辨太阳病脉证并治法下：一七七

一七七：下后，不可更行「桂枝汤」；若汗出而喘，无大热者可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」。

被攻下后，肠胃津液伤了，就不要再开桂枝汤，先看看津液是否自己回头，或补回来再说。

里面热太过了而失津，因为内热盛，津液会丧失掉，病人的表会一直在流汗，胸腔的热太盛了，裹面就是肺发炎了。

像肺炎的第一方就是麻杏甘石汤，初期的麻杏甘石汤没好，到最后壮热就是肺炎了。

汗出而喘，无大热者。喘可以和咳连在一起，所以病人说有气喘或者咳嗽，舌苔黄的里有热，也没有发烧，有汗，就是麻杏甘石汤。

反之，如果无汗而喘咳，有大热者，就是发高烧而肺热苔黄者，就要考虑大青龙汤了。

无汗，而发烧。大青龙汤来自麻杏甘石汤，加上桂枝、生姜、红枣。临床上，到了夏天天气一热，病人就开始喘，都不用问了，就是大青龙汤。

证候特征

1. 核心症状

   • 汗出而喘（或咳）
   • 体表无显著高热（“无大热"指表热不显，但里热盛）
   • 舌苔黄（里热标志）

2. 禁忌前提

   • 误下伤津后禁用桂枝汤（恐更伤津液）

病机分析

类证鉴别

临床应用

1. 经典适应症

   • 肺炎初期（肺热壅盛阶段）
   • 夏季热喘（里热型支气管哮喘）
   • 误治后热邪壅肺的喘咳

2. 现代扩展

   • 急性支气管炎（热证型）
   • 小儿风热型肺炎
   • 过敏性鼻炎伴肺热证

3. 加减要点

   • 痰黄稠：加瓜蒌、浙贝母
   • 高热：加石膏至30-50g
   • 咽喉肿痛：加连翘、牛蒡子

方剂解析

麻黄杏仁甘草石膏汤组成

• 麻黄四两（去节）
• 杏仁五十个（去皮尖）
• 甘草二两（炙）
• 石膏半斤（碎，绵裹）

配伍特点

• 麻黄配石膏：辛凉宣泄（1:2经典比例）
• 杏仁降气平喘
• 甘草调和药性

治疗警示

1. 禁忌证

   • 表寒未解的无汗喘咳（属大青龙汤证）
   • 虚寒性喘咳（面色白、脉微弱）

2. 预后判断

   • 初期使用多效如桴鼓
   • 延误治疗可发展为壮热肺炎

经典注选

《伤寒贯珠集》尤在泾注：
「此汗下后，喘而汗出，热壅于肺者，当以麻杏甘石汤清泄肺热，与桂枝汤之治表虚自汗者，冰炭殊途。」

临证要点

• 汗出机制：里热迫津外泄，非表虚所致
• 喘咳特点：呼吸粗促伴胸膈灼热感
• 舌脉指征：舌红苔黄，脉数有力