续伤寒篇：辨霍乱病脉证并治

原伤寒论之末篇辨霍乱病脉症并治法，辨阴阳易瘥后劳复脉症，辨痉喝脉症，这三脉症有经方家并列入伤寒之末篇，但又是金匮之始篇，实介于伤寒与金匮之间的连接篇，个人认为伤寒到最末厥阴篇即可止，这最后三篇可置于金匮之首篇，以衔接伤寒与金匮本源于一书伤寒杂病论。

📜问曰：病有霍乱者何? 答曰：呕吐而利，是名霍乱。

霍乱的定义与病因

1. 定义：

   • 霍乱指同时出现呕吐和腹泻的症状，属中医病名，与现代医学的霍乱病不同。

2. 病因与病机：

   • 病位：太阴脾脏，因湿邪过盛导致。
   • 经典依据：
     • 《素问·六元正纪论》：“太阴所至，中满霍乱。”
     • 《灵枢》提到太阴厥气上逆引发霍乱。
   • 地域与季节特点：
     • 南方多见，北方罕见；多发于春分至秋分（夏暑季节），冬季不发病。
     • 与六气（少阳相火、少阴君火）及太阴湿土相关，湿热交杂是主要病机。

3. 发病机制：

   • 湿热环境（地心火与太阳火夹湿）导致人体汗泄过多，血热燥渴。
   • 饱食后复食冷物，湿热内困，宿食不化，浊气上逆则吐，清气下陷则泄，肠胃功能紊乱，吐泻不止。

4. 历史记载：

   • 首见于《汉书·严助传》，描述夏季暑热时霍乱（吐泻）频发。

总结

中医霍乱以“呕吐+下利”为核心表现，病因与湿热、太阴脾虚相关，多发于南方暑湿季节，属肠胃功能紊乱之证。

📜问曰:病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病? 答曰:此名霍乱。霍乱自吐下，又利止复更发热也。

1. 霍乱的核心症状：

• 表证（类似太阳伤寒）：发热、头痛、身疼、恶寒。
• 里证（肠胃紊乱）：呕吐、下利（吐泻并作）。

2. 霍乱的病因与病机

• 病因：
  • 夏季湿热盛，贪凉饮冷（如吹风、吃生冷食物）。
  • 湿热内蕴，肠胃运化失常，食物积滞腐败，引发吐泻。
• 病机特点：
  • 表里同病（外有表寒，内有湿热停滞）。
  • 中医不强调特定病原体（如霍乱弧菌），而是关注整体病机（湿热壅滞）。

3. 治疗原则与方法

• 核心治法：祛湿清热，调和肠胃。
• 兼见表证的处理：

  症状	适用方剂
  恶寒、无汗	麻黄汤
  恶寒、有汗	桂枝汤
  项背强痛（几几然）	葛根汤

• 治疗顺序：
  • 先治里证（吐利），待吐泻停止后，再解表证（发热等）。

4. 鉴别诊断（霍乱 vs. 太阳伤寒）

证型	表证（发热、恶寒等）	里证（吐利）	治疗重点
太阳伤寒	✔（无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤）	✖	单纯解表
霍乱	✔（可能兼有表证）	✔（必见吐泻）	先治里，后解表

5. 关键要点总结

1. 霍乱 = 表证 + 吐泻，需与单纯太阳伤寒区分。
2. 治疗顺序：先止吐利（调理肠胃），后解表（如仍有发热）。
3. 病因预防：避免夏季湿热环境下贪凉、饮食生冷。

临床意义：此段强调中医辨证的层次性，表里同病时需分清缓急，不可见发热就盲目发汗，否则可能加重里证。

📜伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经，阳转入阴，必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必鞭，十三日愈。所以然者，经尽故也。

1. 核心病机与辨证

• 脉微涩：提示心阳不振、气血不足（非典型伤寒脉浮紧）。
• 病源：原本是霍乱（吐利伤阳），后转为伤寒表证，但已内传太阴（下利）。
• 关键转折：
  • 阳转阴（太阴下利）：若原本有霍乱（呕利），此时不可强行治表（如麻黄汤）。
  • 转属阳明（燥化）：若仅失气而无下利，大便转硬，属阳明证，可自愈（约13天）。

2. 治疗原则与禁忌

证型	表现	治法	禁忌
伤寒表证	脉浮紧、恶寒无汗	麻黄汤	不可用于脉微涩者
表寒里寒	恶寒、咳喘、痰稀白	小青龙汤	忌用于里热证
表寒里热	恶寒、口渴、舌黄	大青龙汤	忌用于阳虚者
霍乱转太阴	脉微涩、下利、呕逆	不可单用解表药	需先温里（四逆汤类）
转属阳明	失气、大便硬、无下利	待其自愈（或调胃承气汤）	不可过早攻下

3. 临床关键点

1. 脉微涩 ≠ 伤寒：提示阳虚血弱，可能源于霍乱伤正，不可贸然发汗（如麻黄汤）。
2. 治疗顺序：
   • 先救里（温阳止利）：如四逆汤（针对脉微涩、下利）。
   • 后解表：待阳回利止，再考虑解表或清阳明。
3. 阳明自愈机制：若病转阳明（便硬、失气），约13天可愈（六经传变周期）。

4. 误治风险与应对

• 误用麻黄汤：若强行发汗，会加重阳虚，导致下利不止。
• 临床必须干预：

  原文言“不可治”指不可单用解表法，但实际需积极温里（如四逆汤），不可等待自愈。

5. 总结

• 霍乱转伤寒的核心是里虚兼表，需先温里固阳，再议解表。
• 脉微涩+下利=四逆汤证，绝非麻黄汤证。
• 阳明燥化为向愈之兆，但初期仍需辨证施治，不可放任。

注：此条强调“先里后表”原则，避免见发热即用汗法，需结合脉证判断病机深浅。

📜下利后，当便鞭，鞭则能食者愈。今反不能食，到后经中颇能食，复过一经能食，过之一日当愈。不愈者，不属阳明也。

核心病机与转归规律

1. 正常转归（阳明证愈候）

   • 下利停止 → 大便转硬（燥化） + 食欲恢复 → 阳明气复，自愈征象
   • 机理：津液渐复，胃气来复

2. 异常转归（非阳明证）

   • 大便硬结但持续不能食 → 胃气未复
   • 观察13日（六经传变周期）仍不愈 → 病传三阴（太阴/少阴/厥阴）

阳明证核心辨证要素

辨证要点	典型表现	临床意义
舌象	舌质红，苔黄燥	阳明热盛伤津
脉象	洪大或滑数有力	里热实证
二便	小便短赤，大便先硬后溏	热迫津液，传导失常
食欲	消谷善饥（关键指标）	胃热亢盛，化谷有力

阳明病发展三阶段

1. 初热期（葛根芩连汤证）

   • 特征：发热下利，肛门灼热
   • 病机：阳明经热下迫大肠

2. 经热期（白虎汤证）

   • 特征：大渴引饮，大汗出
   • 病机：阳明气分热盛

3. 腑实期（承气汤证）

   • 特征：腹胀痛拒按，便秘
   • 病机：燥屎内结，腑气不通

预后判断标准

• 良好预后（阳明证）：
  ✓ 大便由溏转硬 + 食欲恢复
  ✓ 13日内症状缓解

• 不良转归（传三阴）：
  × 大便硬结但持续纳差
  × 超过13日未愈

临床鉴别诊断

1. 真阳明证：

   • 必见"能食"（胃气复）
   • 伴阳明热象（渴、汗、脉洪）

2. 假阳明证：

   • 大便硬 + 不能食
   • 需考虑：
     • 太阴病（理中汤证）
     • 厥阴病（乌梅丸证）

治疗警示

1. 禁忌：

   • 见便硬即用承气汤（需结合食欲）
   • 忽视"不能食"的预警意义

2. 原则：

   • “能食"者以观察为主
   • “不能食"者需积极干预

经典理论延伸

1. “胃气为本"理论：

   • 食欲恢复标志正气来复
   • 《内经》：“有胃气则生”

2. 六经传变时序：

   • 13日周期对应六经气化
   • 逾期不愈提示传经

现代临床启示

1. 肠道功能评估：

   • 大便性状+食欲=肠道恢复金标准

2. 危重病预警：

   • 便硬+纳差需排查：
     • 电解质紊乱
     • 肠梗阻先兆

注：本条突出中医"以胃气决生死"的诊疗思想，强调动态观察病程演变的重要性。

📜利止，恶寒脉微，而复利，亡血也，四逆加人参汤主之。

病机阐微

下利止而反见恶寒脉微，继复下利者，此非病愈之兆，实乃亡血危候。人体正常生理当如太虚般空灵通透，谷道出入有序。今津液枯竭，犹天地久旱，肠胃涸泽，虽利止实为无物可下。此际所见恶寒脉微，非表证之恶寒，乃心阳式微、生机将绝之危象。

辨证要点

• 真寒假热辨：心阳衰微之恶寒必伴脉微欲绝，与表证之浮紧脉迥异
• 四肢厥逆辨：手足逆冷程度可判病情轻重，冷至膝盖者最为危殆
• 下利特点辨：利止复利，所下已非水谷，实为血中津液外泄

用药精义

张仲景于四逆汤中加入人参，取"阳生阴长"之义：

1. 人参救阴：大剂人参（一两至二两）急固胃气，保存将竭之津液
2. 附子回阳：生附子配干姜，峻补心肾之阳，使离照当空，阴霾自散
3. 配伍玄机：生附子必配干姜，炮附子则配生姜，此仲景用药法度

方剂组成

四逆加人参汤方
甘草（二两，炙）
干姜（一两半）
附子（一枚，生用去皮）
人参（一两）

煎服法同四逆汤，强人可加大附子、干姜用量。此方为回阳救逆、益气生津之峻剂，专治阳衰阴竭之危候。

临证要诀

1. 胃气为要：但有一分胃气，便有一分生机。人参用量宁多勿少
2. 阴阳互根：阳回之后，当继以养阴之品调理
3. 禁忌警示：血虚发热、真热假寒者绝对禁用
4. 预后判断：服药后四肢转温、脉象渐起为佳兆；若厥逆不止、脉绝不还者危

此证所谓"亡血”，实为阴血大伤、阳无所附之候。四逆加人参汤温阳之中寓救阴之意，较之单纯补血之品，更合"阳生阴长"之旨。临证用之得当，确有起死回生之效。

📜霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

辨证施治原则

霍乱见头痛、发热、身疼痛者，当辨寒热：

• 热多欲饮水：五苓散主之（必兼小便不利）
• 寒多不用水：理中丸主之

五苓散证治精要

病机特点： 水停肌表而中焦津亏，表现为"水入则吐”，虽口渴却因表水不化而小便不利。

组方原理：

1. 泽泻：引表水归中焦
2. 茯苓：通利三焦水道
3. 猪苓：导下焦水湿
4. 桂枝：强心行阳，助气化
5. 白术：健脾祛湿

临床运用：

• 小儿吐奶、全身水肿特效
• 特征性表现：得水则吐，小便不利
• 剂型选择：散剂优于汤剂

理中丸证治精要

病机特点： 里寒湿盛，脾胃阳虚，表现为口不渴、食欲不振、胃肠蠕动迟缓。

组方要义：

1. 人参（急症用高丽参）：大补元气
2. 干姜：温胃散寒
3. 白术：健脾除湿
4. 炙甘草：调和诸药

加减法：

• 脐上悸动：去白术加桂枝（平冲降逆）
• 呕吐甚者：去白术加生姜（和胃止呕）
• 下利甚者：重用白术（利小便实大便）
• 脐下悸动：加茯苓（利水宁心）
• 腹中虚痛：加人参（益气生津）
• 寒甚者：加干姜（温里散寒）
• 腹满者：去白术加附子（温阳化气）

服法要点：

1. 丸剂用法：蜜丸，沸汤化服，日三夜一
2. 汤剂用法：八升煮取三升，分温三服
3. 药后护理：饮热粥、覆被取微汗

治疗禁忌

霍乱兼表证时，不可贸然解表，当遵"急当救里"原则，先治吐利，后解表邪。

机理阐微

1. 五苓散通过"提壶揭盖"法，使表水从膀胱气化而出
2. 理中丸通过温补中焦，恢复脾胃运化功能
3. 止利终极法则：利小便以实大便

预后判断

• 五苓散证：小便通利为向愈之兆
• 理中丸证：腹中温热、食欲恢复为佳象

注：本文所述用药剂量及配伍，需在医师指导下使用。危重病症应及时就医，不可延误治疗。

📜吐利上而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

辨证要点

吐利症状缓解后，若仍见身体疼痛不休，当辨：

• 痛在肌肉：伴微汗出者，属桂枝汤证
• 痛在皮肤：无汗而痛者，属麻黄汤证
• 痛在骨节：关节疼痛者，属附子汤证
• 膝痛为主：桂枝芍药知母汤证

桂枝汤运用指征

1. 主证特征：

   • 肌肉疼痛持续不解
   • 微微汗出（区别于麻黄汤证的无汗）
   • 吐利已止而表证未除

2. 加减法：

   • 可酌加玉竹（葳蕤）解肌止痛
   • 对现代医学所谓"肌纤维痛症"有良效

治疗原则

1. 治疗次第：

   • 先治里证（止吐利）
   • 后解表证（和营卫）

2. 用药特点：

   • 取桂枝汤"小和之"的轻缓解法
   • 不需峻汗，调和营卫即可

机理阐微

• 吐利伤津后，营卫失调致肌肉失养而痛
• 桂枝汤外和营卫、内调阴阳，尤适霍乱后体虚身痛
• 加玉竹取其"主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉"之功（《本经》）

临证注意

1. 需与单纯伤寒身痛鉴别：

   • 霍乱后身痛必先有吐利病史
   • 多伴气阴两伤之象

2. 剂型选择：

   • 宜轻剂频服
   • 可啜热粥助药力

注：此条体现仲景"表里先后"治疗原则，示人霍乱后余证当从缓图治。

📜吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

核心病机

真阳衰微，阴寒内盛，虚阳外越。里阳不守则上吐汗出，阴寒内结则下利恶寒，形成水盛血枯之危候。

辨证要点

1. 主证表现：

   • 吐利并作，汗出不止
   • 发热恶寒（真寒假热）
   • 四肢拘急挛痛
   • 手足厥冷（至少过肘膝）
   • 下利清谷（完谷不化）
   • 脉微欲绝

2. 特殊指征：

   • 小便反利（肾阳衰微，失于固摄）
   • 内寒外热（阴盛格阳）
   • 皮肤触诊异常（夏当凉反热，冬当温反冷）

病机阐微

1. 阴阳失衡：

   • 心火（阳）与肺金（阴）失衡
   • 津液耗损致肺阴不足，心火无制而外越
   • 形成"阴盛格阳"之真寒假热证

2. 四肢厥逆机理：

   • 阳衰不能温煦四末
   • 血虚不能濡养筋脉（故见拘急）

鉴别诊断

1. 真假寒热辨：

   • 真热：发热伴口渴饮冷、脉洪大
   • 假热：发热而欲得衣被、脉微欲绝

2. 预后判断：

   • 脉症相应（脉微欲绝与症状相符）者易治
   • 脉症相逆（如面赤如妆而脉微）者危殆

治疗要诀

1. 方药组成：

   • 生附子（一枚）：急救回阳
   • 干姜（一两半）：温中散寒
   • 炙甘草（二两）：调和药性

2. 用药特点：

   • 附子生用，取其迅捷回阳之力
   • 干姜与附子相须为用，增强温阳功效
   • 甘草缓附子毒性，兼护阴液

临证注意

1. 服药观察：

   • 药后四肢转温为阳回之兆
   • 若厥逆不除，需加重剂量

2. 调护要点：

   • 忌食生冷
   • 注意保暖
   • 密切监测脉象变化

注：此证虽现"发热”，实为阳气外越之假热，切不可误用寒凉。四逆汤通过温补先天命门真火，使浮越之阳重归宅窟，乃"甚者从之"治法之典范。

📜吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

危重证候特征

1. 核心症状群：

   • 吐利已极（吐无可吐、利无可利）
   • 冷汗淋漓（阳不固阴）
   • 四肢厥逆（过肘膝）
   • 筋脉拘急（持续不解）
   • 脉微欲绝（似有似无）

2. 病机关键：

   • 阴阳俱竭（阴液枯涸，阳气浮越）
   • 格阳于外（残阳外脱）

方药解析

组成与剂量：

• 炙甘草（二两）：建中复脉
• 干姜（三两，体壮者可四两）：温守中阳
• 生附子（大者一枚）：急救回阳
• 猪胆汁（半合）：反佐导引

配伍精义：

1. 四逆汤倍干姜：增强温中守阳之力
2. 猪胆汁妙用：
   • 苦寒反佐，防格拒
   • 激活消化功能（替代胆汁作用）
   • 导虚阳归位

煎服要点：

1. 先煎三味，后纳胆汁
2. 分两次温服
3. 无猪胆可用羊胆替代

临床运用要诀

1. 应用时机：

   • 凡见脉微欲绝、四肢逆冷、汗出如油
   • 只要一息尚存，即可放手施治

2. 附子使用警示：

   • 急救可用至12-15g（四钱）
   • 见效即减量（9g→6g递减）
   • 常规剂量控制在6-9g（二至三钱）

3. 预后判断：

   • 有效指征：脉渐出、肢渐温
   • 无效表现：脉绝不还、汗出不止

注：此方为仲景急救垂绝之阳的终极方剂，通过"甚者从之"的反佐法，在阴寒极盛时借猪胆汁苦降之性，引导浮阳归元。临床运用贵在胆大心细，把握"有一分阳气，便有一分生机"的原则。

📜利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

病愈后常见反应

当患者经四逆汤止吐利、桂枝汤解表后，虽脉象已平，却出现进食后微觉烦闷不适之症。此非病未愈，实乃大病初愈，肠胃功能尚未完全恢复所致。

病机分析

1. 新虚状态：
   • 气血初复，脾胃运化力弱
   • 谷气（饮食精微）难化，故生小烦
2. 自愈特性：
   • 非病理表现，无需用药
   • 待脾胃自然恢复即可

调养要诀

1. 饮食原则：

   • 渐进式恢复进食
   • 首选极清淡食物：
     • 白粥（最易消化）
     • 清水煮面（不加调味）
     • 少量葱白（通阳助运）

2. 饮食禁忌：

   • 忌油腻厚味
   • 忌蛋类、肉类
   • 暂免调味品（如盐、油等）

3. 恢复进程：

   • 待消化功能完全恢复后
   • 再逐步增加饮食种类

临床意义

此条揭示中医"瘥后调养"的重要原则：

• 大病初愈切忌骤补
• 脾胃为后天之本，需予休复之机
• 体现"药补不如食补，食补不如神补"的养生智慧

注：此种"小烦"乃康复过程中的正常反应，医者当明察秋毫，避免过治。适当饥饿反而有利于脾胃功能的恢复，与现代医学"让消化道休息"的理念不谋而合。