辨太阳病脉证并治法中：一〇八、九

一〇八、九：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与「柴胡汤」后必下重不渴而饮水呕者，「柴胡汤」不中与也，食谷者「哕」。

这条辨是说，医生看错了，病人得病一段时间以后，医生以为病人已经进入阳明证了，脉迟浮弱是说病人的脉浮、弱、迟，所谓的迟脉，就是一息二下很慢，病人本来就是身体虚的。

脉浮，病在表。沉迟为阴，浮数为阳。此时又浮，又迟弱，代表阴居阳位。

这里主要讲的是阴实之症。

我们使用了汗、吐、下三法，病人没有痊愈的时候，就应该知道里面有问题了。

阳明证的时候，手掌与脚是热的，医生看病人手足温，就以为病人是阳明证而攻下，医二三下之，攻下了以后，病人本来身体就虚掉了，攻下的药都是寒凉的药，造成胃里面更寒，胃里面都没有蠕动，食物都吃不下去了，所以胁下满痛，造成脸孔和身体都发黄了。

【内经】讲五脏的正色：肝是青色，心是赤色，脾是黄色，肺是白色，肾是黑色，当病人病重的时候，一看到病人脸整个是黑的，就是肾，很多人脸色发青都就是肝，但是这些颜色都是枯燥干干的，所以肝病到后来，整个脸色都发青，就是肝脏的原色，就很危险，同理尿毒的病人身体脸色都是黑的。

因为被攻下，所以面目及身黄，就是脾脏的颜色，因为脾主运化，是造血的地方，是食物进来消化了以后产生血的地方，结果脾脏受到伤害，病人面目身黄，病人在气血两虚的时候，因为造血功能失调了，津液也不够，这时候病人身上的黄，是透过皮肤看过去血的颜色，病人身体很虚弱的时候，看到皮肤上的黄，实际上是血的颜色，如果是胆有问题的黄，是阳黄，发起来是光鲜的黄流出来的汗都是黄的；

此时出现胁下满痛，以为是柴胡汤症，你很正常的开了个柴胡汤。

病人小便难者，这时候脾就不能运化了，水从大便被攻掉了，如果在这种状况下，再开柴胡汤给病人，结果柴胡汤吃下去后，造成下重，因为病人身上已经寒凉了，小柴胡汤里面有黄芩，黄芩是去热寒凉的药，还有半夏去水，病人已经没津液了，下重就是脱肛的现象，大完便后，肛门收不起来了。

不渴，则里寒很盛。

下重不渴而饮水呕者，不是不渴，病人会渴，喝了水又吐出来，因为胃的火已经没有了，胃己经寒凉了，喝了水，根本不能化为气进入肺滋润到四肢，所以饮水会吐出来，柴胡汤不中与也，食谷者哕，柴胡汤没用了，哕就是打嗝，有哕证的时候，就代表胃气已绝，遇到这种情形的时候用「茯苓四逆汤」。

用茯苓四逆汤的原因，就是病人不渴，且胃气没有了会一直打嗝，要来救逆了。

误治经过与病机演变

1. 初始证候

   • 病程：得病六七日
   • 脉象：迟浮弱（阴居阳位之象）
   • 症状：恶风寒、手足温（似阳明实非阳明）

2. 误治关键

   • 医者误判为阳明证而屡用攻下
   • 后果：
     • 胃阳衰败→不能食
     • 寒湿内聚→胁下满痛
     • 脾失运化→面目身黄
     • 津液耗竭→小便难、颈项强

辨证要点

危重指征

• 五脏真脏色显现（预后不良征象）：

  • 肝病：面色枯青
  • 肾病：面色黧黑
  • 脾病：萎黄不泽（本条特征）

• 胃气将绝征：

  • 食谷则哕（呃逆不止）
  • 饮水即吐

救逆治法

茯苓四逆汤证

• 适用条件：

  1. 阴盛格阳（不渴而呕）
  2. 胃气垂绝（持续呃逆）
  3. 误治后下焦虚寒（下重脱肛）

• 配伍意义：

  • 四逆汤回阳救逆
  • 茯苓利水宁神兼防虚阳浮越

注：此证禁用柴胡类方（黄芩、半夏更伤阳气津液）

鉴别诊断