辨太阳病脉证并治法下：一四八

一四八：「太阳病」，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热而微汗出，及恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，客气动膈，膈内拒痛，短气躁烦，心中懊，胃中空虚，阳气内陷，心下因鞭，则为「结胸」，「大陷胸汤」主之。若不「结胸」，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

中风发热才会脉浮则为风，数则为热，热跑到血里面，脉就会数了，脉跳得很数的时候，就代表热在血里面。

头痛发热而微汗出，桂枝汤证。有汗就不是麻黄汤证。再加上及恶寒者，或项强，就是葛根汤证。

心下，胃的地方，中脘穴。此处为胸阳，阳气下降的地方，结胸，就代表这里被痰、水、热，梗住，所以我们开处方去痰去水去热。为什么用白蜜，就是蜂蜜可以解毒，解甘遂的毒，还可滋润津液。

一攻下，阳气向下走，表邪下陷到胸膈里，堵在这里。同时肠胃的营养攻掉了，血的源头没了，肠胃里津液的来源也没了，身体水就少了，身体会发黄。

大肠中的水和大便，小肠火一烧，水往上走入肺。肺气肃降，水入肾，再入膀胱。膀胱中的水，被小肠烧，气化的水进入肝脏，排出的胆汁。所以水的源头，都来自大肠。

所以水的源头没，血中缺水，马上可以看到血的颜色，身体发黄。

黄，一会后会分阳黄、阴黄。鲜黄是胆、暗黄是肝受伤。半夜1-3点没事就醒过来，肝就有问题，两年以后就会肝硬化，肝癌。

肺，是白色的，心是赤色，肺白多，心脏小，白配上一点点红，是粉红，手掌是上焦的表现，是粉红色的。肝有问题，比如肝有实证，肝硬化、肝癌，里面被占住了，肝的容积变小了，血就藏进不去，大量的血进入心脏，所以手掌就开始变红，肝病越严重，手掌从鲜红变成暗红。

还有一种是微细数，代表血里面的津液没了，血里面的水不够了，血很热就会有虚的热。

表未解也，应该是攻表才对，医反下之，一攻下的时候，病人的血往下走，身体上的血就虚掉了，结果表阳就下陷了，动数变迟，脉就变慢了。

这水正常应该是透发出去，结果这水没有发透，流回来了，流回到胸腔里面来，入内了，这水往里面跑的时候，变成了客气动膈，水在皮肤表面叫做水，进入身体里面就是成为湿了。

膈内拒痛，就是膈上面，湿在胸膈横膈的地方，里面还有痰，痰相湿和水整个梗在胸隔的地方，硬邦邦的，硬块吐不出来，整个结在这地方。

病人短气烦躁，就是因为人呼吸的时候，横膈要下降，胸膈梗到了，又降不下来，因为梗到了，一吸气就要吐出来，就变成短气，病人烦躁，阳没有办法下降，阳在上面当然会烦躁，心中懊，就是胃里面很难过，胃中空虚因为被误下了，肠胃里面空了，所以误下才会有结胸，平常不会的；

若不结胸，为什么没有结胸？就是病人上焦没有湿热，没有湿痰，湿痰很盛的人，开桂枝汤的时候，看病人的舌头很湿，就桂枝汤加白朮、茯苓；

但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也，胸里面没有湿热，水一进来就只是水，因为被胃蒸掉了，阳气往上跑了。

因为被攻下了，胃虚掉了，只有头有汗，就是津液伤到了，因为一攻下的时候，肠胃的津液也跟着出去了，这时候津液伤到的话，津液只剩下一点点，头上只剩一点点阳，所以只有头上有一点点汗，其它身上都没有汗，因为津液不够了，被攻下了，那小便当然不利了，身必发黄，因为人本身津液伤到不足了，这黄就是透过皮肤看到血的颜色。

大陷胸汤的方剂比大陷胸丸更少了，大黄三钱，芒硝五钱，甘遂五分生用，五分剂量差不多是小塑料勺一勺，如果「结」得很厉害的时候要加重，有时候加到二勺三勺，平常大部份二勺就到了，很少用到三勺。

用了甘遂，一定上吐下泻。临床上看，一定是泻的多，从大便泻水好像水龙头打开一样，不是从小便排。看起来很凶，但是病人会感觉好舒服。大概药力会维持三个小时。

剂量，大黄四钱，芒硝两钱分两包，一次吃一钱。

小编：这里视频课的剂量和书中剂量不一样。

像西医讲的急性肺扩张，肺突然的膨胀起来，或是肠梗到，麻痹性的肠梗阻，都是中医讲的大陷胸汤证，所以是「热实结胸」，如果热实结在肠中，就是大承气汤证，现在梗在上焦就是大陷胸汤。

热证，病人热，舌苔黄的厚的，人的气色很旺很亮光鲜亮丽，说话声音很大，焦躁不安跑来跑去，脉浮紧数。

热实结胸，这个实可能是肿瘤，因为积痰或淤血都会生瘤。或者肺里化脓疡。

后面有十枣汤，结胸，完全是水在里面。病人咳嗽很厉害，但坐不得卧，躺不下去，一躺咳嗽更严重，肺底下积水，胸正中很难受，心下痞。

大陷胸汤与大陷胸丸有一个明显差异，大陷胸汤的痞硬而痛是从心下往下到少腹的关元穴附近；而大陷胸丸的痞硬而痛是从心下往上走，所以用丸剂，不然汤药走太快，一下子跑到下焦去了。

用六碗水先煮大黄，煮成二碗，大黄的滓去掉，纳芒硝滚一二下就好了，再拿甘遂粉倒进去，所以甘遂生用的，先喝一碗，如果喝一碗没有上吐下泻再喝，一般来说差不多隔六小时，如果又吐又泻就不用再喝了，如果光吃大黄芒硝，一下子就里急后重，但是如果加甘遂下去，就是喝大陷胸汤的感觉，喝到胃里面就不走了，药往上走，里面好像打仗一样，等到你感觉药力往下走，大出来的全部是痰没有大便，因为肺和大肠是表里的。

为什么加了甘遂，痰全部从大肠出来，而不是从肺出来？因为痰渗入膈膜，再进入三焦，再渗入大肠出来，渗出来的。

药力大约持续三小时，泻下的时候是从大便出来，好像水龙头打开一样泄出来，病人家属很紧张，但是病人本身拉出来以后精神变好，觉得很舒服。

【类聚方广义】本方条曰：小儿急惊风，胸满心下石鞭，心下就是胃的地方硬硬的，咽喉痰潮，痰潮壅塞，直视惊挛，像脑膜炎眼睛都瞪直了，胸动如奔马者，呼吸就很痛很快。

小孩子，痰一直不断吐出来，呼吸很短，发热，眼神呆滞，身上发烫，脉很数，就是热实结胸。

【古方便览】曰：胸高起，或背曲成疴瘘之状，或腹内陷下濡而牵引及背，脚细软赢瘦而不能步行，手臂不遂者，皆治之。过去陷胸汤临床上看的时候，包括小儿麻痹发壮热的时候都是大陷胸汤证，壮热来的时候，整个水痰热积在肺上面的时候，结果脑神经烧坏掉了，这都是大陷胸汤证。

【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方治「热实结胸」之主药，其它凡胸痛剧者，尤有特效。凡医者临死地，不可无此手段。又因留饮而肩背凝痛者，有速效。小儿患「龟背」等，亦有用此方者；小孩背弯起来，其实里面都是痰，全部梗在那地方，有时候梗在胸口，有时候绷起来一块，其轻者，宜用「大陷胸丸」。又小儿将成「鸡胸」时，宜及早用此方，以收速效。

原文摘要

太阳病脉浮而动数：

• 浮则为风
• 数则为热
• 动则为痛

症状表现：

• 头痛发热而微汗出
• 恶寒（表未解）

误下后果：

1. 结胸证：

   • 动数变迟，客气动膈
   • 膈内拒痛，短气躁烦
   • 心中懊憹，胃中空虚
   • 阳气内陷，心下因硬
   • 治法：大陷胸汤主之

2. 非结胸证：

   • 但头汗出，余处无汗
   • 剂颈而还，小便不利
   • 身必发黄

病机分析

1. 表证未解：

   • 中风发热见脉浮数，热入血分则脉数
   • 头痛发热微汗出属桂枝汤证
   • 兼恶寒或项强为葛根汤证

2. 误下变证：

   • 阳气下陷，表邪内陷胸膈
   • 肠胃空虚，津血生化无源
   • 水液代谢失常（发黄机制）：
     • 大肠水液经小肠气化→肺→肾→膀胱
     • 津液不足则血中缺水，见身黄

结胸证详解

病位与病性：

• 心下（中脘穴）为胸阳下降之通路
• 痰、水、热互结阻滞形成硬结

症状特点：

• 膈内拒痛：痰湿壅塞胸膈
• 短气烦躁：横膈运动受阻
• 胃中空虚：误下伤津

发黄鉴别：

• 阳黄（鲜黄）：胆病
• 阴黄（暗黄）：肝病（肝硬化先兆见凌晨1-3点易醒）
• 手掌颜色变化：肝病进展时由粉红→鲜红→暗红

大陷胸汤应用

组成与煎服法：

• 大黄六两 | 芒硝一升 | 甘遂一钱
• 先煮大黄，后下芒硝、甘遂末
• 得快利即止服

现代用量参考：

• 大黄9-12g | 芒硝6-9g | 甘遂1.5-3g（生用）
• 甘遂增量标准：按结硬程度调整

药效特点：

• 服药后3小时内水泻如注（主要从大便排水）
• 泻后反觉舒适（邪去正安）

类证鉴别与扩展应用

1. 与大陷胸丸区别：

   • 汤证：痛从心下至少腹
   • 丸证：痛从心下上攻（缓攻上焦）

2. 现代对应病症：

   • 急性肺扩张
   • 麻痹性肠梗阻
   • 肺化脓疡

3. 特殊病证：

   • 小儿急惊风（痰热壅塞）
   • 龟背/鸡胸（痰饮凝滞）
   • 肩背凝痛（留饮所致）

临床要点

1. 辨证关键：

   • 热实结胸见舌黄厚、声高气粗、脉浮紧数
   • 与十枣汤证（纯水饮）鉴别

2. 治疗警示：

   • 甘遂必致吐泻，需预先告知
   • 中病即止，防伤正气

3. 古籍补充：

   • 《类聚方广义》治小儿痰热惊厥
   • 《勿误药室方函口诀》强调速效治剧痛