辨太阳病脉证并治法下：一七一

一七一：表以下之，故心下「痞」，与「泻心汤」。「痞」不解，其人口中渴，而烦躁，小便不利者，「五苓散」主之。

有表证反被攻下，造成心下痞，给泻心汤。

这条辨是说，不是痞不能解，而是他本身有水饮停蓄在下焦，泻心汤下去，不是泻心汤不解，而是他有水饮所以没解掉，这时候用五苓散把水排掉，所以五苓散证一定是病人有口渴、烦躁、小便不利，水停在下方不利，表水又回不到胃里面停在表面上，所以造成口渴、小便不利。

渴，烦躁，小便不利，就是五苓散。五苓散也对肠胃，对心下痞非常好。没有透发的汗水，停在肌肉皮肤表面，用五苓散。

如果口渴、小便不利，先检查有没有肾结石或膀胱结石，都没有再问口渴不渴？有，就是五苓散证，五苓散也是消水肿的药，病人没有口渴，代表病人的肠胃津液很足。

误治转归

• 表证误下：表证未解反用攻下法，导致心下痞
• 误治处理：先予泻心汤，若痞证不解，需考虑水饮内停

核心辨证要点

1. 口渴（水饮不化津液）
2. 烦躁（水热互结）
3. 小便不利（膀胱气化失常）

病机关键

• 下焦水饮停蓄：水液代谢失常，津不上承则渴，水热扰神则烦
• 表里水液分布失调：水停肌表与下焦，未能正常输布

五苓散应用

主治范围

• 水饮内停所致心下痞（非泻心汤证）
• 水肿（兼口渴、小便不利者）
• 表邪未解，水湿郁表（无汗、身重）

鉴别诊断

临证要点

1. 必问口渴：
   • 口渴→五苓散证（津液不化）
   • 不渴→非典型停水，需另辨他证
2. 排除性诊断：
   • 先排除肾/膀胱结石（影像学检查）
   • 无结石且伴口渴、小便不利，方可定诊