辨太阳病脉证并治法下：一六四

一六四：「伤寒」五六日，呕而发热者，「柴胡汤证」具，而以他药下之「柴胡证」仍在者，复与「柴胡汤」，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为「结胸」也，「大陷胸汤」主之；但满而不痛者，此为「痞」，「柴胡」不中与也，宜「半夏泻心汤」。

呕就是进入少阳了，用小柴胡汤来解，而以他药下之，柴胡汤证看错了被攻下，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，攻下之后，如果还是柴胡汤证，就再给柴胡汤。

所以柴胡汤，合解的方剂，非常好用。

此虽已下之，不为逆，下并没有把内脏功能下坏掉，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，柴胡汤下去脾胃功能马上恢复，脾胃功能恢复一定会流汗，流出来的汗是本身正常的汗，这汗本来在太阳应该要解掉，结果在太阳没有解掉进入少阳了，进入少阳后用柴胡汤来去，排出来的汗是原来太阳证的汗。

若心下满而硬痛者此为结胸也，硬痛往下走是大陷胸汤，硬痛往上走的是大陷胸丸。不单单是麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证被攻下会结胸，柴胡汤证被攻下也会结胸。

怕大家弄错，再介绍一遍结胸。热实结胸，大陷胸汤、大陷胸丸。不管你里面是什么病什么癌，摸上去硬硬的，痛往下走，从心下到关元，大陷胸汤证，里面有芒硝来攻坚。心下的痛，往上升，则用大陷胸丸，汤剂走太快跑下面太快了，要丸剂慢慢往下压。心下一定是拒按的，因为硬啊，鞭痛，不要怕食道癌、胃癌什么的内症，只要对症，处方下去硬块就消掉了，可能只是一块痰，可能是胸部撞伤淤血。

但满而不痛者，此为痞，张仲景讲的「痞」是一种症状：现在进入五个泻心汤证。会用这五个泻心汤，所有肠胃科的病就都会看了。

心下按着不痛，没有硬块，软软的，就是痞。

满而不痛，常常感觉胃里面胀胀的，又不会痛，可是胃又有胀胀闷闷的感觉，这原因就是表证没有好，进入到胃里面，只有水停在胃的周围，胃的周围并没有热，也没有湿，柴胡不中与也，宜半夏泻心汤，如果只是水而已，半夏就可以了，但是病人常常有吃食物下去，因为肠胃的蠕动不好，有水饮，食物堵在里面，有一部份的食物被吸收了，有一部份的食物坏掉了，所以「半夏泻心汤」是张仲景设计的第一个肠胃科的药。

心下痞和结胸，都是表症被误下的。痞是平常肠胃就不好的人，比如三餐不按时吃，吃的不好，容易得到。

早中晚，饭前吃。治肠胃，大部分都是空腹时吃。

这「半夏泻心汤」为什么用干姜？因为胃旁边有水，造成胃寒掉了，所以用干姜，如果胃中有水的话用生姜，干姜是温中的药；

胃中有寒，有水，则干姜、生姜一起用。排胃中水的时候，一般不用甘草。

张仲景需要用到肠胃的津液的时候，一定会开到人参、干姜、甘草、大枣、生姜，所以肠胃的津液要补足，就一定会用到甘草、大枣、人参。

有寒证的时候、需要强心的时候我们用炙甘草。要解毒的时候用生甘草，生甘草还有蓄水的功能，也就是用了人参补津液之后，以生甘草把津液留在肠胃中。

所以一般治疗肠胃的时候，都用生甘草。能蓄水，所以一般用人参，搭配生甘草。能解毒，就是食物坏死的毒，肠胃不好，食物停太久会坏死。

人参在经方家的观念是治疗心下痞，胃里面不舒服、胃痛的，人参是最好的药，不是拿来当茶喝，不需要如此用；

因为胃里面坏死的食物，产生了沼气往上走，黄芩、黄连把坏死的食物分解掉，这胃病的原因是水没有去掉，所以用半夏把水利掉。

半夏可以把围绕在胃周围的水去掉，所以小柴胡汤里，我们也用半夏，去脾胃之间的三焦油网中的水。病人一定要不渴，才用半夏。

临床上看的时候，有一点感冒自己不知道，知道的时候叫伤寒，不知道的叫中风，然后病人吃坏肚子的上吐下泻，拉出来的都是水，肚子咕咕的肠鸣，就是「半夏泻心汤证」，用半夏止呕利水。

黄连、黄芩去把肠子食物分解掉。黄连解血分中热毒，黄芩解肝胆三焦的热毒，因为上吐下泄，所以胃的津液都伤到了，所以把人参、干姜、甘草、大枣混在里面用，张仲景的方剂就是这意思，所有的「痞」都是肠胃科的问题。这个方剂用汤剂或散剂都可以。

热，本身中医就定义为毒，热毒，就是东西累积在那排不出去，我们想办法疏通它，就会想到用黄芩。

舌苔代表胃的津液，如果舌苔黄，代表有热，如果舌苔黄但不是非常干燥，就是用黄芩黄连；如果是舌苔黄而且非常干燥，就是用石膏。

如果舌苔很黄很厚，就可以吃黄芩黄连了，随时要把湿热去掉。

【金鉴】曰：「结胸」兼「阳明」里实者，「大陷胸汤证」也；结胸证，病人一定没有下利的，所以有结胸的现象兼有大便堵到的现象，一定是「大陷胸汤证」；

兼「阳明」不成实者「小陷胸汤证」也；结胸证，但是大便还是通的就是「小陷胸汤证」，都是结胸的症状，就是胃里面很难过，绷得很紧，筋挛的现象。

痞鞭兼「少阳」里实证者，是「大柴胡汤证」，胃里面很难过，硬硬的，然后大便稍微不通，没有结胸那么厉害，就是「大柴胡汤证」。兼「少阳」里不成实者，「半夏泻心汤」也，里不成实者，就是下利拉很多水出来，这时候靠「半夏泻心汤」。

这种虚症的现象常常在食物中毒、误食不干净的东西的时候，开「半夏泻心汤」给病人吃，「半夏泻心汤」的时候病人一定有呕吐、下利兼有肠鸣，所以有呕吐就是「半夏泻心汤」。

【芳翁医谈】曰：「休息痢」，世皆以为难治，盖亦秽物不尽也、宜服「笃落丸」，(「笃落丸」为「大黄」一味之丸方。)光吃大黄一味药，会拉的很难过，「笃落丸」就是笃定会落下来，这样吃不好。

又：下利如休息痢，无脓血，惟水泻，时或自止，止则腹胀，泻如爽然，然日羸惫，面色萎黄，恶心吞酸，有时腹自痛，当与「半夏泻心汤」，没有拉血，拉出来都是水，停止没拉，肚于就胀起来，拉完后肚子就舒服了，面色就越来越疲惫，又恶心又吐酸，东西吃不下去。

（一）核心病机与主证

伤寒五六日出现：

• 主证：呕而发热 → 确认「柴胡汤证」
• 误治：医误用攻下法
• 三种转归：

  graph TD
    A[误下后] -->|柴胡证仍在| B(续予小柴胡汤)
    A -->|心下满硬痛| C(结胸-大陷胸汤)
    A -->|但满不痛| D(痞证-半夏泻心汤)

（二）关键辨证要点

1. 柴胡证续存

• 表现：虽经误下仍保持柴胡证典型症状
• 治疗：
  • 继续使用小柴胡汤
  • 药后反应：蒸蒸而振→发热汗出而解（正气驱邪外出的瞑眩反应）

2. 结胸证形成

特征	病机	治法
心下满硬痛	热实互结（水热互结）	大陷胸汤
痛势向下	病势趋下	汤剂速攻
痛势向上	病势上逆	大陷胸丸缓图

临床注意：结胸证必见「拒按」特征，与肿瘤、瘀血等器质性病变需鉴别

3. 痞证特点

• 核心表现：心下满而不痛（按之柔软）
• 病机关键：
  • 表邪内陷+胃虚水停
  • 寒热错杂（胃寒+肠热）
• 代表方剂：半夏泻心汤

（三）半夏泻心汤解析

1. 方剂组成与配伍

药物组成：

• 君药：半夏（半斤，洗）—— 降逆止呕，化饮散结
• 臣药：
  • 黄芩（三两）—— 清三焦郁热
  • 干姜（三两）—— 温中散寒
• 佐药：
  • 黄连（一两）—— 清血分湿热
  • 人参（三两）—— 补益脾胃
  • 甘草（三两）—— 和中缓急
  • 大枣（十二枚）—— 补脾生津

煎服法：

• 水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升
• 温服一升，日三服（空腹服用更佳）

2. 方义解析

作用	对应药物	针对病机
降逆化饮	半夏	胃虚水停，气逆作呕
清热燥湿	黄芩、黄连	湿热内蕴，食物腐浊
温中补虚	干姜、人参、甘草、大枣	脾胃虚寒，津液不足

核心配伍特点：

• 辛开苦降（半夏+干姜+黄芩+黄连）—— 调畅中焦气机
• 寒温并用（黄连、黄芩+干姜）—— 平衡寒热错杂
• 攻补兼施（半夏+人参、大枣）—— 祛邪不伤正

3. 临床运用要点

适用证候：

• 主症：心下痞满、呕吐、肠鸣下利（水样便）、食欲不振
• 兼症：口苦、舌苔黄白相间、脉弦或濡
• 现代对应病：急慢性胃炎、功能性消化不良、Hp感染、胃肠型感冒

禁忌证：

• 纯热证（舌红苔黄燥）—— 需用白虎汤类
• 纯寒证（舌淡苔白滑）—— 宜理中汤类
• 实热结胸（心下硬痛）—— 属大陷胸汤证

4. 类方对比（五泻心汤简要鉴别）

方剂	病机侧重	特征性症状
半夏泻心汤	寒热错杂+水饮	痞满、呕利、肠鸣
生姜泻心汤	水气更盛	干噫食臭、胁下有水气
甘草泻心汤	胃虚更甚	下利日数十行、谷不化
大黄黄连泻心汤	热痞（无形热结）	心下痞、按之濡、关脉浮
附子泻心汤	上热下寒	痞证+恶寒汗出（阳虚）

注：本方为调和胃肠的经典方，临床需严格把握“痞、呕、利”三主症，尤适用于误下后或素体脾胃虚弱者的寒热夹杂证。

（四）类证鉴别

证型	大陷胸汤证	大柴胡汤证	半夏泻心汤证
病位	胸膈-腹腔	少阳-阳明	胃脘部
疼痛	硬痛拒按	胀痛	满闷不痛
大便	便秘（热实结胸）	便秘或下利	下利水样或正常
舌象	舌红苔黄厚	舌红苔黄腻	舌淡苔黄白相间

（五）临床拓展

1. 泻心汤类方体系：

   • 本方为五泻心汤之首，奠定「辛开苦降」治法基础
   • 后续衍生：生姜泻心汤（水气更甚）、甘草泻心汤（虚象更著）

2. 现代应用延伸：

   • 幽门螺杆菌感染：黄连、黄芩具有显著抑菌作用
   • 化疗后胃肠道反应：和胃降逆、调节寒热
   • 肠易激综合征：调节肠道敏感性

重要提示：使用本方需严格把握「寒热错杂」病机，纯热证（舌红苔黄燥）或纯寒证（舌淡苔白滑）均非所宜。服药时间以空腹为佳，增强药力直达病所。