辨太阳病脉证并治法下：一五〇

一五〇：「伤寒」十余日，热结在里，复往来寒热者，与「大柴胡汤」。但「结胸」无太热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，「大陷胸汤」主之。

胸胁苦满，如果病人没有胸胁胀满，只是右上边胸胁有一个点痛，或者右边的肝区痛，一点痛，还是属于胸胁苦满。所以我们治疗胆结石啊，都是以柴胡为主。至于说柴胡里再加什么药，就以痛的位置来决定加减。

大柴胡汤，一定会有便秘的现象，或比较燥热。

伤寒十余曰，本来有表证，麻黄汤就好了，结果热结在里，如果热结在里，大便没有了，热结到了，所以这是阳明证，便秘了，复往来寒热者，就是少阳证，阳明和少阳兼有，所以是大柴胡汤。

小柴胡是介乎少阳和太阳之间。大柴胡汤下去的时候，表里双解，因为大柴胡汤里面有枳实、大黄。

但结胸无大热者，此与水结在胸胁也，但头微汗出者，「大陷胸汤」主之。

这热和水结在胸腔里面，如果热结在里，就是结在大肠里面，结在下焦，就是大柴胡汤证；但结胸无大热者，就是结在上焦，胸口就是大陷胸汤证。

原文摘要

伤寒十余日，出现以下两种情况：

1. 热结在里，复往来寒热 → 大柴胡汤
   • 阳明腑实（便秘） + 少阳证（寒热往来）
2. 结胸无大热，水结胸胁，头微汗出 → 大陷胸汤
   • 上焦水热互结，无全身大热

病机与辨证要点

1. 大柴胡汤证（少阳阳明合病）

• 病机：
  • 伤寒表邪内传，热结阳明（便秘）
  • 兼少阳枢机不利（往来寒热）
• 核心症状：
  • 胸胁苦满（可表现为局部胀痛，如胆结石的右胁痛）
  • 便秘或燥热（阳明腑实）
• 治法：表里双解（柴胡+大黄、枳实）

2. 大陷胸汤证（水热结胸）

• 病机：
  • 热与水结于胸胁（上焦），非阳明腑实
  • 热势不盛（无全身大热），但水饮内停
• 核心症状：
  • 胸胁硬痛（按之石硬）
  • 头微汗出（热郁上焦，津液不能全身透发）
  • 无大热（区别于阳明证的高热）
• 治法：逐水泻热（甘遂+大黄、芒硝）

鉴别诊断

临床应用

1. 大柴胡汤：
   • 胆结石、胆囊炎（右胁痛+便秘）
   • 少阳阳明合病（感冒后便秘+寒热交替）
2. 大陷胸汤：
   • 急性胸膜炎、胸腔积液（胸痛、呼吸受限）
   • 水热结胸（心下硬满、头汗出）

注：

• 胸胁苦满不一定是全胸胀满，局部一点痛（如胆区）仍属少阳证。
• 大陷胸汤适用于水热互结，区别于纯热结（承气汤）或纯水饮（十枣汤）。