辨太阳病脉证并治法中：一〇〇

一〇〇：「伤寒」，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜「四逆汤」救表宜「桂枝汤」。

比如，伤寒本来是麻黄汤，结果开错成承气汤攻下了，表寒跑到肠胃里去了，就好像肠病毒，结果清谷不止，就是吃什么拉什么不消化，代表里寒，就是表寒被攻下来，变里寒，用四逆汤。救了里后，里寒好了，但是还有身疼痛，不过大小便都正常了，就开桂枝汤。

里寒时，手脚还没有冰冷，就没有必要用四逆汤，可以开一些干姜、白术、茯苓诸如此类就可以治好。

运气不好，表寒被攻下，造成结胸，就很麻烦。

常常在伤寒的时候，本来是麻黄汤证，结果攻下，一攻下的时候，伤寒陷下去了，如果没有下利就是寒气结胸。

如果得到下利，结果病人一直下利停不下来，清谷不止。吃进去什么，拉什么出来，吃东西下去都没有消化的时候，表示肠胃己经虚寒掉了，寒就是没有蠕动了，没有吸收功能了，因为前面有攻下的药，攻下的药都比较寒凉，寒一遇到寒就更盛，一吃就拉，这就比较危险。

身疼痛者，急当救里，像这种虚证会身体疼痛，因为身上的肌肉血脉筋骨都是靠营养来供应的，结果食物营养吃下去就排掉而造成的，救里的时候用四逆汤，救里了以后，里证没了，大便也很正常了。

这时候身疼痛，清便自调者，谓小便正常的，会身疼痛代表有表证，常常小孩下利的时候，没有小便，因为水都从大便排掉了，所以利小便，大便下利就可以止掉了，所谓清便自调者，代表小便正常了，里阴回来了，津液也回来了，这就给他桂枝汤，如果证是麻黄汤，就给他麻黄汤。

「伤寒」应先解外，而医误下之，成为下利清縠不止者有之，成为阳邪下陷，协热下利者有之；

一为虚寒，一为肠热。虚实寒热绝对不同，应详细而分别之。

虚寒者宜温里，「四逆汤」为主方。

肠热者宜清里，「葛芩连汤」为主方。

大便很臭的就是肠热，一般会得到葛芩连汤的大部份他的表证都是葛根汤，葛根汤证本来就是津液不足之人才会有的，很多小孩平常跑来跑去的，汗流得很多，一得到感冒就是葛根汤证，因为津液没了；

临床上看，葛根有预防的功能，预防病传到阳明，所以如果葛根汤开错了，开成麻黄汤、桂枝汤，病人就转到阳明证，因为发汗发太多了；

病人病在表的时候，不一定病毒在哪个位置，桂枝汤、麻黄汤发表了，表的病毒去了，可是病毒已经进入阳明了，结果病人就下利，就转成葛芩连汤证。

同为误下，一为虚寒，一为肠热，则视其人之秉赋如何而异。秉赋素薄，肠胃消化机能不强者，每为虚寒下利；素有湿热，平时喜膏梁厚味者，每成肠热下利。

核心辨证纲领

• 误下变证双路径：

  graph TD
    误下-->体虚者-->伤阳成里寒(四逆汤证)
    误下-->湿热者-->化热成协热(葛根芩连汤证)

关键鉴别诊断

分阶段救治方案

1. 虚寒型误下救逆（三阶疗法）

   • 第一阶段（里阳暴脱）：
     ✓ 急用四逆汤回阳（附子用量10-15g）
     ✓ 指标：下利次数减少50%为度
   • 第二阶段（表证残留）：
     ✓ 桂枝汤调和营卫（芍药量＞桂枝）
     ✓ 禁忌：汗出不可过猛
   • 第三阶段（善后调理）：
     ✓ 理中丸温补中焦

2. 湿热型误下救逆（双解法）

   • 葛根芩连汤要点： ▸ 葛根用量宜大（15-30g） ▸ 黄连配伍比例（与黄芩1:2）

体质预判要点

临床警示

1. 儿童特殊处理：

   • 葛根汤证患儿误汗后： → 立即监测小便量（＜400ml/日需干预） → 预防传变可加粳米护胃

2. 救表时机把握：

   • 必须满足：
     ✓ 下利完全控制（大便成形）
     ✓ 小便量恢复正常（＞800ml/日）
     ✓ 手足转温（温差＜2℃）

仲景心法：表里同病时，里虚急当救里，此"急则治标"原则的经典体现。虚实之辨，首重谷食消化状态与二便情况，此乃判断脾胃阳气存亡的关键指征。