辨太阳病脉证并治法上篇：十三、四

十三、四：病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

此条就是中医在辨症「寒」与「热」，如果摸病人，身体很烫，病人还要穿衣服，就是热在皮肤，寒在骨髓，这是“真寒假热”，表面上是热，其实里面是寒，表示病是往里面走的。

真寒假热，假的热就不用管，直接开去寒的药就行，真热假寒同理。

人的身体里面是纯阴，纯阴里面有阳，六天以后，阳会复出，所以纯阴中间还有阳在里面。如果滤过性病毒跑到很深的身体里面，元阳就会往外散了，造成里面会更冷，因为体力往外散，外面就成为热的。

人的身体能保持一定的恒温，就是阴和阳协调，简单说阳多阴少就会发热，阴多阳少就会发寒，这是「阴阳」的观念。如果寒在里面，里面的阳会往外走，因为阳被挤出来了，所以热在皮肤寒在骨髓，所以这时候摸病人会身体很烫，而病人还要穿衣服，这是因为冷在里面。

如果身大寒摸病人的身体是冰的，而病人不要穿衣服，要脱掉，就是热在里面，这就是「表寒里热」，热在骨髓，「真热假寒」的现象。

• 鉴别真寒假热、真热假寒：

• 真寒假热：
  • 面色：两颧色红，界限分明，红部虽鲜艳，而不红部则白中带青。
  • 口鼻气：呼出气不温，且不急促，气亦不臭。
  • 舌形：舌虽干而质淡，或红而质润。
  • 脉象：脉虽浮数，按之则无力。
  • 按胸腹：胸腹部按之不蒸手，初按似热，久按不如平人，不觉甚热。

• 真热假寒：
  • 面色：面色表虽冷，面色虽滞，两目则炯炯有神。
  • 口鼻气：呼出气必温，且急促，或有不臭。
  • 舌形：舌虽干而质燥，苔虽薄而根必厚，或黄而疏松，或润而齿枯。
  • 脉象：脉虽沉细，必兼数急。
  • 按胸腹：四肢虽寒，胸腹必热，久按且蒸蒸有热气感。

以后我们会常看到「上寒下热」，而不用「真寒假热」、或「真热假寒」，看到「上热下寒」，就是告诉你去热和去寒的药必须同用。

医圣张仲景在伤寒论中不谈阴虚内热，他用的是阴盛、阴亡，阳盛、阳亡，所谓的阴盛就是阴实，阳盛就是阳实。

温病派的医生看到每个人都是阴虚，都想到用补药，但是张仲景治病的时候不用补药。他治病的时候小补的时候用炙甘草，中补用大枣、白芍，大补的时候加人参，补阴的药顶多就是这样，反而阳药用的很多。所以治病的时候不用补药。那什么时候吃补药?身体健康的时候才吃补药。这与温病派的观念完全不同。

所以没有病的时候，把自己弄得很好，小补或食补，有病的时候，直接治病，病好再补。

基本病机

真寒假热（阴盛格阳）

• 外在表现：身大热而欲近衣
• 病机本质：
  • 阴寒内盛，逼迫虚阳外越
  • “热在皮肤，寒在骨髓”
  • 元阳外散，里寒更甚

真热假寒（阳盛格阴）

• 外在表现：身大寒而不欲近衣
• 病机本质：
  • 阳热内郁，阳气不能外达
  • “寒在皮肤，热在骨髓”
  • 热深厥亦深

鉴别诊断要点

真寒假热

真热假寒

治疗原则

1. 真寒假热：

   • 急温里寒（四逆汤类）
   • 引火归元（肉桂等）

2. 真热假寒：

   • 清泄里热（白虎汤类）
   • 透热外达（栀子豉汤等）

仲景学术特色

• 阴阳盛衰观：

  • 阴盛/阳盛（实证）
  • 阴亡/阳亡（危证）
  • 不用"阴虚"概念

• 用药特点：

  • 治病以祛邪为主
  • 补药仅用：
    • 小补：炙甘草
    • 中补：大枣、白芍
    • 大补：人参

养生要诀

“无病小补，有病祛邪，愈后调养”

• 平人可食补
• 病中忌滥补
• 瘥后渐调理