疮痈肠痈浸淫病脉证治第十八

这一篇讨论疾病成因分为内因与外感二种。

中医认定会致病的内因是过于喜、怒、忧、思、悲、恐等情志。另外一种是外因，来自风、寒、暑、湿、燥、热等。还一种属于外伤科，像是刀伤、摔伤、枪伤等，我们中药里有很好的金创药可治。

金创药就是武侠小说里面，一般出门在外的人多少都带着金创药。遇到受伤就用药粉敷在伤口上再包扎起来，敷过以后除了可以消炎止痛以外，还可以生肌肉、长肌肤，过去中医也有缝补伤口的技术，遇到伤口很大时，就用缝衣服的针去缝它，线就是用羊肠做的线。

古代部队打仗时，难免有被刀砍的机会以前军医都是用缝补法，再加上一些外用药。以前争战时军医所带的治疗器材就是针灸的针还有羊肠线，用来缝伤口用。外敷用的金创药这类药物既能止痛，又能内服、又能外敷。

这篇第一个讲的就是疮痈后面还有讨论肠痈，就是盲肠炎该怎么处理。还有浸淫疮，这些疮还区分局部性脓疮，与全身溃烂时怎么处理。还有带状疱疹也是属于浸淫疮，因为扩散症状不同，使用不同的名称等等，各种皮肤表面上的疮家我们该怎么去治疗。

📜 诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。

痈证的脉象与表现

1. 脉象特点：

   • 浮数脉通常主表热，应见发热，但若反见恶寒（洒淅恶寒），提示体表有痈脓形成。
   • 脉浮为病在表，脉数为热，说明体表有热邪郁结，即将发为痈肿。

2. 症状特征：

   • 患者除恶寒外，必有固定痛处，触之可发现局部皮肤有异常，提示内部化脓。
   • 痈脓未溃时，阳气与邪相争，故见身冷；待脓成后，可能透出皮表。

3. 与麻黄汤证鉴别：

   • 麻黄汤证为风寒束表，见浮紧脉、恶寒、无汗、全身疼痛，无局部化脓表现。

阳和汤的运用

1. 组成与煎服法：

   • 药物：麻黄、炮姜、熟地、鹿角胶、肉桂（生用，冲服）。
   • 制法：六碗水煎至两碗，服药时冲服肉桂末一钱。
   • 加减：寒重者可加附子。

2. 适用病证：

   • 主要用于阴寒型痈疽，如脑疽（脑脓疡），症见局部发热、肿痛。
   • 鹿角胶能入督脉，透达脑部，故对颅内化脓有效。

3. 注意事项：

   • 炮姜为干煸至焦黑的生姜，非普通生姜。
   • 非重症或非脑部痈疽，可考虑其他方剂。

要点

• 痈证关键：浮数脉 + 恶寒 + 局部固定痛 → 提示化脓。
• 阳和汤应用：适用于阴寒痈疽，尤擅脑脓疡，需配合温阳透脓之品。
• 鉴别重点：与表寒实证（麻黄汤证）区分，避免误治。

📜 师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。

痈肿辨脓法

1. 触诊辨脓：

   • 有脓：局部触之发热。
   • 无脓：局部不热。
   • 临床意义：适用于腹部（如腹膜炎、阑尾穿孔）、体表脓肿（如乳房痈肿、喉痈）等。

2. 急症鉴别：

   • 胆结石：右胁剧痛放射至肩背，胆石点（阳陵泉下一寸）压痛；胆破裂后痛减但局部皮肤发热。
   • 阑尾炎：破溃前剧痛，破后痛减，腹部触诊发热。

痈疽分类与治疗

1. 痈 vs 疽：

   • 痈：病位浅、急症，局部发热红肿。
   • 疽：病位深、缓症（如脑疽），多无发热。

2. 排脓方剂：

   • 阳和汤：主攻阴寒痈疽（如脑疽），需配合温阳透脓药（鹿角胶、炮姜）。
   • 仙方活命饮（加减方）：
     • 组成：乳香、没药（止痛化脓）、皂角刺（透脓）、贝母（化痰散结）、白芷（排脓）。
     • 应用：深部脓肿（如乳癌硬块、淋巴肿）、体表痈肿（促脓外透）。
   • 简化方案：小柴胡汤加桂枝、白芍（引脓出表），适用于半表半里脓肿。

临床操作要点

1. 脓疡处理：

   • 药物促脓透表后，以针刺破脓头，火罐吸拔排脓。
   • 未成脓者，服药后可自行消散。

2. 引经药配伍：

   • 咽喉肿痛：加防己引药至气分。
   • 乳房痈肿：重用柴胡入肝经。

3. 乳癌辨治：

   • 良性：肿块凸起、表面光滑。
   • 恶性：肿块凹陷、坚硬粗糙。
   • 仙方活命饮可软化硬块、促脓排出，但需结合辨证加减。

总结

• 核心诊断：触诊局部发热为化脓金标准。
• 治疗原则：
  • 阳和汤治阴疽，仙方活命饮透脓，小柴胡汤引邪出表。
  • 脓成则外排，未成则内消。
• 关键技巧：根据病灶部位配伍引经药，脓透后及时外治。

📜 肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，如肿状，按之濡，时时发热，自汗出，反恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，大黄牡丹汤主之；脉洪数者，脓已成，不可下也。

肠痈（急性阑尾炎）的辨证与治疗

一、主要症状表现

1. 典型症状：

   • 皮肤干燥如鳞甲（其身甲错）
   • 腹部皮肤紧绷隆起（腹皮急，如肿状）
   • 按压柔软（按之濡）
   • 持续发热伴自汗却恶寒（时时发热，自汗出，反恶寒）

2. 特征性表现：

   • 患者常屈曲右腿以减轻疼痛
   • 足三里下一寸阑尾穴有明显压痛

二、脉象与病情判断

1. 脓未成（急性期）：

   • 脉迟紧
   • 可攻下治疗，用大黄牡丹汤

2. 脓已成（化脓期）：

   • 脉洪数
   • 不可攻下

三、大黄牡丹汤详解

1. 组成与剂量：

   • 大黄4钱、牡丹皮1钱、桃仁3钱
   • 冬瓜仁3钱、芒硝2钱（分冲）

2. 煎服法：

   • 六碗水煮成两碗，芒硝分两次冲服

3. 方义解析：

   • 大黄、芒硝：攻下通腑
   • 牡丹皮、桃仁：活血化瘀
   • 冬瓜仁：清肺热，润肠通便（肺与大肠相表里）

4. 治疗特点：

   • 见效快，服药后大便通、疼痛减
   • 可配合针刺阑尾穴增强疗效

四、注意事项

1. 禁忌：

   • 不可加甘草（影响药效直达病所）
   • 不可加枳实、厚朴（改变药力走向）

2. 剂量要点：

   • 急性期需大剂量（大黄可用至5-6钱）
   • 冬瓜仁可重用至1两（加强肺气肃降）

五、与西医治疗的比较

1. 中医优势：

   • 保留阑尾功能
   • 同时调理全身（如清肺热）

2. 术后问题：

   • 西医切除后仍可能遗留慢性腹痛（宿便积聚）
   • 需另方调理（非大黄牡丹汤适应证）

六、鉴别诊断

1. 慢性腹痛：

   • 阑尾切除后右腹隐痛
   • 属宿便积聚，需其他方剂治疗

2. 化脓判断：

   • 触诊局部皮肤发热
   • 脉象变化（洪数为脓成）

七、预防与调护

1. 常见病因：

   • 饮食过快
   • 吞食不易消化物（如蟹壳、瓜籽）

2. 康复指征：

   • 疼痛完全消失
   • 右腿可伸直
   • 小便转清

注：此为急性阑尾炎专方，慢性腹痛需另选他方。

📜 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。

肠痈（慢性阑尾炎/盆腔脓肿）证治要点

一、主证特点

1. 局部表现：

   • 右下腹肿块（少腹肿痞）
   • 按压痛明显（按之即痛）
   • 疼痛放射至会阴部（如淋状）
   • 小便正常（小便自调）

2. 全身表现：

   • 无发热（身无热）
   • 脉数（提示化脓性病变）

二、核心方剂：薏苡附子败酱散

1. 组方特点：

   • 薏苡仁10份（主药，重用至30g）
   • 附子2份（轻用3-6g）
   • 败酱草5份（15-20g）

2. 配伍精要：

   • 附子小剂量：激发肠蠕动（非温阳）
   • 薏苡仁：引导药力下行兼利湿
   • 败酱草：专清肠腑脓毒

3. 煎服法：

   • 散剂：研末后煎煮（方寸匕≈6g）
   • 见效指征：小便通利

三、扩展应用

1. 妇科男科应用：

   • 子宫/精宫脓肿
   • 术后残留感染
   • 脐部/阴部排脓

2. 鉴别应用：

   • 与大黄牡丹汤证区别（急性vs慢性）
   • 与赤豆当归散证区别（已破溃vs未破溃）

四、临床要点

1. 药效观察：

   • 初服：排黑泥样便
   • 继服：便色转绿为愈候

2. 合方技巧：

   • 预防性用药：可合赤豆当归散
   • 残留隐痛：可合大黄牡丹汤

3. 禁忌注意：

   • 附子不可过量（免生热助脓）
   • 非单纯热证（需把握寒热错杂病机）

五、病机阐微

1. 病理本质：

   • 肠腑湿瘀互结
   • 局部成脓而未溃

2. 治疗关键：

   • 通阳不在温，而在促气化
   • 排脓不靠攻，而在化湿瘀

注：此方体现"轻可去实"治法，小量附子起画龙点睛之效，临床需严格把握剂量比例。

📜 问曰：寸口脉微而涩，法当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。

失血的脉证鉴别

一、脉象特征

1. 典型脉象：

   • 寸口脉微而涩（脉微主气虚，涩主血少）
   • 按之空虚无力

2. 病理机制：

   • 心阳不足→血虚失养
   • 胸阳不振→气血生化无力

二、鉴别诊断

1. 内伤失血：

   • 伴自汗出（汗血同源）
   • 提示全身性血虚

2. 外伤失血：

   • 无汗（夺血者无汗）
   • 伴见金疮伤口（刀斧所伤）

三、理论依据

1. 生理关系：

   • 汗血同源（皆源于水谷精微）
   • 心主血→血虚则心阳更弱

2. 经典论述：

   • 《内经》“夺血者无汗，夺汗者无血”
   • 失血与汗出的互斥关系

四、临床意义

1. 诊断价值：

   • 无汗可作为外伤失血的鉴别要点
   • 脉象提示失血程度

2. 治疗提示：

   • 外伤失血需急固气摄血
   • 内伤血虚当温补心脾

注：此条突出中医"司外揣内"的诊断思维，通过脉症合参辨别失血病因。

📜 病金疮，王不留行散主之。

金疮（外伤）治疗主方：王不留行散

一、方剂组成与制备

1. 核心三味：

   • 王不留行（活血通经）
   • 蒴藋细叶（忍冬科植物，消炎）
   • 桑东南根白皮（桑白皮，三月三采）

2. 特殊制法：

   • 前三味需特定时节采集
   • 阴干百日（忌曝晒）
   • 烧灰存性后研末

3. 辅佐药物：

   • 甘草（调和）
   • 黄芩、芍药（清热敛阴）
   • 川椒、干姜（辛温发散）
   • 厚朴（行气）

二、临床应用

1. 使用方法：

   • 小伤口：外敷
   • 大伤口：内服+外敷
   • 产后瘀血：可内服

2. 禁忌：

   • 孕妇禁用（活血堕胎）

3. 现代替代：

   • 蔗糖外敷（土生金原理）

三、排脓系列方剂

1. 排脓散（胃/肝脓疡）：

   • 组成：枳实（主药）、芍药、桔梗
   • 用法：加鸡子黄调服
   • 加减：
     • 肝脓疡：合四逆散
     • 胰脏炎：合苓桂甘枣汤

2. 排脓汤（肺脓疡）：

   • 组成：桔梗甘草汤+姜枣
   • 扩展应用：
     • 喉癌化脓
     • 舌癌溃烂

四、鉴别要点

1. 脓疡部位判断：

   • 肺脓疡：咳脓
   • 胃脓疡：吐脓
   • 肝脓疡：局部皮肤灼热

2. 治疗特点：

   • 金疮：以止血生肌为主
   • 内痈：以排脓解毒为主

注：传统金疮药制法考究，现代临床可灵活变通，把握"活血止血、去腐生肌"原则即可。排脓系列方体现"肺胃分治"思想，临床需准确鉴别脓疡部位。

📜 浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。浸淫疮，黄连粉主之。方阙

浸淫疮（皮肤化脓性疾病）诊治要点

一、疾病特征与预后判断

1. 核心辨证原则：

   • 顺证（可治）：疮毒从口向四肢蔓延（由里出表）
   • 逆证（难治）：疮毒从四肢向口部发展（由表入里）

2. 临床表现：

   • 初期：散在性干癣样病变
   • 进展期：融合性脓疡伴渗液
   • 特殊类型：天疱疮（接触性脓疡）、带状疱疹

二、黄连粉方剂解析

1. 组方：

   • 主药：黄连一两（强力消炎）
   • 辅药：
     • 薏苡仁五钱（清皮肤湿毒）
     • 白术五钱（除肌肉湿邪）
     • 冬瓜仁三钱（润肺生肌）

2. 制备与用法：

   • 四味药共研细粉
   • 直接外敷患处

3. 方义：

   • 黄连：清热燥湿，解毒疗疮
   • 薏仁+白术：协同祛湿，标本兼顾
   • 冬瓜仁：促进皮肤修复（肺主皮毛）

三、临床扩展应用

1. 治疗原则延伸：

   • 适用于所有"由内向外"发展的皮肤病
   • 疼痛转移规律（向远端为顺，向近端为逆）

2. 类似病症参考：

   • 破伤风（毒素向心性扩散）
   • 毒蛇咬伤（毒素蔓延趋势）

四、注意事项

1. 鉴别诊断：

   • 需与普通湿疹、接触性皮炎区分
   • 关注病变蔓延方向判断预后

2. 现代应用：

   • 可配合内服清热解毒剂
   • 严重感染需结合西医治疗

注：本方体现中医"给邪出路"的治疗思想，强调观察病势走向的重要性。外用药虽苦寒但无内服禁忌，可长期使用至病灶干燥结痂。