辨太阳病脉证并治法下：一六五

一六五：「太阳 」「少阳」并病，而反下之，成「结胸」，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

照理说「太阳」「少阳」并病，应该是小柴胡汤，或外证比较多的话，柴胡桂枝汤也可以。

而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦，这状况就不好了，是一种预兆。

出现结胸时，应该是便秘的，所以大小陷胸汤里有大黄和芒硝。这里却是下利不止。

所谓的结胸，代表的是实结，有东西堵到了，结胸的时候硬邦邦的兼有阳明里实，根本没有大便了，整个梗到了，这好治，大便一下去就好了，现在结胸又下利不止，知道肠胃津液不够，又水喝不下去，又一直在下利，大陷胸汤就不能用了。

上面吃不下，中间又卡到，下面又下利不止，不断流失。再有烦躁，就代表危险了。

小编：如果是前医之过，或乱吃西药，或吃坏东西导致的攻下，拉肚子造成的，倒还好说。如果不是，那就是癌了。

那什么结到？胃癌或者胰脏癌，整个里面长东西堵到了，其人心烦，烦，代表病人虚的时候会烦，这就比较危险。胰脏癌的处方在厥阴篇的干姜黄连黄芩人参汤会说明。

临证时我们按照经方来开，用葛根来生水，葛芩连汤治疗下利、协热利的时候，就是用葛根来生水的。水结在中膈的地方，所以用柴胡来通利三焦，就能进入淋巴系统里面，有长东西、长瘤的时候，柴胡是很好的攻坚引药，能通利淋巴系统的药。因为病人有呕吐，所以加半夏；肠胃的津液伤到了，所以加甘草，把肠胃的津液补回去；心烦、胃口都没有了，用白朮、茯苓来开他的脾胃；因为久下利，肠的津液伤到了，所以加人参、大枣；如果胃里面是寒的用干姜，如果胃里面是热的用生姜，这两者可交换一下，临证决定。

胃癌专论：

这处方下去的时候，如果要加减，葛根重用至六钱，再来是柴胡五钱，半夏三钱，甘草二钱，白朮、茯苓等量五钱，家里钱多的人参就用多一点。如果下利得很厉害。红枣用十枚都没关系，干姜、生姜视状况各两钱。

这是很好治疗胃癌的方子，因为病人现在已经不能攻了、所以等胃口开了，饮食正常的时候，再开一些攻坚的药。

如果这方子下去，病人还是水浆不得下，还在下利的话，就差不多了，吐和下利出来的都是药味，他已经到了药不收受了，全部排掉了，很危险。

【类聚方广义】本方条曰：疝痕，积浆，痛侵心胸，心下痞鞭，恶心呕吐，肠鸣下利，皆治之若大便秘者，兼用「消块丸」或「陷胸丸」。「消块丸」即「硝石丸」之别名。

【千金方】：硝石六两，大黄八两，人参、甘草，各三两。)硝石用芒硝，破坚的力量很强，如果没有加人参、甘草，光用芒硝，药一下就跑到大肠里头去了，用甘草来顶在中焦，用芒硝去破癌细胞，让痞块消掉，像附子也是很好攻坚的药，现在学过的牡蛎也是攻坚的药。

原文解析

病机与误治分析：

1. 本应和解：太阳少阳并病，当用 柴胡桂枝汤 或 小柴胡汤 和解表里。
2. 误下变证：
   • 结胸（心下硬）→ 本应便秘（热实结胸），但此处 下利不止，属危候。
   • 水浆不下（胃气衰败，无法受纳）。
   • 心烦（阴液耗伤，虚阳浮动）。

关键矛盾点：

• 结胸本为 “实热结聚”（大陷胸汤证），但此例 “下利不止”，提示：
  • 津液枯竭（非单纯热结，而是 正虚邪实）。
  • 可能为 恶性肿瘤（胃癌、胰脏癌） 阻塞所致。

---

临床鉴别与危候判断

证型	结胸（大陷胸汤证）	本条文危候	胃癌/胰脏癌
心下硬	硬痛拒按	硬满但不一定剧痛	持续硬块，可能无痛
二便	便秘	下利不止	下利或便秘交替
饮食	可能受限	水浆不下	吞咽困难、呕吐
预后	可攻下治愈	正虚邪实，难治	需长期调治

危候标志：

• “水浆不下 + 下利 + 心烦” → 胃气绝、津液脱，属 “除中” 类似证（预后极差）。

---

胃癌论治方案

治疗原则：

1. 先复胃气：止利、生津、开胃。
2. 后攻坚积：待正气稍复，再消癥散结。

推荐方剂：
1. 基础方（复胃气）

葛根（六钱）· 柴胡（五钱）· 半夏（三钱）· 甘草（二钱）· 白术（五钱）· 茯苓（五钱）· 人参（三钱）· 大枣（十枚）· 干姜/生姜（各二钱）

方义：

• 葛根：升津止利，改善下利脱水。
• 柴胡：疏利三焦，通行淋巴系统（针对肿瘤阻滞）。
• 半夏：降逆止呕，化解胃脘水饮。
• 参、术、苓、草、枣：补益脾胃，恢复津液。
• 干姜/生姜：温中散寒（据胃寒热调整）。

2. 攻坚方（待胃气复后）

• 硝石丸（《千金方》）：

  芒硝（六钱）· 大黄（八钱）· 人参（三钱）· 甘草（三钱）

  • 芒硝 破坚积，人参、甘草 护胃防伤正。
• 附子、牡蛎：温阳软坚（用于寒瘀互结）。

---

预后判断与临证要点

1. 转机标志：
   • 下利减轻，能进流食 → 胃气渐复，可逐步攻坚。
2. 恶候标志：
   • 服药后 “水浆仍不下，下利不止”，且吐出药味 → 胃气已绝，预后不良。
3. 现代对应：
   • 胃癌、胰脏癌晚期见 “梗阻性呕吐+恶病质” 时，可参考此方加减。

---

附：类方扩展

1. 《金匮》黄土汤：
   • 适用于胃癌伴 出血、面色萎黄 者（温脾止血）。
2. 干姜黄芩黄连人参汤（厥阴篇）：
   • 治胰脏癌 “寒热格拒”（食入即吐、下利）。

---

总结：本条揭示 “结胸与下利并见” 的特殊危候，提示恶性肿瘤可能，治疗需 “扶正为先，攻坚在后”，胃癌方兼顾 生津、和胃、通瘀，为经方活用范例。