辨太阳病脉证并治法下：一四六

一四六：「结胸证」，其脉浮大者，不可下，下之则死。

结胸证，脉应该很沉很紧在里面，结果摸到病人脉是浮大的，病人的真阳要脱了，元气已经快没有了。

一般来说，到了这种情况都已经不能睡觉了，坐着等死。

这是阴阳分隔的现象，这里条文说不可下，但是不得已的时候，还是要下，必须跟病人与家属说明清楚情况。

临床上，最怕病人阴阳分隔。阳不在乎多，越多越好，在乎的是要密，藏在身体里面，所以正常人的脉，摸皮肤表面没有，按下才有，阳潜在里面。头是诸阳之会，摸额头是冰的，是好的现象，阳潜。脉浮大，阳外走，阳要绝了，再一攻下，里阳就没有了，阴阳会更分隔。可是不下，病人也是死啊。

脉证特点

• 典型结胸证脉象：沉紧（邪实内结）
• 危重禁忌脉象：浮大（真阳外越）

病机与预后

1. 病理本质：

   • 脉浮大提示阳气外脱，元气将竭
   • 阴阳离决之危候（常见坐卧不宁，濒死状态）

2. 治疗禁忌：

   • 禁用攻下法，下之则加速阳气亡脱而致死

临床决策要点

机理阐释

• 阳气的生理特点：贵在潜藏（正常脉象沉取方得，额触微凉为佳）
• 危象表现：
  • 脉浮大：阳气外散失守
  • 头面发热：阳不归位
  • 攻下之害：更损里阳，加速阴阳离决

临证思维

1. 风险权衡：

   • 虽云"不可下"，但邪实正衰时仍需考虑非常之法
   • 必须履行知情告知（预后极差）

2. 鉴别要点：

   • 结胸实证（沉紧脉）与阳脱危证（浮大脉）的脉象对比

注：此条揭示"舍证从脉"的特殊情况，脉象浮大时即使见结胸症状，亦当以救阳为急。