辨太阳病脉证并治法下:一四九

一四九:「伤寒」六七日,「结胸」热实,脉沉而紧,心下痛,按之石鞭者,「大陷胸汤」主之。

石鞭,非常的硬。

所以大陷胸汤证的来源就是,伤寒时,该用麻黄汤却没有用,被攻下了。

伤寒隔了一段时间以后,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,这证并不是由误下而成的,本来这病人就是上热下寒,本来肺里面就很热,结果一得到伤寒,六七日没有好。

为什么会「结胸」?因为伤寒,寒東在表面上,肺的热又不去掉,很热的时候,热会发散到四肢上去、结果寒去不掉没有办法流汗,汗流不出来,热把汗推出汗腺,到了皮肤表面遇到寒,它又回头,又回到三焦里面,又跑回到胸里面来了,胸腔里面有痰有水有热结在里面,胃痛,大陷胸汤最重要的就是胃这地方按着硬邦邦的,就是痰,大便一通利,当场就软掉了。

原文摘要

伤寒六七日,出现:

  • 结胸热实:热邪与痰水互结于胸膈
  • 脉象:沉而紧(主里实邪结)
  • 主症
    • 心下(胃脘部)剧痛
    • 按之石硬(坚硬如石)
  • 治法:大陷胸汤主之

病机解析

  1. 成因

    • 非误下所致,属上热下寒体质
      • 患者素体肺热壅盛,复感伤寒
      • 表寒未解,肺热不得宣泄
    • 热邪与寒相搏:
      • 热欲发汗散邪,但寒束肌表,汗液不得外透
      • 热邪反入三焦,与胸膈痰水互结
  2. 病理特点

    • 痰热水结:热邪内陷与胸膈痰水胶着,形成实性硬结
    • 按之石硬:触诊心下如石板,为结胸证典型体征

鉴别要点

特征 误下结胸(一四八条) 伤寒自发结胸(本条)
诱因 太阳病误用攻下 伤寒未经误下,素体肺热
脉象 动数变迟 沉紧
病机 阳气内陷,痰热结胸 表寒郁热,痰水热互结
硬痛范围 心下至少腹 心下局部石硬

临证要点

  1. 关键指征

    • 心下石硬:触诊拒按,坚硬如石(区别于痞证的柔软)
    • 痛剧:持续性剧痛,伴烦躁短气
  2. 治疗逻辑

    • 大陷胸汤峻下痰热
      • 甘遂逐水破结
      • 大黄、芒硝泻热软坚
    • 通便后结硬即消(大便通利则痰热随泻而解)
  3. 体质倾向

    • 多见于痰热内盛体质者,遇外寒易发结胸

:本条强调结胸证非皆由误下所致,临床需辨识素体因素与表邪内陷的交互作用。


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