辨太阳病脉证并治法下：一四五

一四五：「结胸」者，项亦强，如「柔痉」状，下之则和，宜「大陷胸丸」。

会造成结胸，是因为本来有表证，结果被攻下，表热跑到里面去了，外邪内陷，阳没有办法舒张，所以脖子就会项强，如柔痉状，看起来像抽筋，大陷胸丸主之。

大黄是去实的药，芒硝是攻坚的药，如果光吃这两味药，马上就到直肠去了，张仲景为了让药停在胸里面，第一加草历，葶历下去的时候，吐痰吐一大块，有痰所以加杏仁，因为胸腔很热，痰、热、水三个加在一起叫「结胸」，葶历子去痰，杏仁去热，因为堵在中膈，所以肺的下方还很多，所以一方面往下走，一方面吐出来，这四个剂量相等，胖子可用葶历子三钱。

四味药等量。杏仁里有油脂，熬黑后，油会出来，和其他一混合，就像汁一样，黏答答的。弹丸，要弹珠那么大，差不多一钱重。

杏仁放在锅里面炒一下就黑了，表皮黑了，一点焦无妨，放瓷碗内一磨成霜，把大黄、葶历子倒下去，成弹丸大；别捣甘遂末一钱匕，本草里面最强的排水的药有甘遂、芫花、大戟，拿甘遂放蜂蜜下去，两碗水煮一碗，温服，下的时候病人有吐也有下，大便出来的都看不到便，都是痰。

甘遂，这里一钱你就用一钱。药太峻了，体格瘦弱，就减半，体格强壮用一钱。煮过蜜后，也会减弱一些。

小编：其他四味加起来，做成一个弹丸，总共一钱重，再加甘遂一钱重。

大黄去实，葶历子去痰去水，芒硝攻坚老痰痰块胶痰硬痰打散，杏仁温补肺同时也涤痰。再加甘遂，强力排水。

芒硝攻坚，坚，硬块、肿块都包含在内。

大陷胸汤和大阴胸丸的区分：如果病人有壮热，像乳癌、肺癌到末期的时候，肺里面长东西，有壮热的时候用大陷胸汤，无太热的时候用大陷胸丸。

大陷胸汤，病人真的是胸挺出来一块，很大，里面可能是被西医定义为肺炎、肺积水、肺脓。还会龟背，背后挺一块出来，里面都是痰。

如山田氏云：凡「结胸」有热者，用「大陷胸汤」下之；其无热者，宜用「大陷胸丸」下之。

【金鉴】日：「大陷胸丸」治「水肿」「肠」初起，形气俱实者。

【类聚方广义】本方条曰：东洞先生晚年，以「大陷胸汤」为丸用之，一如「理中」「抵当」二丸，泻下之力颇峻。然若毒聚胸背，喘呜咳嗽，项背共痛者，则以此方为胜。如龟背、鸡胸，胸部突然凸起来，其实里面全部都是痰堵在里面，像桔梗、半夏都是去痰的药，这时候都不够力了，水混在痰里面，热又梗在一起，所以一定要用葶历。

证候特征

• 结胸症状表现为项强，类似柔痉状态
• 通过攻下治疗后症状可缓解

病因病机

• 表证误下导致表热内陷
• 阳气不得舒展，故见项强如痉
• 痰、热、水三者互结于胸膈形成结胸

方剂组成

主方：大陷胸丸

药物组成：

• 大黄半斤（去实）
• 葶苈子半升（祛痰利水）
• 芒硝半升（攻坚散结）
• 杏仁半升（去皮尖，熬黑，涤痰清热）

制备方法：

1. 将四味药等量配伍
2. 杏仁炒至微黑出油
3. 与其他药物混合研磨成脂状
4. 制成弹丸大小（约一钱重）

用法用量：

• 取一枚药丸
• 配合甘遂末一钱匕
• 加白蜜二合、水二升煎煮至一升
• 顿服，见效则止

方义解析

1. 药物配伍特点：

   • 大黄配芒硝：泻下攻实
   • 葶苈子配杏仁：化痰清热
   • 甘遂：强力逐水

2. 制剂特点：

   • 丸剂缓攻，使药力停留胸膈
   • 蜜煎减毒，缓和药性

临床应用

适应症鉴别

主治范围

• 胸背部痰热壅盛
• 喘鸣咳嗽伴项背疼痛
• 龟背、鸡胸等畸形（属痰水内结者）

注意事项

1. 体质考量：

   • 体壮者可用原量
   • 体弱者应减量使用

2. 药后反应：

   • 服药后可能出现吐、下痰水
   • 以痰水排出为效验指征

3. 禁忌：

   • 严格遵循用药法度
   • 中病即止，不可过剂

各家论述

• 山田氏：强调根据热象有无选用汤剂或丸剂
• 《金鉴》：指出本方适用于水肿实证初期
• 《类聚方广义》：记载东洞先生用丸剂经验，认为其泻下力峻而效佳