辨太阳病脉证并治法下：一五二

一五二：「小结胸病」，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，「小陷胸汤」主之。

心下指的是胃，小结胸和大结胸梗在这地方不一样。

大结胸的痰热湿整个梗在者，不按它都痛，所以大结胸不按都痛。

如果结得比较轻微，没有那么强，变成小结胸，所以小陷胸汤比大陷胸汤稍微缓一点，比较轻的要按才痛，按之则痛。

脉浮滑者，所谓脉滑代表有痰在里面，脉浮就是病比较表比较轻。

大结胸证的话，脉沉且紧，沉就是病很深在肺的下方，紧就是很扎实。

「小结胸」之症状仅在胃中，与「痞」略同，但按之痛，「痞」则不痛耳，为胃中痰热互结黏膜发炎之病也。

主用苦降泄热涤痰之「小陷胸汤」之法，以「黄连」清热，「半夏」降水，「栝蒌实」开结滑痰。

小陷胸汤里面有三味药，黄连、半夏、栝蒌实，用黄连去热，黄连有消炎的作用，因为里面有热有痰，栝蒌实能够破结，能把痰打开，用栝蒌实来攻它，然后用生半夏把它利下来，所以一般来说结胸就是痰和热并结在一起，大陷胸汤不但痰热还有水三个并结在一起，生半夏除了利水之外还利痰，所以栝蒌实把痰打散后，半夏把它利下来。

柯韵伯曰：「结胸」有轻重，立方分大小。

从心下至少腹，按之石硬而痛可近，为「大结胸」。

正在心下，未及胁腹，按之则痛，未曾石硬，为「小结胸」。

「大结胸」是水结在胸腹，故脉沉紧。

「小结胸」是痰结在心下，故脉浮滑。

水结宜下，故用「甘遂」、「葶」、「杏」、「硝」「黄」等下之。

痰结宜消，故用「黄连」「栝蒌」、「半夏」以消之。

水气能结为痰，其人阳气重可知矣。

大陷胸汤从胃的地方到肚脐这一段，硬得很紧，给西医看，他可能是胃癌或淋巴癌或肿瘤，不管它是什么，一样攻，对证不对病。

为什么张仲景分这两味药？进入大陷陶汤都是很危险的，要很快的把它攻掉，如果不敢开成小陷胸力量不够，结果看着病人坐在那里死掉。

如果是小陷胸汤，开成大陷胸汤就太过了病人元气大伤，甘遂一吃下去马上成皮包骨，水份都没了，病人大燥渴，吃一钱甘遂，要吃十斤石膏还有人参，津液才补得回来。

张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊，今人多以「小陷胸汤」治「大结胸证」，皆致不救，遂谓「结胸」为不可治之证。

不知「结胸」之不可治，只有二节，大结胸有两种不可治，就是表邪过盛的时候，如果脉很浮大，如果病人烦燥，就是病人津液已经伤到了，看到这个症状可能里面是胃癌、胃长肿瘤、淋巴肿瘤，中医讲痰在里面。

痰已经变成硬块，西医看是肿瘤，遇到这种情形，为什么病人如果烦燥而死，因为病人已经没有条件可以攻了，已经壮热了，吃药也是死，不吃药也是死，遇到这种情形，宁可吃药死，也不要不吃药等死，刚开始还没有到烦燥的阶段就要下手了，不能等到烦燥危症出现才用。

不要开黄连一两，苦死人，一钱就够了。平常，我有时候开两钱，因为六碗水成两碗，还要分三次吃。内经中说，肾苦急时，要吃苦味的药来坚它，再加上本草中说黄连解毒，解尿毒，所以尿毒的病人，肾苦急，头昏，尿毒跑回心脏里，苦入心，大家以为黄连是寒凉的，实际黄连是苦味的可以坚肾强肾。心脏有问题，胃里面太热了，我们一定会用到黄连，但是肾脏有问题，也要用黄连，预防中毒，效果很好，本来要洗肾的人，用黄连，解尿毒。

栝蒌实，在经方中用来开结，一个是痰结，一个是气结。所以在治疗心脏病，心气结在里面痛的时候，也会用。这个处方非常轻。

栝蒌实开结，半夏去痰去水，黄连苦入心去热。小陷胸汤证的人，痰、水、热，结在心下，胃。

黄连用一钱，半夏、栝蒌实的量相等用五钱，小陷胸汤专门去痰结在胸中有呕者，病人很恶心，恶出来的是痰，病人并不会咳嗽，痰梗在胸里面，中医叫痰积。

黄连，我常常用到两钱，其他用五钱。

小编：这里还是看到了，古时一两不等于今天一钱。所以倪师也在加量，不过现在的医生经验多了，相比古代应该用药更精准了，剂量也会轻一些更谨慎些，毕竟古代可没多少医闹，剂量开大了能咋。

临床上看到最多的是抽烟的人常常得到这种病，只要一得到感冒后.再误下马上就梗到了。

临床上不一定结胸的病人才用到小陷胸汤，遇到胃不舒服的病人，舌苔黄而厚，确定胃是热的，吐痰很多，就可以用了。

所以，不一定非要有结胸，才可以开小陷胸汤。常常用在肠胃方面，效果也很好。但你一定要确定胃是热的，因为黄连寒。

内经提过，「肾欲坚，急食苦以坚之」临床上遇到尿毒的病人，我们也会用到黄连来解毒所以黄连可以坚肾，预防毒素入心.

病位与症状

• 病位：小结胸病位于心下（胃部）
• 症状特点：
  • 按之则痛（与大结胸不按自痛不同）
  • 脉象浮滑（浮主表轻，滑主痰热）
  • 与大结胸对比：
    • 大结胸：脉沉紧，痛及胁腹，按之石硬
    • 小结胸：痛仅限心下，按之未至石硬

病机分析

• 痰热互结：胃中痰热胶结，黏膜发炎
• 与大结胸区别：
  • 大结胸：痰热+水饮三邪结聚
  • 小结胸：仅痰热互结，程度较轻

治疗方药

小陷胸汤组成：

• 黄连（一两）：清热泻火，苦坚肾气
• 半夏（半升）：降逆化痰利水
• 栝蒌实（大者一枚）：开结滑痰

煎服法：

• 水六升煮取二升，分三次温服
• 现代用量建议：
  • 黄连1-2钱（3-6g）
  • 半夏、栝蒌实各5钱（15g）

临床运用要点

1. 辨证关键：

   • 舌苔黄厚
   • 呕恶痰涎
   • 胃脘按痛
   • 排除痞证（按之不痛）

2. 扩展应用：

   • 吸烟者感冒误下后多见
   • 痰热型胃病（非结胸证亦可使用）
   • 尿毒症辅助治疗（黄连坚肾解毒）

3. 禁忌警示：

   • 不可误用于大结胸证（恐致不救）
   • 津液大伤者慎用（见烦躁脉浮大当警惕）

名家论述

• 柯韵伯：
  • 大结胸宜下（甘遂、芒硝等）
  • 小结胸宜消（连、夏、蒌）
• 张锡驹：
  • 强调证治轻重有别
  • 指出误治多因方证不对应

现代临床参考

• 剂量调整：
  • 古今度量衡差异需注意
  • 根据体质酌情减量（如黄连1钱起用）
• 病案提示：
  • 可应用于西医诊断的胃炎、食管反流等属痰热证者
  • 肿瘤类疾病需谨慎辨证（勿盲目攻伐）