示

⚠️ 错误攻下的可能结局：

• 胃气更逆 → 呕吐加重，甚至朝食暮吐（胃反）。
• 邪陷三阴 → 变生痞证、下利等复杂病证。

5. 治疗策略总结

✅ 正确治法：

1. 病在上（欲吐） → 降逆止呕（如生姜、半夏）。
2. 兼有腑实（如大柴胡汤证） → 和解通下，不可单用攻下。
3. 纯阳明腑实（大承气汤证） → 急下存阴，但需严格指征。

经典总结：

• “病在上者，因而越之；病在下者，引而竭之。”
• 呕吐证首辨病位，误下则变证百出！

📜哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。

一、基本辨证与治疗

1. 单纯呃逆（橘皮汤证）

   • 病机：胃中虚热/气逆
   • 主症：
     • 突发呃逆（如进食过快诱发）
     • 无伴随严重腹满/二便异常
   • 治法：
     • 橘皮（6g）+ 生姜（2片）煎服
     • 作用：辛香散气+温胃化饮

2. 顽固呃逆（橘皮竹茹汤证）

   • 病机：胃虚热重证
   • 主症：
     • 持续呃逆
     • 可能伴轻度腹满
   • 治法：
     • 橘皮竹茹汤（橘皮+竹茹+人参+甘草+生姜+大枣）

二、重症呃逆（伴腹满）的辨证

三、治疗策略阶梯

1. 第一步：橘皮汤（轻证）
2. 第二步：橘皮竹茹汤（虚热重证）
3. 第三步：
   • 若伴腹满→查二便：
     • 便秘用承气类
     • 癃闭用五苓散类
4. 第四步：
   • 若诸法无效→考虑胃气将绝：
     • 茯苓四逆汤（回阳救逆）
     • 通脉四逆汤加葱白（通阳救急）

四、临床要点提示

1. 鉴别诊断关键：

   • 问清二便情况（“视其前后”）
   • 观察全身状况（判断是否胃气衰败）

2. 危急指征：

   • 呃逆不止+冷汗出+脉微欲绝→立即温阳救逆

3. 药物运用技巧：

   • 轻证橘皮可不拘剂量（1-2片即可）
   • 实热呃逆（伴便秘、口渴）当用大黄类

经典治疗原则总结：
“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈”
提示：呃逆治疗需分层次，从轻到重，从标到本，最后考虑阳气存亡问题。

📜呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

一、核心辨证要点

1. 主症特征：

   • 呕吐（常伴清水/涎沫）
   • 胸满/胁胀（肝经循行部位不适）
   • 舌淡苔白滑，脉沉弦迟

2. 病机关键：

   • 肝胃虚寒（厥阴肝经阳虚阴盛）
   • 浊阴上逆（寒饮上犯胸胃）

3. 鉴别诊断：

   证型	呕吐特点	伴随症状	舌脉特征
   吴茱萸汤证	吐涎沫清水	头痛/胸满/肢冷	舌淡白，脉沉弦
   茯苓四逆证	顽固呃逆	四肢厥逆/冷汗	舌淡紫，脉微绝
   茵陈蒿汤证	呕吐苦水	身黄/便秘	舌红苔黄腻

二、方药解析

吴茱萸汤组成：

• 君药：吴茱萸9g（温肝降逆）
• 臣药：生姜18g（散寒止呕）
• 佐使：人参9g+大枣12枚（益气护津）

现代用量参考：

1
2

吴茱萸6-12g | 党参/人参9g | 生姜15-30g | 大枣6-15枚
（寒甚者吴茱萸可加量，津伤甚者人参增量）

三、临床应用拓展

1. 疾病谱：

   • 慢性胃炎/胃溃疡（虚寒型）
   • 妊娠恶阻（无热象者）
   • 肝硬化代偿期（伴肝区胀满）
   • 偏头痛（肝经寒逆型）

2. 增效配伍：

   • 呕吐剧烈：加半夏12g
   • 胸满甚者：加厚朴9g
   • 四肢厥冷：加附子6g

四、危重症预警

胃气将绝征象：

• 持续呃逆不止
• 呕吐伴冷汗淋漓
• 脉微欲绝/呼吸浅促 → 急用茯苓四逆汤/通脉四逆汤

五、经典理论阐释

1. 厥阴病机：

   • 肝脏血虚寒凝→横逆犯胃
   • “最后防线"理论：厥阴为三阴之尽，邪入此经多现寒热错杂

2. 睡眠辨证：

   • 肝虚：熟睡（血归于肝）
   • 肝实：1-3点易醒（肝经当令时）

临床心法：
“呕而胸满"四字已概括肝胃虚寒、浊阴上逆的核心病机，
吴茱萸汤乃厥阴肝经之"温降剂”，非单纯止呕方也。

📜干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。

一、主证特点

1. 核心症状（三者必具其二）：

   • 干呕或呕吐（吐多清水涎沫）
   • 头痛（以巅顶痛为主）
   • 胸满或心下痞闷

2. 兼见症状：

   • 手足厥冷
   • 不欲饮食
   • 舌淡苔白滑
   • 脉沉迟或弦紧

二、病机解析

1. 肝胃虚寒：

   • 厥阴肝经寒气上逆
   • 胃中虚冷，浊阴不降

2. 经脉失养：

   • 肝经上行巅顶，寒凝则头痛
   • 血不荣筋则项强

三、方药组成

原方剂量：

• 吴茱萸一升（今用6-12g）
• 人参三两（今用9g）
• 生姜六两（今用18g）
• 大枣十二枚（今用12枚）

煎服法：

1. 先煮吴茱萸去沫（减毒性）
2. 纳诸药同煎
3. 分三次温服

四、鉴别要点

五、临证要点

1. 头痛特征：

   • 痛在巅顶（百会穴周围）
   • 遇寒加重，得温稍减
   • 常伴恶心呕吐

2. 使用禁忌：

   • 实热证禁用（舌红苔黄者）
   • 阴虚火旺者慎用

六、预后判断

1. 有效指征：

   • 服药后头痛减轻
   • 呕吐止，手足转温

2. 危重转归：

   • 若服后症状不减反剧
   • 出现四肢厥逆、脉微欲绝
   • 当急用四逆汤类方救治

按：本方为治疗厥阴肝寒要方，凡属肝胃虚寒、浊阴上逆之证，无论头痛、呕吐、胸满，但见主证便可应用。仲景示人"但见一证便是，不必悉具”，临床当灵活掌握。

📜呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

一、主证特征

1. 核心三症：

   • 呕吐（或恶心）
   • 肠鸣漉漉（腹中水声明显）
   • 心下痞满（胃脘堵闷不舒）

2. 伴随症状：

   • 下利（大便溏薄）
   • 腹痛（时轻时重）
   • 舌苔黄白相兼或腻

二、病机解析

1. 寒热错杂：

   • 胃热（黄芩、黄连证）
   • 肠寒（干姜证）

2. 升降失常：

   • 胃气上逆则呕
   • 水气下渗则肠鸣

3. 中焦痞塞：

   • 气机壅滞则心下痞

三、方药组成

原方剂量（汉代）：

• 半夏半升（今15g）
• 黄芩三两（今9g）
• 干姜三两（今9g）
• 人参三两（今9g）
• 炙甘草三两（今9g）
• 黄连一两（今3g）
• 大枣十二枚

现代常用量：

• 半夏12g
• 黄芩9g
• 干姜9g
• 党参9g
• 炙甘草6g
• 黄连3-6g
• 大枣6枚

四、加减变化

1. 生姜泻心汤：

   • 增加生姜用量（12-15g）
   • 用于水气偏重者（肠鸣亢进）

2. 甘草泻心汤：

   • 重用炙甘草（12-15g）
   • 用于痞满明显而无肠鸣者

五、鉴别诊断

六、临床运用要点

1. 辨证关键：

   • 必具"呕、痞、鸣"三症
   • 舌苔多呈黄白相兼或腻

2. 现代应用：

   • 急慢性胃炎
   • 肠易激综合征
   • 功能性消化不良

3. 煎服注意：

   • 黄连后下（保留挥发成分）
   • 分次温服（日三服）

仲景心法：
此方体现"辛开苦降"之法，干姜、半夏之辛开，黄芩、黄连之苦降，
人参、甘草、大枣之甘补，共奏调和寒热、升降气机之效。
凡中焦痞塞、寒热错杂之证，皆可化裁应用。

📜干呕而利者，黄苓加半夏生姜汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 干呕（呕而无物）
   • 下利（热性腹泻）
   • 腹痛（阵发性绞痛）

2. 兼见症状：

   • 心下痞闷
   • 口渴但不欲多饮
   • 舌红苔薄黄
   • 脉弦数

二、病机解析

1. 胃热肠寒：

   • 胃热上逆则干呕
   • 肠热下迫则下利

2. 气机失调：

   • 胃气上逆
   • 肠气下迫

3. 津液损伤：

   • 热利伤津
   • 干呕耗液

三、方药组成

原方剂量（汉代）：

• 黄芩三两（今9g）
• 芍药二两（今6g）
• 甘草二两（今6g）
• 半夏半升（今15g）
• 生姜三两（今9g）
• 大枣十二枚

现代常用量：

• 黄芩9-12g
• 白芍9-15g
• 炙甘草6g
• 半夏9-12g
• 生姜6-9g
• 大枣6枚

四、方义解析

1. 君药：

   • 黄芩：清胃肠之热

2. 臣药：

   • 半夏、生姜：和胃降逆止呕

3. 佐使药：

   • 芍药：缓急止痛
   • 甘草、大枣：调和脾胃

五、加减变化

1. 热重者：

   • 加黄连3-6g

2. 呕甚者：

   • 加重半夏至15g

3. 腹痛甚者：

   • 加重芍药至15-30g

六、鉴别诊断

七、临床运用要点

1. 辨证关键：

   • 必具"干呕"与"热利”
   • 腹痛为重要兼证

2. 现代应用：

   • 急性胃肠炎（热证型）
   • 胆道感染
   • 妊娠恶阻（热性者）

3. 煎服注意：

   • 芍药宜炒用（减其寒性）
   • 呕吐甚者可少量频服

仲景用药精义：
此方体现"清热止利，和胃降逆"之法，以黄芩清肠热，半夏生姜和胃气，
芍药甘草缓急痛，大枣和中。凡胃热上逆兼肠热下利之证，皆可化裁应用。
与半夏泻心汤相较，此方偏于清热，彼方重在调和寒热。

📜诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤上之。见痰饮

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 呕吐剧烈（谷不得下）
   • 痰声漉漉（胸膈痰鸣）
   • 心下痞满

2. 兼见症状：

   • 口不渴或渴不欲饮
   • 舌苔白滑或腻
   • 脉弦或滑

二、病机解析

1. 痰饮停胃：

   • 水饮内停，胃失和降
   • 痰阻气逆，谷不得下

2. 病位特点：

   • 病在中焦（胃脘）
   • 属纯痰饮证（无寒热错杂）

三、方药组成

原方剂量（汉代）：

• 半夏一升（今15-30g）
• 生姜半斤（今24g）

现代常用量：

• 半夏12-18g
• 生姜15-30g（切片）

四、煎服要点

1. 煎法：

   • 先煎半夏去麻性
   • 后下生姜

2. 服法：

   • 少量频服（防药吐）
   • 得效即止

五、鉴别诊断

六、临床运用要点

1. 辨证关键：

   • 必具"痰饮致呕"特征
   • 听诊胸膈痰鸣音

2. 现代应用：

   • 急性胃炎（痰湿型）
   • 妊娠恶阻（痰饮型）
   • 梅尼埃病（痰饮上犯）

3. 使用禁忌：

   • 阴虚燥咳者忌
   • 实热呕吐慎用

七、类方比较

1. 小半夏加茯苓汤：

   • 加茯苓利水
   • 用于兼眩悸者

2. 生姜半夏汤：

   • 重用生姜汁
   • 用于寒饮更甚者

仲景心法：
“诸呕吐，谷不得下"八字，已概括痰饮呕吐特征。
半夏、生姜相伍，一以涤痰，一以散饮，为治痰饮呕吐之基础方。
凡见痰饮致呕，不论何病，皆可先用此方开道，再议他治。

八、临证心得

1. 增效方法：

   • 痰稠加陈皮
   • 寒甚加重生姜

2. 预后判断：

   • 服药后痰吐渐少为效
   • 若仍呕不止，当考虑：
     • 是否有热（加黄连）
     • 是否兼虚（加人参）

📜呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之，思水者，猪苓散主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 呕吐后思水（剧烈口渴）
   • 饮水后不适（胃脘胀满）
   • 小便不利

2. 病机特点：

   • 呕吐伤津，饮水自救
   • 水停中焦，运化失常

二、方药组成

原方组成：

• 猪苓、茯苓、白术各等分

现代用法：

1. 散剂：

   • 三药等量研末
   • 每次3-6g，米饮送服
   • 日3次

2. 汤剂：

   • 各9-12g
   • 水煎分服

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必见"呕吐后思水"特征
   • 注意与五苓散证鉴别

2. 使用时机：

   • 呕吐后过量饮水致不适
   • 水停中焦，尚未化热

3. 现代应用：

   • 急性胃炎后调养
   • 水电解质紊乱
   • 轻度水中毒

五、鉴别诊断

六、调护要点

1. 饮水方法：

   • 少量频饮（每次50-100ml）
   • 温水为宜

2. 饮食禁忌：

   • 忌暴饮
   • 忌生冷

仲景心法：
此方体现"病后调理"思想，以平和之剂调理脾胃运化功能。
三药相伍，利而不伤，补而不滞，为吐后调养之良方。
示人治病当顺其势，勿令过剂。

📜呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

一、主证特征

1. 必具三症：

   • 呕吐不止（胃气将绝）
   • 脉微欲绝（沉微细弱）
   • 四肢厥逆（冷过肘膝）

2. 重要兼症：

   • 小便清长（“复利”）
   • 身有微热（真寒假热）
   • 精神萎靡（但欲寐）

二、病机解析

1. 少阴寒化：

   • 心肾阳衰（生附子主治）
   • 阴寒内盛（干姜主治）

2. 阴阳离决：

   • 虚阳外越则身热
   • 阳不摄阴则小便利

三、仲景原方

组成：

• 生附子1枚（破八片，约今15g）
• 干姜1两半（约今9g）
• 炙甘草2两（约今12g）

煎服法：

1. 煎煮：
   • 水600ml → 煎取240ml
   • 去滓
2. 服法：
   • 分2次温服（每次120ml）
   • 强人可加大剂量（附子用大者，干姜加至3两）

四、临证要点

1. 辨证铁则：

   • 必具"脉微、厥逆、呕吐"三症
   • 小便清长为重要佐证

2. 现代应用：

   • 心源性休克
   • 急性循环衰竭
   • 重度脱水

3. 禁忌：

   • 实热证绝对禁用
   • 阴竭阳脱慎用

五、类证鉴别

六、预后判断

1. 有效指征：

   • 手足渐温
   • 脉象渐起
   • 呕吐减轻

2. 危重信号：

   • 服后厥逆加重
   • 脉绝不出
   • 冷汗淋漓

按：此方为回阳救逆之峻剂，非生死关头不可轻用。
仲景示人"强人可大附子一枚，干姜三两”，说明须据体质调整剂量。
现代应用当严格掌握适应证，确属阴盛格阳者方可投之。

📜呕而发热者，小柴胡汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 呕吐（或恶心）
   • 往来寒热（非持续发热）
   • 胸胁苦满（肋间胀满）

2. 典型表现：

   • 热型特点：忽冷忽热（一日数发）
   • 呕吐特点：呕后发热，热退复呕

二、病机解析

1. 少阳枢机不利：

   • 邪在半表半里
   • 胆热犯胃致呕
   • 正邪交争则寒热往来

2. 与四逆汤证鉴别：

   鉴别点	小柴胡汤证	四逆汤证
   发热特点	往来寒热	身有微热（虚阳外越）
   呕吐性质	胆热犯胃	阴寒上逆
   四肢温度	正常	厥冷过肘膝
   脉象	弦	微细欲绝

三、仲景原方

组成：

• 柴胡24g
• 半夏12g
• 黄芩9g
• 人参9g
• 炙甘草9g
• 生姜9g
• 大枣4枚

煎服法：

1. 水2000ml → 煮取1200ml
2. 去滓再煎 → 取600ml
3. 分3次温服（每次200ml）

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"呕而发热"+“胸胁苦满”
   • 热型必须是往来寒热

2. 现代应用：

   • 感冒后低热不退
   • 胆囊炎发作
   • 妊娠恶阻（热型符合者）

3. 禁忌：

   • 单纯太阳表证禁用
   • 阳明里热证禁用

五、类证鉴别

1. 与四逆汤证鉴别：

   • 小柴胡汤：实热证（脉弦有力）
   • 四逆汤：虚寒证（脉微欲绝）

2. 与半夏泻心汤证鉴别：

   • 小柴胡汤：偏半表半里
   • 半夏泻心汤：纯里证（心下痞）

六、临床注意

1. 误治警示：

   • 误用四逆汤→伤阴助热（失眠烦躁）
   • 误用白虎汤→寒中致利

2. 加减原则：

   • 呕甚：加重半夏至18g
   • 热甚：加石膏30g
   • 胁痛：加郁金12g

仲景心法：
“呕而发热"四字已概括少阳病主证，但须结合"往来寒热、胸胁苦满"等症综合判断。
此方体现"和法"精髓，通过调和枢机达到止呕退热之效，非单纯清热或止呕。

📜胃反呕者，大半夏汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 胃反呕吐（朝食暮吐）
   • 宿谷不化（吐出未消化食物）
   • 心下痞硬

2. 病机特点：

   • 胃虚津伤
   • 痰饮内阻
   • 胃失和降

二、仲景原方

组成：

• 半夏二升（约今30g）
• 人参三两（约今9g）
• 白蜜一升（约今200ml）

煎服法：

1. 水1200ml + 蜜200ml → 搅拌240遍
2. 加入药物 → 煮取500ml
3. 分2次温服（首次200ml，余量再服）

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"朝食暮吐"特征
   • 与吴茱萸汤证鉴别：
     • 大半夏汤：纯胃虚痰饮
     • 吴茱萸汤：肝寒犯胃伴头痛

2. 现代应用：

   • 胃轻瘫综合征
   • 幽门不全梗阻
   • 神经性呕吐

3. 使用禁忌：

   • 实热呕吐禁用
   • 阳明腑实证禁用

五、类证鉴别

六、临床注意

1. 煎煮要诀：

   • 蜜水必须充分搅拌（现代可用搅拌机）
   • 半夏宜久煎（30分钟以上）

2. 调护要点：

   • 少量频服（防药吐）
   • 服药后静卧30分钟

3. 预后判断：

   • 有效指征：呕吐间隔延长
   • 无效警示：持续呕吐→考虑器质性病变

仲景心法：
此方体现"标本兼顾"之法，半夏治其标，人参、白蜜治其本。
“扬之二百四十遍"示人调和药性之要，使燥润相济，刚柔并施。
凡胃虚津伤之呕吐，非单纯止呕可解，当如此方之补泻兼施方能奏效。

📜食已即吐者，大黄甘草汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 食已即吐（进食后立即呕吐）
   • 呕吐物多含未消化食物
   • 腹部按之硬满

2. 病机特点：

   • 胃中宿食停滞
   • 腑气不通，胃气上逆
   • 浊热内蕴

二、仲景原方

组成：

• 大黄二两（约今12g）
• 甘草一两（约今6g）

煎服法：

1. 水600ml → 煮取200ml
2. 分2次温服（每次100ml）

现代用法：

1. 汤剂：

   • 大黄6-12g
   • 炙甘草3-6g
   • 水煎分服

2. 散剂：

   • 大黄：甘草=2:1研末
   • 每次1-3g，温水送服

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"食入即吐"特征
   • 与胃反证鉴别：
     • 大黄甘草汤：实热证（吐后舒适）
     • 大半夏汤：虚寒证（吐后乏力）

2. 现代应用：

   • 急性胃炎（饮食积滞型）
   • 功能性呕吐
   • 神经性贪食症（催吐后调理）

3. 使用禁忌：

   • 虚寒呕吐禁用
   • 孕妇慎用

五、类证鉴别

六、临床注意

1. 用药要点：

   • 实证宜汤剂（力峻）
   • 调理用散剂（力缓）

2. 预后判断：

   • 有效指征：呕吐止、大便通
   • 无效警示：持续呕吐→考虑器质性梗阻

3. 调护要点：

   • 服药后禁食2小时
   • 饮食宜清淡易消化

仲景心法：
此方体现"通因通用"之法，以大黄通腑导滞，甘草和胃护正，
为治疗实热呕吐之简效方。示人治病当分虚实，实者当攻，
然攻中须护胃气，此甘草之用也。

📜胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 胃反呕吐（朝食暮吐）
   • 吐后口渴（饮不解渴）
   • 反复饮水又吐

2. 病机特点：

   • 三焦水饮停聚
   • 胃阳不足，水饮上逆
   • 津液不布而口渴

二、仲景原方

组成：

• 茯苓半斤（约今24g）
• 泽泻四两（约今12g）
• 白术三两（约今9g）
• 桂枝二两（约今6g）
• 生姜四两（约今12g）
• 甘草二两（约今6g）

煎服法：

1. 水2000ml → 煮取600ml
2. 加入泽泻 → 再煮取500ml
3. 分3次温服（每次约160ml）

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"吐而渴欲饮水"特征
   • 与五苓散证鉴别：
     • 茯苓泽泻汤：以呕吐为主
     • 五苓散：以小便不利为主

2. 现代应用：

   • 胃潴留
   • 幽门不全梗阻
   • 代谢性水液潴留

3. 使用禁忌：

   • 实热呕吐禁用
   • 阴虚津伤慎用

五、类证鉴别

六、临床注意

1. 用药要点：

   • 泽泻后下保留药效
   • 生姜宜用老姜

2. 预后判断：

   • 有效指征：呕吐减、口渴缓
   • 无效警示：持续呕吐→考虑器质性病变

3. 调护要点：

   • 少量频饮温水
   • 忌食生冷油腻

仲景心法：
此方体现"治病求本"原则，不止呕而呕自止，不治渴而渴自除。
通过温阳利水，恢复三焦气化功能，使水饮得化，津液得布，
为治疗水饮致呕之典范。示人见呕不止呕，当察其本。

📜吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧头痛。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 剧烈呕吐后
   • 烦渴引饮（饮不解渴）
   • 脉紧头痛（表寒未解）

2. 病机特点：

   • 表寒未解（麻黄证）
   • 里热伤津（石膏证）
   • 水热互结（文蛤证）

二、仲景原方

组成：

• 文蛤五两（约今15g）
• 石膏五两（约今15g）
• 麻黄三两（约今9g）
• 杏仁五十枚（约今12g）
• 甘草三两（约今9g）
• 生姜三两（约今9g）
• 大枣十二枚

煎服法：

1. 水1200ml → 煮取400ml
2. 分2次温服（每次200ml）
3. 汗出即停后服

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"吐后烦渴+表证未解”
   • 与白虎汤证鉴别：
     • 文蛤汤：有表寒
     • 白虎汤：纯里热

2. 现代应用：

   • 急性胃肠炎后脱水
   • 暑热伤津
   • 代谢紊乱性口渴

3. 使用禁忌：

   • 阴虚津亏禁用
   • 表虚多汗慎用

五、类证鉴别

六、临床注意

1. 用药要点：

   • 文蛤宜先煎
   • 石膏宜打碎棉布包，先煎
   • 得汗即止

2. 预后判断：

   • 有效指征：汗出渴减
   • 无效警示：无汗渴甚→考虑津伤已甚

3. 调护要点：

   • 服药后避风
   • 少量频饮凉开水

仲景心法：
此方体现"表里双解"之法，麻黄解表寒，石膏清里热，
文蛤利水热，为治疗吐后伤津兼表未解之妙方。
示人治渴非独滋阴，表解热清则津自生。

📜干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 干呕或吐逆（呕而无物）
   • 吐涎沫（清稀白沫）
   • 脘腹冷痛

2. 病机特点：

   • 胃中寒饮停滞
   • 胃阳不足，津液未伤
   • 浊阴上逆

二、仲景原方

组成：

• 半夏、干姜各等分

用法：

1. 研为细末
2. 每次取3-6g
3. 用浆水（发酵米汤）300ml煎取140ml
4. 一次顿服

现代用法：

1. 散剂：

   • 半夏粉：干姜粉=1:1
   • 每次3g，米汤送服

2. 汤剂：

   • 半夏9g
   • 干姜9g
   • 水煎分服

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"干呕吐涎沫”
   • 与吴茱萸汤证鉴别：
     • 半夏干姜散：纯胃寒
     • 吴茱萸汤：肝寒犯胃伴头痛

2. 现代应用：

   • 妊娠恶阻（胃寒型）
   • 慢性胃炎（虚寒型）
   • 功能性呕吐

3. 使用禁忌：

   • 胃热呕吐禁用
   • 阴虚呕吐慎用

五、类证鉴别

六、临床拓展

1. 重症加减：

   • 兼气虚：加人参（即人参半夏干姜汤）
   • 呕吐甚：加生姜
   • 脘痛甚：加延胡索

2. 特殊应用：

   • 妊娠恶阻：散剂小量频服
   • 化疗呕吐：配合针灸内关穴
   • 肺脏癌：加旋覆花代禇石汤降逆，加厚朴枳实行气去浊，加吴茱萸温肝止哎除头痛。

3. 预后判断：

   • 有效指征：呕吐止、涎沫减
   • 无效警示：持续呕吐→考虑器质性病变

仲景心法：
此方体现"药简力专"之旨，半夏、干姜相伍，一以降逆，一以温中，
为治疗胃寒呕吐之基础方。示人治病当分寒热，此纯寒证之正治法。
凡见胃寒呕逆，不论何病，皆可先投此方，再议他治。

📜病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦无奈者，生姜半夏汤主之。

一、主证特征

1. 特殊症状群：

   • 胸中窒闷（似喘非喘）
   • 胃脘痞满（似呕非呕）
   • 膈间逆气（似哕非哕）
   • 心中烦乱（彻心中愦愦无奈）

2. 病机特点：

   • 寒饮停聚胸胃
   • 气机升降窒碍
   • 水气上逆迫肺

二、仲景原方

组成：

• 半夏半升（约今15g）
• 生姜汁一升（约今200ml）

特殊煎服法：

1. 先煮半夏：水600ml → 煮取400ml
2. 加入生姜汁 → 煮取300ml
3. 待药稍凉 → 分4次服（日3夜1）
4. 呕止停服

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 抓住"三似一彻"特征性症状
   • 舌苔白滑或腻
   • 与栀子豉汤证鉴别：
     • 生姜半夏汤：寒饮证（苔白滑）
     • 栀子豉汤：郁热证（苔薄黄）

2. 现代应用：

   • 胃食管反流病
   • 功能性消化不良
   • 神经性嗳气

3. 使用禁忌：

   • 阴虚燥咳禁用
   • 实热呕吐慎用

五、类证鉴别

六、临床注意

1. 用药要点：

   • 必须用生姜汁（不可用干姜代替）
   • 小量频服（防药吐）

2. 预后判断：

   • 有效指征：胸脘畅快、逆气平
   • 无效警示：持续烦闷→考虑痰热互结

3. 调护要点：

   • 服药后静卧30分钟
   • 忌食生冷粘腻

仲景心法：
此方体现"辛开苦降"之法，以生姜之辛散开通阳气，
半夏之苦降涤除水饮，为治疗寒饮郁遏胸阳之要方。
示人治饮当顺其性，饮为阴邪，非温不化，非辛不散。

📜干呕哕若手足厥者，桔皮汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 干呕或呃逆（哕）
   • 手足轻微厥冷（未过肘膝）
   • 精神如常（非重病状态）

2. 病机特点：

   • 胃气一时上逆
   • 阳气暂时郁遏
   • 非脏腑器质病变

二、仲景原方

组成：

• 橘皮四两（约今12g）
• 生姜半斤（约今24g）

煎服法：

1. 水1400ml → 煮取600ml
2. 温服200ml（中病即止）

简化用法：

• 鲜橘皮1个（约30g）
• 生姜5-6片（约15g）
• 水3碗 → 煮取1碗

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"干呕哕+手足厥"
   • 与四逆汤证鉴别：
     • 橘皮汤：手足厥不过腕踝，精神如常
     • 四逆汤：厥冷过肘膝，脉微欲绝

2. 使用注意：

   • 适用于功能性呃逆
   • 重病见哕者禁用（如肝癌晚期呃逆）

3. 中病指征：

   • 服后嗳气得舒
   • 手足自温
   • 呕哕即止

五、类证鉴别

六、仲景心法

1. 用药特点：

   • 橘皮用陈者良（非鲜橘皮）
   • 生姜需足量（半斤）

2. 治疗原则：

   • “下即愈"示人：中病即止，不必尽剂
   • 轻症轻治，勿用过剂

按：此方为治疗一时性胃气上逆之轻剂，体现仲景"治未病"思想，
在轻微气逆阶段及时调理，防止发展成重证。凡见突发呃逆、干呕，
非器质病变所致者，可先投此方，往往一服即愈。

📜哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 呃逆不止（哕逆）
   • 口渴引饮（津伤）
   • 虚烦不安

2. 病机特点：

   • 胃虚有热
   • 津液不足
   • 气逆不降

二、仲景原方

组成：

• 橘皮二斤（约今48g）
• 竹茹二升（约今24g）
• 生姜半斤（约今24g）
• 人参三两（约今9g）
• 甘草二两（约今6g）
• 大枣三十枚（约今15枚）

煎服法：

1. 水2000ml → 煮取600ml
2. 分3次温服（每次200ml）

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"哕逆+口渴"特征
   • 与橘皮汤证鉴别：
     • 橘皮竹茹汤：虚热津伤
     • 橘皮汤：纯气逆无热

2. 使用注意：

   • 适用于胃虚有热之呃逆
   • 实热呃逆（舌红苔黄）非其所宜

五、类证鉴别

六、仲景心法

1. 用药特点：

   • 重用橘皮（二斤）降逆
   • 竹茹清虚热而不伤正

2. 治疗原则：

   • 虚者补之（人参、大枣、甘草）
   • 热者清之（竹茹）
   • 逆者降之（橘皮、生姜）

按：此方为治疗胃虚有热呃逆之专方，体现仲景"补虚清热"并用法则。
凡久病或吐后伤津所致呃逆，见虚热之象者，投此方多效。然重病末期呃逆，
乃胃气将绝之兆，当用茯苓四逆汤等回阳救逆之剂，非此方所能治。

📜夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。

一、六腑气绝证候

1. 核心表现：

   • 手足寒冷（四肢厥逆）
   • 呼吸短促（上气）
   • 下肢挛缩（脚缩）

2. 病机解析：

   • 六腑属阳，主传化
   • 阳气衰微，失于温煦
   • 胃气将绝，四肢失养

二、五脏气绝证候

1. 核心表现：

   • 下利不止（利不禁）
   • 手足麻痹（不仁）
   • 形体消瘦

2. 病机解析：

   • 五脏属阴，主藏精
   • 阴精耗竭，失于固摄
   • 脾阳衰败，清阳不升

三、鉴别要点

四、仲景治疗原则

1. 六腑气绝：

   • 急温其阳（四逆汤类）
   • 重点恢复胃气

2. 五脏气绝：

   • 固摄止利（赤石脂禹余粮汤）
   • 补益脾肾

五、临床启示

1. 预后判断：

   • 腑绝：手足寒→脚缩（渐重）
   • 脏绝：下利→手足不仁（危候）

2. 诊治要诀：

   • 察四肢知阳气存亡
   • 观二便晓阴精竭否

按：此条揭示脏腑气绝之征兆，示人当分阴阳以判预后。
六腑气绝责之阳气外亡，五脏气绝咎在阴精内竭，临证须明辨之。
凡见此类证候，皆属危候，当急施救治，不可延误。

📜下利，脉沉弦者，下重，脉大者为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

一、脉证对应与病机

1. 脉沉弦：

   • 脉象特征：重按至骨方得，如按琴弦
   • 病机解析：
     • 沉主里病（病在肠胃）
     • 弦主寒主痛（寒湿下迫）
   • 临床意义：里寒下利，肛门坠重（下重）

2. 脉大：

   • 脉象特征：脉体宽大，搏动有力
   • 病机解析：
     • 邪气盛实（湿热积滞未去）
     • 正邪交争剧烈
   • 临床意义：下利未止，病势仍在进展

3. 脉微弱数：

   • 脉象特征：脉形细弱而速率稍快
   • 病机解析：
     • 微弱示邪气已衰
     • 数而有序示阳气来复
   • 临床意义：下利将自止，虽伴发热亦属佳兆

二、预后判断要点

三、临床鉴别要诀

1. 真热假寒辨：

   • 真热：脉大滑数，舌红苔黄
   • 假热：脉微欲绝，面赤如妆

2. 胃气存亡辨：

   • 胃气存：舌有薄白苔，脉有根
   • 胃气亡：舌光如镜，脉无根

四、仲景治法启示

1. 脉沉弦者：

   • 温中散寒（理中汤类）
   • 升阳举陷（补中益气汤意）

2. 脉大者：

   • 通因通用（承气汤类）
   • 清热燥湿（葛根芩连汤）

3. 脉微弱数者：

   • 静观其变
   • 糜粥自养

按：此条示人脉诊精微，沉弦大微，判病进退；
虽发热而不死，重在胃气未败。凡治下利，
当首察脉象变化，次观舌苔有无，
如此则生死可判，攻补得宜。

📜下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温;若脉不还，反微喘者，死。

一、主证特征

1. 核心四症：

   • 下利不止（洞泄无度）
   • 手足厥冷（冷过肘膝）
   • 无脉（寸口、趺阳俱绝）
   • 微喘（呼吸浅促）

2. 病机特点：

   • 阴阳离决
   • 脏腑气绝
   • 真阳外越

二、预后判断

1. 危候指征：

   • 灸法不效（灸关元、中脘无反应）
   • 脉绝不还（趺阳、寸口俱无）
   • 反见微喘（残阳上脱）

2. 死证机理：

   • 下利伤阴→阴竭
   • 厥冷无脉→阳亡
   • 微喘→真气浮越

三、仲景救治法

1. 急救措施：

   • 重灸关元（百壮以上）
   • 灸中脘（振奋胃气）
   • 灸气海（固摄元气）

2. 用药思路：

   • 通脉四逆汤（回阳救逆）
   • 参附汤（固脱救逆）

四、临床鉴别

五、医理精要

1. 阳气存亡辨：

   • 灸之温者→阳气犹存
   • 灸不温者→真阳竭绝

2. 胃气绝征：

   • 无脉→腑气绝
   • 微喘→脏气绝

按：此条揭示阴阳离决之死候，示人当知病之可治与不可治。
凡下利见手足厥冷无脉，灸之不温，反见微喘，乃五脏真气上脱之象，
属"阴竭阳越"之危候，仲景明言"死”，非谓不治，实示医者当知病之进退。
临证若遇此候，当竭尽全力救治，然亦须明告家属，庶几无愧。

📜少阴负趺阳者为顺也。

一、脉象生理

1. 正常脉位：

   • 寸脉（阳位）：应浮而有力
   • 关脉（中位）：缓而和滑
   • 尺脉（阴位）：沉而有力

2. 脉气流转：

   • 正常：“寸脉＞关脉＞尺脉"如梯次递减
   • 气化：“尺脉生关脉，关脉生寸脉"如水生木，木生火

二、病脉辨析

1. 少阴负趺阳：

   • 顺证表现：
     • 尺脉（少阴）逐渐向关脉（趺阳）延伸
     • 脉气由阴出阳，示正气来复
   • 临床意义：
     • 下利患者脉气由尺部向关部恢复
     • 提示"水生木"的生理气化恢复

2. 逆证脉象：

   • 关脉独大（肝木横逆）
   • 尺脉独陷（肾气衰竭）
   • 寸脉暴出（阳气外脱）

三、脉诊要诀

1. 五行生克观脉：

   • 右关见弦脉 → 肝木克脾土（肝气犯胃）
   • 左尺见洪脉 → 肾水不足（相火妄动）
   • 寸脉微弱 → 心肺阳气不足

2. 危证辨脉：

   • 阴阳离决：寸尺俱无，唯关脉独大
   • 胃气将绝：脉来弹指，如循刀刃

四、四诊合参

1. 望诊佐证：

   • 顺证：面色渐润，爪甲转红
   • 逆证：面色夭白，爪甲苍白

2. 闻诊要点：

   • 顺证：语声渐扬
   • 逆证：气短声微

按：此条揭示脉诊精微，以"少阴负趺阳"喻正气来复之机。
临证不必拘泥脉位，当识"阴平阳秘"之理：
凡病脉渐趋和缓，阴阳相贯，即为顺证；
若阴阳格拒，脉气离散，则为逆候。
医者当通晓此理，方能决死生，断预后。

📜下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。下利，脉缓有微热，汗出，令自愈;设脉紧，为未解。

一、自愈证特征

1. 阳复佳兆：

   • 微热（低度发热）
   • 口渴（津伤求饮）
   • 脉弱（邪退正虚）

2. 病机特点：

   • 阳气来复
   • 胃气渐苏
   • 邪气已衰

二、脉证辨析

三、辨证要点

1. 关键指征：

   • 口渴与否（判阳气存亡）
   • 汗出情况（察营卫调和）
   • 脉象变化（知邪正盛衰）

2. 胃气判断：

   • 脉缓有神→胃气存
   • 知饥思食→胃气复

四、仲景心法

1. 治疗原则：

   • “令自愈"示人勿妄施治
   • 静观正气来复之机

2. 禁忌警示：

   • 脉紧下利→禁用补涩
   • 当先解表（如葛根汤法）

按：此条揭示"正胜邪却"之机，凡见微热、口渴、脉弱（缓）者，
虽下利不止，实为阳气来复之兆，不可妄投止涩，反碍正气。
仲景示人：医者当识病之进退，知"可治"与"不可治”，
此乃"治未病"之真谛。

📜下利，脉数而渴者，令自愈;设不差，必圊脓血，以有热故也。

一、顺证辨治

1. 自愈证候：

   • 脉数（阳气来复）
   • 口渴（津液自救）
   • 下利渐止

2. 病机特点：

   • 阳复阴退
   • 胃气恢复
   • 邪热外达

二、逆证转归

1. 化热证候：

   • 下利不差（持续不止）
   • 便脓血（热伤血络）
   • 里急后重

2. 病机演变：

   • 寒利→热利（阳复太过）
   • 气分→血分（热入营血）

三、治疗层次

四、鉴别诊断

1. 先血后便：

   • 近血（痔疮出血）
   • 治宜槐花散

2. 先便后血：

   • 远血（胃脘出血）
   • 治宜黄土汤

3. 脓血混杂：

   • 肠痈（痢疾）
   • 治宜白头翁汤

五、临证要点

1. 预后判断：

   • 脉数有神→阳复
   • 脉数无根→热炽

2. 误治警示：

   • 过早止涩→闭门留寇
   • 过用寒凉→损伤脾阳

按：此条揭示下利转归之机，阳复则愈，热炽则痈。
仲景示人当察脉证变化：
脉数口渴为顺，便脓血为逆；
治痢之法，初起宜通，久利宜涩，
热者清之，寒者温之，
总以调和阴阳为要。

📜下利脉反弦，发热身汗者愈。

一、阳复证特征

1. 主症表现：

   • 下利（寒利）
   • 脉弦（主寒主痛）
   • 发热（低热持续）
   • 自汗出（微汗津津）

2. 病机特点：

   • 阳气来复
   • 正邪交争
   • 寒邪外解

二、脉证解析

1. 脉弦意义：

   • 原为寒邪内盛之象
   • 今反见弦脉而发热汗出
   • 示阳气振奋，驱邪外出

2. 阳复机理：

   • 发热：正邪相争
   • 汗出：营卫调和
   • 脉弦：寒邪将去未去

三、鉴别诊断

四、仲景心法

1. 自愈条件：

   • 发热非高热（微热）
   • 汗出非大汗（微汗）
   • 脉弦而有根

2. 治疗原则：

   • 勿妄施治（令自愈）
   • 糜粥调养（助胃气）

按：此条示人识"阳复"之机。凡寒利见发热汗出，
虽脉弦而症反，实为阳气来复，寒邪外解之兆。
医者当明辨真假，知"战汗"之理：
正胜邪却则愈，正虚邪盛则危。
总以胃气存亡为判，脉证合参为要。

📜下利气者，当利其小便。

一、主证特征

1. 典型症状：

   • 下利（大便溏泄）
   • 矢气频作（“下利气”）
   • 小便不利

2. 病机特点：

   • 湿浊下注大肠
   • 气机升降失调
   • 膀胱气化不利

二、治疗原则

1. 核心治法：

   • “当利其小便”（通阳化气）

2. 方药选择：

   • 五苓散（气化不利）
   • 猪苓汤（阴虚水热互结）
   • 茯苓泽泻汤（水饮内停）

三、机理阐释

1. 气化原理：

   • 利小便以实大便
   • 分消湿浊，恢复气机

2. 辨证要点：

   • 小便通利→病在血分
   • 小便不利→病在气分

四、仲景用药

五、临证注意

1. 鉴别诊断：

   • 纯利无气→非此证
   • 利下脓血→非此证

2. 禁忌：

   • 津伤阴亏者慎用
   • 中气下陷者忌单纯分利

按：此条示人治利妙法。凡湿浊下注，气机失调之利，
当遵"治湿不利小便，非其治也"之训。
然需明辨：利小便乃为湿浊寻出路，
非谓凡利必利小便，总以辨证为要。

📜下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。

一、主证特征

1. 脉象特点：

   • 寸脉浮数（上焦热盛）
   • 尺脉涩（下焦血伤）

2. 症状表现：

   • 暴发性下利
   • 便下脓血
   • 里急后重

二、病机解析

1. 病理演变：

   • 上焦热邪下迫（寸脉浮数）
   • 热伤血络（尺脉涩）
   • 血溢肠间（便脓血）

2. 关键病机：

   • 阳不入阴（上热下伤）
   • 热迫血行

三、鉴别诊断

四、治疗原则

1. 急则治标：

   • 清热凉血（白头翁、秦皮）
   • 解毒止痢（黄连、黄柏）

2. 缓则治本：

   • 调和阴阳（使阳入阴）
   • 养血和营（当归、芍药）

五、预后判断

1. 顺证：

   • 寸脉转缓
   • 尺脉渐充

2. 逆证：

   • 寸脉愈浮
   • 尺脉愈涩

按：此条揭示热利伤阴之变。凡见寸浮数尺涩，
便知热邪下迫，伤及血分，当急清其热，凉其血。
仲景示人：阳不入阴则病，阴阳相离则危，
治痢当察脉之浮沉，辨热之浅深，
方不致误。

📜下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

一、主证特征

1. 典型症状：

   • 下利清谷（完谷不化）
   • 脘腹冷痛
   • 四肢不温

2. 病机特点：

   • 脾肾阳衰
   • 火不暖土
   • 里寒极盛

二、治疗禁忌

1. 绝对禁忌：

   • 发汗解表（汗出必胀满）
   • 苦寒攻下

2. 误治变证：

   • 表虚里寒更甚
   • 阳虚气滞作胀

三、正确治法

1. 温里要方：

   • 四逆汤（回阳救逆）
   • 理中汤（温中健脾）
   • 真武汤（温阳利水）

2. 用药要点：

   • 重用炮附子（温肾阳）
   • 必用干姜（暖脾阳）
   • 佐以甘草（调和药性）

四、仲景心法

1. 治疗次第：

   • 先温其里
   • 后解其表（若表证未除）

2. 利小便法：

   • 阳虚水停者
   • 用真武汤化气行水

五、临床案例

1. 典型病案：

   • 下利清谷五年
   • 日十余次
   • 一剂真武汤（重用附子、干姜）即效

2. 方药组成：

   • 炮附子15g
   • 干姜12g
   • 白术9g
   • 茯苓9g
   • 芍药9g
   • 炙甘草6g

按：此条揭示"里急当先救里"之治则。凡见下利清谷，
便是脾肾阳衰之确证，纵有表证，亦当先温其里。
仲景示人：误汗则阳气外越，里寒更甚，必生胀满。
治此等证，非大剂姜附不能挽回，医者当胆大心细，
认证准确，放胆用药。

📜下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，必郁冒汗出而解，下利清谷者，其人必微厥，所以然者，下虚故也。

一、主证辨析

1. 顺证（阳复）：

   • 脉沉迟（里寒）
   • 面少赤（阳气抗争）
   • 身微热（正邪相争）
   • 郁冒汗出（邪从汗解）

2. 逆证（戴阳）：

   • 下利清谷（完谷不化）
   • 面赤如妆（虚阳上浮）
   • 微厥（四肢不温）
   • 无汗（阳气不固）

二、病机阐释

1. 顺证机理：

   • 沉迟脉示里寒
   • 面赤身热为阳气来复
   • 汗出则邪随汗解

2. 逆证机理：

   • 下虚极而上浮（下利清谷）
   • 虚阳浮越（面赤如妆）
   • 阳不固表（无汗而厥）

三、鉴别要点

四、治疗原则

1. 顺证处理：

   • 静观其变（令自愈）
   • 糜粥调养（助胃气）

2. 逆证急救：

   • 通脉四逆汤（回阳固脱）
   • 白通加猪胆汁汤（引火归元）

五、脉证合参

1. 吉兆：

   • 脉证相应（沉迟下利）
   • 阳复有序（渐汗渐解）

2. 凶兆：

   • 脉证相逆（面赤脉微）
   • 阴阳离决（虚阳外越）

按：此条揭示下利转归之微妙。仲景示人当明辨：
面赤有真假，汗出判吉凶。
阳复之赤，其色淡而润；
戴阳之赤，其色艳而枯。
医者当知：见赤非皆热，厥利亦有红，
总以脉证合参为要，勿为假象所惑。

📜下利后，脉绝，手足厥冷，碎时脉还，手足温者，生；脉不还者，死。

一、生死辨证

1. 生机判断：

   • 脉绝后一昼夜内脉复
   • 手足渐温（肘膝以下回暖）
   • 面色转润

2. 死候特征：

   • 脉绝不还（24小时不复）
   • 厥逆加重（冷过肘膝）
   • 息高目陷

二、急救方案

1. 经方救逆：

   • 通脉四逆汤（生附子30g/干姜24g/炙甘草12g）
   • 煎服法：急煎频服，每次50ml，隔30分钟一服

2. 灸法急救：

   • 重灸关元（麦粒灸百壮）
   • 灸神阙（隔盐灸）
   • 灸气海（回阳固脱）

三、药效观察

四、病机阐释

1. 生机机理：

   • 脏气未绝（脾肾阳气犹存）
   • 经气复通（脉道再畅）

2. 死候机理：

   • 阴阳离决（真阳外越）
   • 精气乃绝（五脏气竭）

五、临证要诀

1. 用药关键：

   • 强人可加大生附子量（依体质调整）
   • 得效即减量（防阳亢）

2. 预后判断：

   • 脉先复于趺阳者吉
   • 汗出如油者危

仲景心法：此条示人"决死生"之要。凡下利脉绝，
当急温其里，非大剂姜附不能挽回。然须明辨：
一昼夜为阴阳交替之期，脉还则生，不还则死，
此乃天道，医者当知而不可违也。

📜下利后，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜麻黄汤。

一、主证特征

1. 里寒证候：

   • 下利后腹胀满（喜按）
   • 腹软不拒按
   • 四肢不温

2. 表寒证候：

   • 身体疼痛
   • 恶寒无汗（麻黄汤证）
   • 或汗出恶风（桂枝汤证）

二、治疗次第

1. 先温其里：

   • 方剂：四逆汤（附子一枚、干姜一两半、炙甘草二两）
   • 指征：里寒除（腹胀减、四肢温）

2. 后攻其表：

   • 无汗：麻黄汤（麻黄三两、桂枝二两、杏仁七十个、炙甘草一两）
   • 有汗：桂枝汤（桂枝三两、芍药三两、炙甘草二两、生姜三两、大枣十二枚）

三、鉴别诊断

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必先辨明虚实（喜按/拒按）
   • 次辨表里轻重

2. 误治警示：

   • 表里同病先攻表→里阳更虚
   • 实热误用温里→热结更甚

五、仲景心法

1. 治疗原则：

   • “急当救里”（阳虚为重）
   • “后乃治表”（里和方可解表）

2. 用药法度：

   • 温里务求彻底（待阳气回复）
   • 解表中病即止（勿过汗伤阳）

按：此条确立表里同病治疗大法。仲景示人：
里虚寒者，虽有表证，当先救里，后解其表，
此乃"治病求本"之体现。然须明辨：
若里实热而兼表证，又当别论，
医者贵在通权达变，不可执一。

📜下利，三部脉皆平，按之下心(注；原文如此，但《金匮玉函经》为心下)坚者，急下之，宜大承气汤。

一、主证特征

1. 典型症状：

   • 下利清水（热结旁流）
   • 心下坚满（按之硬痛）
   • 三部脉平（或滑实）

2. 鉴别要点：

   • 下利物臭秽难闻
   • 腹部拒按（痛而硬）
   • 舌苔黄厚干燥

二、病机解析

1. 病理本质：

   • 阳明腑实（燥屎内结）
   • 津液下迫（旁流而出）
   • 热实内蕴（真热假利）

2. 脉象特点：

   • 脉平非虚（邪正相争）
   • 按之心坚（实邪内结）

三、急下指征

1. 辨证关键：

   • “按之心下坚”（腹诊要点）
   • 虽利不减（燥屎未去）

2. 鉴别诊断：

   证型	下利特点	腹部触诊	舌象	脉象
   热结旁流	臭秽清水	硬满拒按	黄厚	平或实
   虚寒下利	清谷无味	柔软喜按	白滑	沉迟

四、仲景治法

1. 治疗原则：

   • 急下行阴（通因通用）
   • 方用大承气汤

2. 药物组成：

   • 大黄四两（后下）
   • 厚朴半斤
   • 枳实五枚
   • 芒硝三合

五、临证要点

1. 用药注意：

   • 得利即止（勿过剂）
   • 年老体弱者慎用

2. 预后判断：

   • 有效：燥屎下、利自止
   • 无效：持续旁流→考虑肠结

按：此条揭示"热结旁流"之特殊证候。仲景示人：
凡下利见心下坚满，虽脉似平，实属阳明腑实，
当急下存阴，非通不能去其结，非下不能救其阴。
然须明辨虚实，虚者误攻则危，实者失攻亦殆，
医者当于疑似处细察之。

📜下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

一、脉证特点

1. 典型脉象：

   • 迟而滑（迟主邪阻，滑主实热）
   • 重按反强（实邪内结之征）

2. 主症表现：

   • 下利臭秽（热结旁流）
   • 腹满拒按
   • 舌苔黄燥

二、病机解析

1. 病理本质：

   • 燥屎内结（阳明腑实）
   • 津液旁渗（假性下利）
   • 气机壅滞（脉迟而实）

2. 鉴别要点：

   • 真下利：脉微弱，利后舒
   • 假下利：脉实有力，利不减满

三、急下指征

1. 辨证关键：

   • “利未欲止”（通因通用）
   • 腹诊硬满（心下至少腹硬满痛）

2. 方药运用：

   • 大承气汤（大黄四两后下、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合）
   • 服法：得利即止，不必尽剂

四、临证拓展

1. 特殊情状辨治：

   • 服承气不利→考虑肠癌梗阻
   • 转移厥阴→按六经传变论治

2. 六经传变观：

   • 阳明实证（大承气证）
   • 少阳阳明并病（大柴胡证）
   • 厥阴危候（寒热错杂）

五、治疗警示

1. 误治风险：

   • 虚寒误下→阳气暴脱
   • 实热失下→伤阴化燥

2. 预后判断：

   • 脉转缓和→邪去正复
   • 持续滑实→邪未尽除

仲景心法：此条示人"通因通用"之妙用。凡热结旁流，
虽见下利，实因燥屎未去，非但不需止涩，更当急下存阴。
医者当明：迟脉非尽主寒，滑象非尽主痰，
总以脉证合参为要。阳明之治，贵在把握战机，
当下不下，反致邪热燎原；不当下而下，又伤生生之气。

📜下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

一、主证特征

1. 典型脉症：

   • 脉滑有力（宿食内结）
   • 下利臭秽（热结旁流）
   • 腹满硬痛（拒按）

2. 特殊便型：

   • “大便如鞭”（燥屎中空，旁流而下）
   • 排便不畅（虽利不减满）

二、病机解析

1. 病理本质：

   • 燥屎内结（形成管腔）
   • 津液旁渗（假性下利）
   • 气机壅滞（脉滑为实）

2. 鉴别要点：

   证型	腹痛特点	按诊	下利气味	舌象
   热结	持续剧痛	拒按	臭秽	黄燥
   虚寒	隐痛时作	喜按	无味	淡白

三、急下指征

1. 辨证关键：

   • “当有所去”（宿食内停）
   • 虽利反滑（邪实未去）

2. 方药运用：

   • 大承气汤（大黄、厚朴、枳实、芒硝）
   • 服法：得畅下即止

四、临证要点

1. 腹诊要诀：

   • 脐周硬满（燥屎结聚处）
   • 按之痛剧（实邪确据）

2. 特殊警示：

   • 老年体弱者慎攻
   • 孕妇禁用

五、仲景心法

1. 治疗原则：

   • “下乃愈”（通因通用）
   • 中病即止（勿过伤正）

2. 预后判断：

   • 脉转缓和为愈
   • 持续滑实未已

按：此条再申"热结旁流"之治。仲景示人：
凡下利见滑脉，便是宿食未去之征，非但不需止涩，
更当因势利导，以下为补。然须明辨：
实者下之即愈，虚者下之则危，
医者当于腹诊、舌脉处细察之，
方不致误。

📜下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

一、主证特征

1. 典型表现：

   • 周期性复发（定时发作）
   • 复发症状同前（腹痛、下利臭秽）
   • 小便深黄（里热未清）

2. 病机特点：

   • 宿食残留（未尽除根）
   • 热邪伏匿（遇时而发）
   • 传导失司（反复作利）

二、治疗原则

1. 根治疗法：

   • 攻下宿积（除恶务尽）
   • 方用大承气汤

2. 服药指征：

   • 以小便转清为度
   • 大便通畅即减量

三、方药运用

大承气汤标准剂量：

• 大黄四钱（后下）
• 厚朴二钱
• 枳实二钱
• 芒硝二钱（冲服）

加减法：

1. 腹痛甚：厚朴加至三钱（即厚朴三物汤意）
2. 便秘久：大黄加至五钱
3. 兼呕吐：去厚朴，加柴胡、黄芩（转大柴胡汤）

四、煎服要点

1. 煎法：

   • 先煮厚朴、枳实
   • 后下大黄
   • 芒硝烊化

2. 服法：

   • 得利即减量
   • 小便清为愈候

五、鉴别诊断

六、临证注意

1. 治疗警示：

   • 勿见利止利（当察病因）
   • 中病即止（防过伤正）

2. 预后判断：

   • 小便转清→宿积已去
   • 症状未除→病根未净

仲景心法：此条示人治病务尽之理。凡宿食为患，
若不彻底清除，必待时而复作。医者当知：
治标易，除根难，非峻下不能去其痼疾。
然须掌握分寸，既不可姑息养奸，亦不可过剂伤正。

📜下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 下利臭秽（热结旁流）
   • 谵语不休（阳明燥热上扰神明）
   • 腹胀排气多（气滞明显）

2. 鉴别要点：

   • 腹诊拒按（燥屎内结）
   • 小便黄赤（里热未清）
   • 舌苔黄厚（热实之象）

二、病机辨析

1. 病理本质：

   • 燥屎内结（非完全梗阻）
   • 热扰心神（发为谵语）
   • 气滞明显（矢气频作）

2. 与相关证候鉴别：

   证型	谵语特点	腹诊	特殊指征
   小承气汤证	燥屎谵语	腹胀拒按	排气多
   热入血室证	经期谵语	胸胁苦满	月经适来
   大承气汤证	燥实谵语	硬满拒按	便闭严重

三、方药运用

小承气汤组成：

• 大黄四两（约12g，后下）
• 厚朴二两（约6g，炙）
• 枳实三枚（约9g）

煎服法：

1. 水800ml → 煮取240ml
2. 分2次温服
3. 得利即止

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"下利+谵语+腹胀”
   • 排除热入血室（问月经史）

2. 腹诊要诀：

   • 脐周胀满
   • 按之痛增

3. 治疗警示：

   • 经期慎用（防伤血室）
   • 年老体弱减量

五、类证鉴别

1. 与厚朴三物汤鉴别：

   • 小承气汤：以气滞为主（胀甚于痛）
   • 厚朴三物汤：痛胀俱重（痛甚于胀）

2. 与大承气汤鉴别：

   • 小承气汤：燥结未甚（无芒硝证）
   • 大承气汤：燥屎坚结（需软坚润燥）

六、仲景心法

1. 用药特点：

   • 大黄：泻热通便
   • 厚朴：行气除满
   • 枳实：破气消积

2. 治疗原则：

   • “得利则止”（中病即止）
   • 以小便转清为愈候

按：此条示人阳明燥结轻证之治。仲景立法：
谵语非尽属热入血室，燥屎内结亦能扰神。
治当区分轻重：
小承气汤治胀满为主，大承气汤攻燥结为要，
厚朴三物汤主痛胀俱甚。医者当明此三承气之别，
方能用之得宜。

📜下利，便脓血者，桃花汤主之。

一、主证特征

1. 典型症状：

   • 下利脓血（血色暗红）
   • 腹痛绵绵（喜温喜按）
   • 无里急后重感

2. 病机特点：

   • 脾肾阳虚（虚寒下利）
   • 肠络损伤（便脓血）
   • 固摄无权（滑脱不禁）

二、仲景原方

组成：

• 赤石脂一斤（一半煎煮，一半研末冲服）
• 干姜一两
• 粳米一升

现代用量：

• 赤石脂12g（6g煎煮，6g研末冲）
• 干姜6g
• 粳米30g

煎服法：

1. 水1400ml → 煮至米熟
2. 去滓取汁
3. 每次200ml + 赤石脂末2g
4. 日三服（中病即止）

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 虚寒性便脓血（与白头翁汤证鉴别）
   • 无热象（舌淡苔白，脉沉迟）

2. 使用注意：

   • 中病即止（防过涩致闭）
   • 热利禁用（防闭门留寇）

3. 现代应用：

   • 慢性结肠炎
   • 肠结核
   • 放射性肠炎

五、鉴别诊断

六、临床拓展

1. 加减应用：

   • 气虚甚：加人参、白术
   • 阳虚甚：加附子
   • 滑脱甚：加诃子、肉豆蔻

2. 预后判断：

   • 有效：一服即效
   • 无效：需考虑癌变可能

仲景心法：此方示人"涩可固脱"之治。赤石脂半生半熟，
一生一杀，既涩肠止利，又温补肠络，佐以干姜温阳，
粳米养胃，共成温涩固脱之剂。然须明辨：
虚寒滑脱方可用涩，若热毒未清，早投固涩，
反致闭门留寇，变生他证。

📜热利下重者，白头翁汤主之。

一、主证特征

1. 典型症状：

   • 热利下重（里急后重）
   • 便下脓血（血色鲜红）
   • 肛门灼热
   • 小便短赤

2. 病机特点：

   • 肝经湿热下迫大肠
   • 血络损伤（便脓血）
   • 气滞不畅（里急后重）

二、仲景原方

组成：

• 白头翁二两（约6g）
• 黄连三两（约9g）
• 黄柏三两（约9g）
• 秦皮三两（约9g）

现代用量：

• 白头翁6-9g
• 黄连6-9g
• 黄柏6-9g
• 秦皮6-9g

煎服法：

1. 水1400ml → 煮取600ml
2. 分3次温服（每次200ml）
3. 不愈更服

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"里急后重+便脓血”
   • 与桃花汤证鉴别（寒热属性）

2. 使用注意：

   • 中病即止（防苦寒伤胃）
   • 虚寒下利禁用

3. 现代应用：

   • 细菌性痢疾
   • 阿米巴痢疾
   • 溃疡性结肠炎（活动期）

五、鉴别诊断

六、临床拓展

1. 加减应用：

   • 腹痛甚：加白芍、木香
   • 血热甚：加丹皮、赤芍
   • 挟食滞：加焦山楂、神曲

2. 预后判断：

   • 有效：一剂知，二剂已
   • 无效：重新辩证

仲景心法：此方为治热痢之专剂。四药合用，
既能清热燥湿，又可凉血解毒，尤妙在秦皮一味，
既清热又收涩，通涩并用，
使热清而不留邪，涩肠而不敛邪。
凡湿热痢疾，但见里急后重、便下脓血，
投此方多能速效。然须中病即止，
勿过剂伤正。

📜下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

一、主证特征

1. 典型症状：

   • 下利后更烦（虚热扰心）
   • 心下濡软（按之柔软无物）
   • 虚烦不眠（心中懊憹）

2. 病机特点：

   • 余热未清（热郁胸膈）
   • 胃气未复（下利伤津）
   • 非实热证（无燥屎内结）

二、仲景原方

组成：

• 栀子十四枚（约9g）
• 香豉四合（约12g）

煎服法：

1. 水800ml → 先煮栀子取500ml
2. 纳豉 → 煮取300ml
3. 分2次服（温服150ml/次）
4. 得吐则止（不必尽剂）

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"虚烦+心下濡"
   • 与实热证鉴别（无腹满硬痛）

2. 使用注意：

   • 病后调理方（非急性期用）
   • 中病即止（防过伤胃气）

3. 现代应用：

   • 病后虚烦失眠
   • 轻度胃肠功能紊乱
   • 神经性烦闷

五、鉴别诊断

六、临床拓展

1. 特殊反应：

   • “得吐则愈”（郁热随吐而解）
   • 现代临床少见吐症

2. 加减应用：

   • 兼少气：加甘草（栀子甘草豉汤）
   • 兼呕者：加生姜（栀子生姜豉汤）

仲景心法：此方示人"轻清宣透"之治。凡热病后期，
余热郁于胸膈，见虚烦不眠者，当用栀子豉汤清宣郁热。
妙在豆豉发酵而成，既能透邪外出，又可顾护胃气，
与栀子相配，清中有宣，宣中寓清，
为治虚烦之妙方。然须明辨：
实热之烦当攻，虚热之烦宜清，
医者当于按诊处细察之。

📜下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，汗出而厥，通脉四逆汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 下利清谷（完谷不化）
   • 汗出而厥（冷汗肢厥）
   • 脉微欲绝（重按难寻）

2. 特殊表现：

   • 里寒外热（真寒假热）
   • 面赤如妆（虚阳浮越）

二、仲景原方

组成：

• 生附子一枚（大者，约15-30g）
• 干姜三两（强人可四两，约9-12g）
• 炙甘草二两（约6g）

煎服法：

1. 水600ml → 煮取240ml
2. 分2次温服（每次120ml）
3. 脉续出则减量

三、方义解析

四、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"下利清谷+脉微厥逆"
   • 与热厥鉴别（真寒假热）

2. 使用注意：

   • 生附子宜久煎（去麻为度）
   • 中病即止（阳回即减）

3. 现代应用：

   • 休克前期
   • 心功能衰竭
   • 重度脱水

五、鉴别诊断

六、临床拓展

1. 加减应用：

   • 面赤：加葱白（白通汤意）
   • 呕吐：加生姜
   • 利止脉不出：加人参

2. 预后判断：

   • 有效：脉渐复，厥回利止
   • 无效：脉绝不还，汗出如油

仲景心法：此方为回阳救逆之峻剂。凡阴盛格阳，
见下利清谷、脉微欲绝者，非此大剂姜附不能挽回。
示人：附子生用则力峻，干姜增量可通脉，
甘草调和防过烈。然须把握：
一昼夜为阴阳交替之期，阳回则生，阳亡则死，
医者当竭尽全力救治。

📜下利，肺痛，紫参汤主之。

一、主证特征

1. 核心症状：

   • 下利不止（日二三十次）
   • 肺区剧痛（持续不缓）
   • 燥热异常（阳不入阴）

2. 病机特点：

   • 肺痈连及大肠（表里同病）
   • 阴实格阳（阳气上逆）
   • 气机下迫（利下不止）

二、仲景原方

组成：

• 紫参半斤（约24g）
• 甘草三两（约9g）

煎服法：

1. 水1000ml → 先煮紫参取400ml
2. 纳甘草 → 煮取300ml
3. 分3次温服（中病即止）

三、临证替代方案

1. 现代变通方（紫参缺失时）：

   • 桔梗12g（代紫参）
   • 炙甘草6g
   • 加味：
     • 燥热：加丹皮9g、桃仁9g
     • 咳脓：加苇茎9g、冬瓜仁9g
     • 喘甚：加麻黄12g（急症用）

2. 配伍比例：

   • 主药：辅药=2:1（如桔梗:甘草=2:1）

四、病机深析

1. 肺肠表里关系：

   • 肺气不降→大肠传导失常
   • 肠毒上攻→肺络受损作痛

2. 脉诊特征：

   • 右寸附骨脉（肺癌特异脉）
   • 脉数无根（阴实热象）

五、类证鉴别

按：此条揭示肺肠同病之危候。紫参一物，
既能清肺解毒，又可厚肠止利，实为肺肠并治之妙药。
今紫参难得，临证可以桔梗代之，然效终逊原方。
凡见肺痛下利，当虑肺癌可能，
医者须通晓"肺与大肠相表里"之奥义，
方能见微知著，救危难于既倒。

📜气利，诃黎勒散主之。

气利证治精要（诃黎勒散证）

一、主证特征

1. 典型症状：

   • 矢气频作（排气不止）
   • 肠鸣漉漉（气走肠间）
   • 大便基本正常（非便秘或泄泻）

2. 特殊表现：

   • 肛门排气如"连珠炮"
   • 排气时偶带少量粪水

二、仲景原方

组成：

• 诃黎勒（诃子）十枚（约30g）

炮制与服法：

1. 煨制法：

   • 诃子用湿纸包裹
   • 置炭火中煨至焦黄
   • 去核取肉

2. 服用法：

   • 研为细末
   • 每次3-6g
   • 用米粥汤送服（顿服）

三、方义解析

1. 药物特性：

   • 煨诃子：涩肠止泻，下气消胀
   • 生诃子：敛肺止咳（非此证所用）

2. 配伍精义：

   • 粥饮和服：护胃气，助药力
   • 顿服法：集中药力，速见效

四、病机探微

1. 病理本质：

   • 小肠浊气不降
   • 大肠传导失调
   • 气滞肠间（非水湿）

2. 鉴别要点：

   证型	排气特点	大便情况	肠鸣音	治法
   气利证	频作无臭	基本正常	亢进	诃黎勒散
   小承气汤证	臭秽	干结或旁流	减弱	通腑行气
   五苓散证	少	水泻	明显	利水渗湿

五、临证要点

1. 辨证关键：

   • 必具"排气异常+肠鸣亢进"
   • 排除实热积滞

2. 现代应用：

   • 肠易激综合征（排气型）
   • 肠道菌群失调
   • 术后肠功能紊乱

3. 使用注意：

   • 煨制必须到位（否则难咽）
   • 实热证禁用（防闭门留寇）

仲景心法：此方示人"涩中寓通"之妙。诃子煨用，
既能收敛肠气，又可降浊消胀，单味成方，
功专力宏。然须明辨：
纯气利方可用涩，若兼积滞，反致胀满，
医者当于问诊处细察之。