辨太阳病脉证并治法下：一三八

一三八：「太阳病」，六七日表证乃在，下之，脉微而沉，反不结胸其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以「太阳」随经，瘀热在里故也。「抵当汤」主之。

中药里面最轻的活血破瘀剂是「桃核承气汤」，而「抵当汤」是很峻的药，药越峻的时候药越少，几味而己，可是很凶悍，西医对瘤怎么来的不知道，中医有很多辨症的方子，确定它在那个位置再去攻它。

太阳病，六七日表证乃在，下之，如果病人有表证，有伤寒或中风太阳病，中风就是表热，伤寒是表寒，不同的滤过性病毒，中医用寒热来区分，一般在这种情形的时候，应该是发表，就是桂枝汤、麻黄汤、葛根汤去掉就好了，没有这样做，反而攻下；

人的身体，免疫系统把人都包住，当有滤过性病毒在表面上的时候，伤寒了，太阳病，有表证的时候应该要发表，药一吃下去，刺激肠胃的津液，刺激免疫系统把它赶出去，这是正常的方法，可是被医生开错药误攻下或吃坏肚子，在这节骨眼发生下利；

我们的抵抗力在血里面，正常血和水是同源的，所以皮肤表面上会流汗，就代表皮肤表面有水，那水从汗腺直接排出来的就是汗，如果汗腺排出来后，遇到表寒又陷回去的，水离开汗腺就不会再回汗腺里面，就陷在肌肉里面，就变成葛根汤证项强、肌肉酸，所以用葛根汤把水提升出来；

应该发表，没有发表被攻下，免疫系统一退缩，表水一陷进来，不是陷在肌肉里面，就是跑到身体里面来了，水一进来的时候停会在中膈；如果这水渗到肺里面，慢慢的积起来，就是肺积水。

现在讲的是结胸不是肺积水，这水进来是进入中膈的地方，水是要经过三焦油网，三焦是水道出焉，所有水的来回都要经过三焦，所以这水是顺着三焦油网进来的，停在膈上的三焦网络上。

如果光是水就还好，苓桂术甘汤就去掉了，但是这病人本身湿热在里面，或病人是抽烟的人，痰很多，或担心过度的人，思能伤脾，脾脏一伤到湿太盛了，湿久了，没有去除就变痰，本身湿热，痰很多在中膈，加上水再一进来，梗在这里，就变成结胸；

有一种人没有这些东西，本身是空的身体很虚，被攻下，大不了「心下痞」，不像「实」的人卡在中膈；

所以攻下以后，脉微而沉，代表病在里不在表，反不结胸，正常应该要结胸，现在不结胸，没有结胸就是太阳随经，瘀热在里故也，太阳表热就顺着膀胱经进来，结果热就进入到下焦。

女人的血室就是子宫，男人的血室就是精宫，产生精的地方，膀胱和血室贴得很近，这热传进来以后，精宫和子宫里面血会充满。本来有一定的热在血管里面，来蒸化小便出来，太热的时候，血管会破裂掉，血就跑到血室或大肠里面，人的腹腔是一个密闭的腔整个下腹部硬邦邦的，血在下腹部的时候，病人发狂，就是其人发狂者，以热在下焦，少腹鞭满。

之前介绍的是，如狂，看起来好像是要狂，但是没有真正的狂，血在膀胱里面。现在就是已经发狂了，非常焦躁。

鞭，就是硬的意思，有硬块。大便如鞭时，不是硬，是细细一条，像鞭子。临床上腹诊，少腹如鞭，摸病人的少腹，腹沟，从左到右硬邦邦的一条。

前面的桃核承气汤主要用在小便不利，是热在膀胱，现在热在下焦，下焦指的是大肠、子宫、精宫还有膀胱、三焦油网通通在内，小便自利者，如果这病人小便正常，代表三焦通利没有问题；

小便没问题，膀胱也就没问题。鞭在少腹，膀胱没问题，那就是血室了。

看病人小便利不利，就知道瘀在哪？如果小便不利，是瘀在膀胱，开的是桃核承气汤，吃药以后瘀血会从小便出来；如果小便利，代表膀胱没有问题，这时候吃桃核承气汤没有用，瘀热在整个下焦的部位，要用抵当汤，抵当汤专门攻下焦的瘀，吃药以后瘀血会从大便排出。

抵当汤，女子子宫肿瘤可用，男子外伤腹腔淤血可用。

例：有一女孩年轻时得到伤寒表证没好，又吃了不好的东西，表证没好又下利，病人没有结胸的现象，瘀热就跑到子宫里面，子宫里面出血，产生一个血块在子宫里面，慢慢变成瘤，结婚后怀孕，小孩在子宫里面长大，这瘤也跟着长大，妨碍到小孩的成长，西医的处理就是把瘤和小孩一起拿掉；中医用抵当汤，吃了抵当汤，病人的现像是严重的时候小便、大便、阴部都排瘀血出来，血一清，病人的胃口大开，小孩会迅速成长起来，所以抵当汤可以把子宫瘤打掉而不伤害到小孩。

陈逊斋氏曰：盖少腹硬满，有「血结」，有「水结」，有「水血两结」；

• 「血结」必见狂妄。

• 如有小便不利，「桃核承气汤证」是也，

桃核承气汤，病人如狂，不是发狂。

• 若小便自利，用抵当汤；

• 「水结」必小便不利，「五苓散证」是也；

水结，水结在下焦。

• 「水血两结」必小便难，少腹满如墩状，如「大黄甘遂汤证」是也。

临床上，有妇人不孕不育，水血两结，少腹圆鼓鼓的硬邦邦的，顶起来，大便不好，要吃通便的药，小便也常常不顺。等于是子宫里有积水积血，西医没有子宫积水这种病名。大黄甘遂汤，用粉剂，包到胶囊里，一剂六颗，吃药后半个小时开始头昏，走路要两边扶着，吐泻，吐只吐一口，还是吸管原理，上面一吐，下面就开了，大小便同时排除，在马桶上做了六次。病好后，第二个月就怀孕了。西医花了那么多检查没好，中药就是这么便宜，六颗药，台币不到10块钱，但是不能收这么便宜，病人根本不相信你，所以为了取得她的信任，收了25块。绝对不可以免费帮别人，好心绝对没有好报。

水蛭就是吸血虫，现在市面上买到的水蛭，尺寸像手指头大的没用，水蛭要小小的才有用，以前的人抓水蛭，就是把脚伸到水里面，不吸的不要，要吸血的水蛭就是了。

水蛭要小小细细，像铁钉一样。

市面上买到的虻虫是在粪坑旁边飞的虫，小小的不可以用，虻虫就是牛虻，吸牛血的虻虫，要用像指甲大的虻虫。

牛虻，牙口很利，可以穿透厚厚的牛皮吸血，越大越黄越好。

水蛭、牛虻，活血化瘀，能把身体所有的肿块里的淤血吸收掉。

遇到抵当汤证的时候，一定是少腹鞭满，确定血瘀在里面，小便一定是顺利的，这时候如果病人大便正常，就不要用大黄；

大便正常不用大黄，可以换成地黄，补泻兼顾。

我们有个症状叫干血劳，小腿脚踝以上肌肤甲错，像鱼鳞一样，很小一粒一粒，一拍就好像干面包掉面包屑，就是腹部、子宫里有干血。经方有大黄蟅虫丸，里面的虫类药不见得很齐全，而且药太多了几十味，后面的经方家怀疑是后人补进去的，药有没有效果，我们到了金匮再讲。这里可以用抵当汤，把大黄拿掉换地黄。地黄增润津液，因为太干了，所以你把他变湿变滑，这时可以清掉。女人子宫有干血劳，血室直接络到肝经，又是奶水下降的地方，得乳癌得机率比较高，因为奶水下来得时候没有办法完全停在子宫里，被干血劳阻挡到一部分，奶水会有一部分累积在胸腔乳房里。

抵当汤真的很好，就是水蛭、牛虻两味药不好找。

病人如果身体很虚弱，已经奄奋一息了，这时候把大黄改成地黄，去补病人的血，破血就是靠水蛭、虻虫这两味药，小动物咬血咬得最厉害的就是这两种东西，水蛭、虻虫的炮制，放在铁片上烤焦黄就可以了，不要变黑的，翅膀和脚都去掉，只要身体就可以了。

水蛭、虻虫三十个，大约三钱左右，桃仁二钱，大黄三钱；如果用地黄，用一两，地黄是补虚的，用五钱就补不到了；

用五碗水下去煮三碗，喝了第一碗，没有下再喝，「下」就是拉血不要紧张，腹中的小孩不会伤到。

东洞翁写的真好！

东洞翁本方定义曰：治有瘀血者，凡有瘀血者有二：少腹鞭痛而小便快利者，其一：腹不满而其人自觉满者，其二。急则以汤，缓则以丸。小便不利者就是瘀血在膀胱，就是桃核承气汤，小便快利者就是抵当汤，还有腹部摸起来软软的，病人感觉腹部难过也是血证，急的用汤剂，比较不急的用丸剂，一般来说，如果病在表比较浅，会痛得很急，病比较深的，痛起来反而比较不急。所以用丸剂，为什么作丸？丸取它的「药缓力重」，「急性的」要很快的赶出去，就用汤剂，汤者荡也，肠胃科的问题，则用粉剂比较好。

腹不满而其人自觉满者，就是看起来腹部不胀满，摸摸也不胀满，但是病人自己觉得胀满。像尿在膀胱满了，摸起来就是胀的，病人肚子平平软软的，自己觉得胀，就是里面有淤血。

急则以汤，缓则以丸，急症用抵当汤，缓用抵当丸。

日本经方家有，大冢敬节，东洞吉益写了药征，稻克叶文里的腹证奇览。所以看近代的医书很汗颜，日本的经方家好厉害啊，好累，怎么才能把他们干掉，中国的东西用的比我们还好，非常的仔细，条理分明。现在没有了，到日本用毛笔写处方，让小日子很佩服你，认为这是传说中才有的事情。日本人真的收了非常多好的完整的医书，像华佗的中藏经。

【方舆輓】曰：上症凡体虚者多患之。夫体虚者，虽瘀血在少腹，但不可攻。然下攻则病又不去。善哉!陈自明与此方中去「大黄」加「地黄」用之，名曰气「通经丸」，仅一味之加减，克尽守攻之能事，孙吴兵法，亦不足过。余尝以此四味，水煎以治「干血劳」甚效。「千血劳」就是血已经干掉了，干在腹腔里，病人表现的表证就是「肌肤甲错」，女孩子很多在腿和腹部每到冬天就要蜕皮，皮肤就像蛇皮一样，会干掉，夏天就好好的，其实就是「干血劳」。

病机传变

1. 误治过程：
   • 太阳病六七日表证未解
   • 误用攻下法（当汗反下）
2. 病理机制：
   • 表邪随经入里（太阳经→膀胱经→下焦）
   • 形成"瘀热在里"的特殊病机

辨证要点

关键症状	病理意义	鉴别诊断
少腹硬满（鞭）	瘀血结于下焦	水结证（五苓散证）
发狂	瘀热上扰神明（较桃核承气汤"如狂"更甚）
小便自利	排除膀胱瘀血（定位在下焦血室）	小便不利属桃核承气汤证

治疗方剂：抵当汤

组成与用法：

• 主药：水蛭30个（熬）、虻虫30个（去翅足）——破血逐瘀
• 辅药：桃仁20个、大黄3两（酒洗）——活血通下
• 煎服法：水五升煮取三升，分次服，不下更服

临证化裁：

1. 大便正常者：去大黄加地黄（通经丸变法）
2. 体虚干血劳：保持原方或改丸剂缓攻

类证鉴别表

证型	主要症状	小便情况	代表方剂
血结	少腹硬满+发狂	自利	抵当汤
水结	少腹胀满+渴不欲饮	不利	五苓散
水血两结	少腹满如墩+二便难	难	大黄甘遂汤
膀胱瘀热	少腹急结+如狂	不利	桃核承气汤

临床拓展应用

1. 妇科疾病：

   • 子宫肌瘤（瘀血型）
   • 干血劳（肌肤甲错+月经闭止）
   • 不孕症（瘀血阻滞胞宫）

2. 特殊用法：

   • 妊娠合并症：可安全用于孕妇（瘀去胎安）
   • 急慢性区分：
     • 急证用汤剂（荡涤瘀血）
     • 缓证用丸剂（缓消癥积）

药物选用要点

1. 虫类药选择：

   • 水蛭：选用细小吸血品种（如铁钉大小）
   • 虻虫：选用牛虻（指甲大小，色黄者为佳）

2. 炮制关键：

   • 炙至焦黄勿过黑
   • 去翅足仅用虫体

医家经验

1. 东洞翁用药指征：

   • 客观指征：少腹硬痛+小便快利
   • 主观指征：腹不满而自觉满

2. 陈自明变法：

   • 体虚者去大黄加地黄（通经丸法）
   • 体现"攻补兼施"思想

注：本方为峻剂，使用时需严格把握适应证，体虚者当配伍补益药。日本汉方家对本方的精细化研究值得借鉴。