辨太阳病脉证并治法下：一六六

一六六：脉浮而紧，而复下之，病反入里，则作「痞」，按之则自濡，但「气痞」耳。

浮就是病在表，紧就是寒，就是表有寒，按伤寒的法则，应该是先发表再攻里，结果先攻下造成病反而入里，「痞」证就出现了。

所以结胸和痞，都是有表症，没有解表反被误下造成的。

有表证的时候要发汗，开桂枝汤、葛根汤下去的时候，会出表汗，这汗是从肠胃的津液来的，所以肠胃的津液是汗的源头，肠胃的津液应该是走皮肤出来，结果反攻里的话，肠胃的津液就往下走了，往下走的时候，本应在表的免疫系统就跑进肠胃里面来，所以肠胃里面的津液，可以从肠胃达到表，表的津液也可以顺着同样的管道进入肠胃。

肠胃科的病人一定要特别注意，为什么要按之自濡，连张仲景都要去按他，就是要你作腹诊，就是要确定一下，肚子有没有长了硬块在里面。

自濡，就是软软的没有东西。

如果有硬块可能是硬大便，如果压下去软绵绵的，代表里面没有堵到东西，按之自濡，但气痞耳，只是气堵到了，为什么？因为胃里面有热度有动能，热气应该是往上走的，走到头上、走到四肢表面的，结果被攻下的时候，热就往下走，堵塞在下面所以这气体是热气，所有肠胃科的病，后面所介绍的泻心汤，大多是寒热并见，寒热胶结的情形。

人体内从胃一直摸到十二指肠、小肠、大肠，胃的下方就是胰脏，中医叫做膵肉，旁边是脾脏，中间有脾之大络(大血管)，脾脏有血管通到胃的下方，胃的蠕动就是靠下面的血管充血帮忙它蠕动的，「中脘穴」正好在胃的上方，肚脐的两边就是「天枢」，刚好就是在大肠的两个上头，小肠的正中心就是「关元穴」，如果按下去胃里面软绵绵的就是没有东西堵到。

病因病机

• 原发病：脉浮而紧（表寒证），当发汗解表
• 误治：反用下法，引邪入里，形成痞证
• 病机关键：
  • 表邪内陷，气机壅滞
  • 肠胃津液下行，体表卫气内入肠胃
  • 胃热被下药郁遏，热气痞塞中焦

证候特点

1. 主症：心下痞满，按之濡软（无硬物结聚）
2. 鉴别诊断：
   • 结胸证：按之硬痛（实邪结聚）
   • 气痞证：按之柔软（无形气滞）

腹诊要点

• 检查部位：
  • 中脘（胃区）
  • 天枢（大肠区）
  • 关元（小肠区）
• 诊断意义：
  • 按之濡软：无形气痞（泻心汤证）
  • 触及硬块：需鉴别燥屎、肿瘤等有形实邪

治疗原则

• 核心病机：寒热错杂，气机痞塞
• 治法：寒热并用，辛开苦降（如诸泻心汤）
• 生理基础：
  • 胃热上冲为正常生理
  • 误下后热陷中焦，影响脾之大络（胃蠕动动力来源）

注：本条强调腹诊在胃肠病鉴别诊断中的重要性，为后续泻心汤证治奠定基础。