辨太阳病脉证并治法下：一五五

一五五：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服「文蛤散 」：若不差者，与「五苓散」。

病在阳，就是病在表，阳就是表，应以汗解之，应该用发汗来解。

本来是伤寒表症，结果遇上泼水节，或直接跳入冷水中，或遇上倾盆大雨等，淋了冷水。

反以冷水潠之，就是用水喷他，结果皮肤表面被束到了，汗发不出来，若灌之，还有一种状况是灌水下去，身很热灌水下去也会，其热被却不得去，热被固在表上面散不掉，弥更益烦，热要出去又出不去，热在里面就越来越烦。

肉上粟起，皮肤上鸡皮疙瘩起得很多，水要发发不掉。

意欲饮水，反不渴者，为什么？因为他本身热在胸阳、在肺里面，胃并没有热，胃有热的话一定会燥渴，他很热又不想喝水，就是胃里面没有热，热在肺上面，这种状况下服文蛤散，是单纯的水饮证，水排不掉，是经方里面最轻剂的排水利尿剂；

张仲景这里的意思是，当你用汗剂发表发不出来，有的人皮肤很紧，毛孔天生就很紧，三钱麻黄汤一滴汗都不流，再五钱，一两，不要这样做。你先问病人小便有没有，小便比平常多，就已经好了。如果没有，就用利尿剂，五苓散利出来就行了。

水发不掉用利尿，若不差者，与五苓散，如果还没好，就用五芩散，五苓散就是把表水从小便走掉，所以五苓散是很好治疗水肿的方剂，

文蛤用五钱就好了，到菜场的时候买海水的文蛤，黄黄的上面有黑条纹的比较大的、打粉，平常小便不是很好的吃一吃没关系，打碎后磨成细末，一钱匕就是喝汤的汤匙一平匙、用滚水冲汤用五合。

为什么要喝这么多水？就是把水利出来。病重一点的文蛤散就不行了，所以文蛤散用得不多，大多用五苓散。

与文蛤类似的还有牡蛎和瓦楞子，因为咸能软坚，所以这两味药也是攻坚用的。

像牡蛎可以用在甲状腺肿或是淋巴肿大；

至于瓦楞子就是菜市场能看到的血蚶的外壳，形状表面象旧式瓦房屋顶的瓦垄，所以称为瓦楞子，因为形状也像乳房，所以用来攻乳房附近的肿块。

病因病机

1. 原发病：太阳表证（病在阳），本应发汗解表。
2. 误治经过：
   • 反用冷水喷淋（潠之）或灌洗（灌之）强行降温。
   • 导致后果：
     • 表热被寒水郁遏不得发散 → 热郁肌表。
     • 寒水外束，毛孔闭塞 → 皮肤粟起（鸡皮疙瘩）。
     • 热邪内扰 → 烦热加重（弥更益烦）。

辨证要点

治法与方药

1. 文蛤散证（轻证）

• 病机：水热互结于表，热轻水停。
• 方药：
  • 文蛤散（单味药方）：
    • 文蛤五两（研粉），沸水冲服一钱匕（约3g）。
  • 作用：
    • 咸寒清热，利水散结 → 导表热从小便出。
  • 现代应用：
    • 轻度水肿、小便不利属湿热者（可配伍其他利水药）。

2. 五苓散证（重证）

• 转归：若文蛤散无效，提示水饮较重。
• 病机：表邪未解，水饮内停（膀胱气化不利）。
• 方药：
  • 五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）。
  • 作用：
    • 通阳化气、解表利水 → 表里双解。
  • 现代应用：
    • 感冒后水肿、急性胃肠炎伴小便不利等。

关键鉴别

• 文蛤散 vs 五苓散：

  • 文蛤散：针对热郁轻证，侧重清热利水（无表证）。
  • 五苓散：针对水停重证，兼解表化气（表里同治）。

• 与类似药物对比：

  药物	性味	功效	适用证
  文蛤	咸寒	清热利水，软坚散结	表热夹水（轻证）
  牡蛎	咸微寒	潜阳软坚，化痰散结	甲状腺肿、淋巴结核
  瓦楞子	咸平	消痰化瘀，散结止痛	乳腺增生、癥瘕积聚

临床提示

1. 误治防范：
   • 太阳表证禁用物理降温（如冷水浴、冰敷），以免闭门留寇。
2. 灵活变通：
   • 若表寒明显（恶寒无汗），可合麻黄类方；若里热甚（口渴尿赤），加石膏、滑石。
3. 现代扩展：
   • 文蛤散可用于湿热型湿疹、荨麻疹（外洗或内服）。

总结：本条阐释表证误治后的水热郁结证治，体现仲景"给邪出路"（从汗或小便）的治疗思想，文蛤散与五苓散构成由轻到重的利水清热治法体系。