辨太阳病脉证并治法下：一七八

一七八：「太阳病」，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞭，表里不解者，「桂枝人参汤」主之。

外证没有除，一直在攻下，造成邪热下利，利下不止。

表热一直往里面走，且心下痞鞭，有表证也有里证，所以桂枝人参汤是表里双解；

桂枝人参汤和桂枝加人参汤不一样，桂枝加人参汤是津液不足了所以加进去的，桂枝人参汤是特例的方子，是寒利在用的，胃里面也难过。

当病人有太阳表症时，又有寒利下利，可用桂枝人参汤。

六个小时喝一次。

把炙甘草和干姜拿出来就是甘草干姜汤，肠胃虚寒的时候一定会用到甘草干姜汤。

如果因为吐、下，肠胃津液伤到的时候，一定会用到人参，可用党参代替。

为什么用白朮？白朮能健脾整胃去湿，一般用黄土炒过的比较好，能够让肠胃的津液恢复得很好，三焦油网中黄黄的东西如果不够了就要用白朮，靠白朮增加它的油质，所以白朮吃下去的时候，会让肠胃的蠕动很正常，肠胃的黏液会增加，西医就是不懂得用白朮，所以便秘也治不好。

白术可去关节里的湿，所以风湿关节炎会用。也可去肠胃里的湿，因为白术可以健脾。如果下利很严重，可以用赤石脂炒一下白术，赤石脂是涩剂。一般用黄土炒白术，可以健脾。

桂枝可以行阳，增强心脏的力量。肺法像天，肃降，可以把心脏的火降到小肠，所以小肠与心脏为表里，桂枝可以增加小肠的火。小肠寒，如果再严重一点，可以用炮附子。

热利时，病人有恶心，我们用生姜。干姜用在寒利。

三十八条「太阳病」，「桂枝证」，医反下之，利遂不止，用「葛根黄芩黄连」，此则同为下利不止，而用「桂枝人参汤」者，何也？彼为热利，此为寒利，彼无心下鞭，此则有心下痞鞭也。

葛芩连汤用的时候是里热，因为表面的滤过性病毒跑到里面，所以葛芩连汤专门是清里热用的同样是利下不止，葛芩连汤是热利，桂枝人参汤是寒利，葛芩连汤没有心下痞鞭，桂枝人参汤有心下痞鞭，因为肠胃虚寒掉了，肠胃被攻下以后，里面没有东西，津液也被攻掉。胃壁黏在一起了这时候用桂枝人参汤让它解开来，所以会兼用到人参、白朮、甘草、干姜。

寒利和热利怎么分辨？大便很臭就是热利，热就是脓所以会臭，大便没有味道的就是寒利，用「问」的就好了，不用去「闻」；看看舌头也可以。

热症下利，病人会口渴，因为津液伤到了，舌头是黄的。寒利时，舌苔是白的，病人不渴，下利的水是白的，可以看到清谷。

摸摸脉也可以，所有的热脉是数，数就是跳得很快，热在下焦，所以摸到尺脉部份一定是很快；胃发炎的候，「关」的地方一定跳得很快，如果是寒利，摸到的脉一定很微细很微弱，所以桂枝人参汤和葛根黄芩黄连汤刚好互为表里剂，一寒一热。

（一）原文证候

太阳病外证未除而数下之，导致：

1. 协热下利（利下不止）
2. 心下痞鞭
3. 表里同病（表证未解兼里虚寒）

（二）病机分析

• 误下伤阳：反复攻下损伤脾胃阳气，形成虚寒下利
• 表邪内陷：表热随误下入里，与里寒相结
• 气机壅滞：脾胃虚寒导致中焦气滞，出现心下痞硬

（三）方剂组成

桂枝人参汤方：

煎服法：

1. 先煮四味（除桂枝），取五升
2. 纳桂枝再煮，取三升
3. 服法：日三服（昼二夜一），每服一升

（四）方义解析

1. 核心配伍：

   • 甘草+干姜：组成甘草干姜汤，温补脾胃阳气
   • 人参：补益误下损伤的肠胃津液
   • 白术：健脾祛湿（黄土炒增强健脾功效）
   • 桂枝：解表邪+助阳化气

2. 特殊应用：

   • 寒性下利（对比葛根芩连汤的热利）
   • 兼见表证未解
   • 伴心下痞硬

（五）鉴别诊断

（六）临证要点

1. 白术应用：

   • 健脾增液：恢复三焦油网润泽
   • 祛湿要药：兼治关节湿痹（风湿关节炎）
   • 炮制选择：
     • 常规健脾：黄土炒
     • 严重下利：赤石脂炒（增强收涩）

2. 干姜运用：

   • 与生姜区别：
     • 干姜：主治寒利
     • 生姜：主治热利伴恶心

3. 桂枝作用：

   • 解表邪
   • 温心阳→助小肠火化（严重寒象可加炮附子）

（七）现代拓展

1. 诊断要点：

   • 问诊：下利物气味（无臭属寒）
   • 望诊：舌苔颜色（白苔主寒）
   • 切诊：尺脉微弱（对比热利的数脉）

2. 病机延伸：

   • 误下导致"胃壁黏连"：解释心下痞硬机理
   • 津液损伤层次：
     • 轻者：人参补津
     • 重者：白术增液