辨太阳病脉证并治法下：一五一

一五一：「太阳病」，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，「大陷胸汤」主之。

当你要发汗，麻黄开一两，杏仁也要开一两，等量才不会出事。

重发汗、而复下之，就是用很强烈的发表药，津就伤到了，然后又攻下，好狠；

平常如果是太阳病，如果经过发汗了以后，再攻下，一般是不会造成结胸的，结胸是没有发汗而攻下才会造成结胸的。

重发汗攻下为什么会造成结胸？照理说发汗以后会攻下，一定是看到大肠里面堵到了，有燥屎了才会去攻它，不大便五六日，舌上燥而渴，如果五六天快一个星期不大便，舌上又渴又燥，这就是「大承气汤证」。

曰晡所小有潮热，到了黄昏的时候有点热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，「大承气汤证」一定是在两个「天枢」的地方有压痛点。

心下就是从胃的地方到少腹这一条中间硬邦邦的堵到了，就是结胸，所以结胸和大承气不一样、大承气是大便堵到了，结胸是痰和热和水梗在这个地方，所以大陷胸汤是去痰去水去热的药混在一起用的。

所以大陷胸汤证，不仅仅是横跨胸胁过心下，还可能是从心下垂直向下到腹部。腹诊就知道了，从心下，胃的地方，一直下到少腹，一条硬邦邦的。

这一条是在分辨大承气汤和大陷胸汤，大陷胸汤一定是在中间，大承气汤一定是在两边，所以大陷胸汤也有五六日不大便的。

大黄、芒硝、厚朴、枳实就是大承气，如果把厚朴、枳实拿掉换甘遂，就变成大陷胸汤，个是去痰水结在胸膈间，一个是去大便。

方书说：喜按为虚，拒按为实：此为实热，不管是大陷胸或是大承气都是拒按。

结胸的时候，不按他，他都很痛了，按他才痛，那是小结胸。

大承气也是一样，不按都痛，按他更痛。

例：倪爷爷吃减肥药，拉肚子造成疝气复发，按着很舒服，还可以把它塞回去，所以是虚证，里面没有东西只有气在里面，开「厚朴生姜半夏人参甘草汤」，放几个屁就收回去了。

原文摘要

太阳病，经重发汗又误下后，出现：

• 五六日不大便
• 舌燥口渴
• 日晡潮热（轻微）
• 心下至少腹硬满、痛不可近（拒按）
  → 大陷胸汤主之

病机与辨证要点

1. 误治过程与病机演变

• 重发汗 → 津液大伤
• 复攻下 → 邪热内陷，痰水互结
• 结胸形成：
  • 热、痰、水结于胸腹（非单纯燥屎）
  • 范围：心下（胃脘）至少腹，呈条索状硬满

2. 与大承气汤证的鉴别

关键鉴别诊断

1. 痛位与范围：

   • 大陷胸汤：从心下（胃）→少腹，呈纵向硬满（痰水热结胸腹）
   • 大承气汤：脐周（天枢穴）压痛（燥屎结于肠）

2. 组方对比：

   • 大承气汤：大黄 + 芒硝 + 厚朴、枳实（通腑破气）
   • 大陷胸汤：大黄 + 芒硝 + 甘遂（逐水破结）

3. 按诊反应：

   • 实证结胸/腑实：拒按，不按亦痛（按之更剧）
   • 虚证（如疝气）：喜按，按之可缓解（如倪案用厚朴生姜半夏人参甘草汤）

临床思维

• 结胸证虽见便秘，但非燥屎所致，而是痰水热互结，故不可单用承气汤。
• 大陷胸汤适用于：
  • 急性腹膜炎、肠梗阻（水热结胸型）
  • 胸腹水伴硬满剧痛
• 大承气汤适用于：
  • 阳明腑实（燥屎内结，脐周硬痛）

注：

• 重发汗+误下易导致津伤邪陷，需辨痰水结胸与燥屎腑实。
• 腹诊是核心鉴别手段（纵向硬满 vs 横向结块）。