辨太阳病脉证并治法下：一七九

一七九：「伤寒」，大下后，复发汗，心下「痞」，恶寒者表未解也，不可攻「痦」，当先解表，表解乃可攻「痞」，解表宜「桂枝汤」，攻「痞」宜「大黄黄连泻心汤」。

只要病人发汗了、大下了，还有表证在，不要去想用麻黄、葛根，一律用桂枝汤。桂枝汤除了解太阳中风，能发一点汗以外，本身可调节阴阳。平常久坐的腰酸背痛，都是桂枝汤证。淋到雨，就算你没有感冒，多多少少都有一点桂枝汤证。

被攻下了以后又发汗，结果造成心下痞，如果病人有恶寒，就是病人还有表证，看到有表证的时候，还是要照伤寒论的原则，一定要先解表再攻痞，解表用桂枝汤，攻痞用大黄黄连泻心汤。

会用到大黄黄连泻心汤的，舌苔一定是黄的，是热痞，上焦的脉很数，反过来说，摸到病人的脉很数，就知道病人里发炎了。

大下后，肠胃没有东西了，还有痞，这个是有虚热在里面。

（一）原文证候

伤寒大下后，复发汗，导致：

1. 心下痞（胃脘部痞满不适）
2. 恶寒（表证未解）

（二）治疗原则

“表未解者，不可攻痞”，应分两步治疗：

1. 先解表（恶寒未除，表证仍在）
   • 方剂：桂枝汤
   • 适用情况：
     • 发汗、攻下后仍有表证
     • 淋雨、久坐腰背酸痛等轻微表证
2. 后攻痞（表解后再治里证）
   • 方剂：大黄黄连泻心汤
   • 适用指征：
     • 舌苔黄（热痞证）
     • 上焦脉数（里热证）
     • 心下痞硬，按之不痛（虚热痞）

（三）病机分析

1. 误治伤正：
   • 大下伤里，复发汗伤表，导致表邪未净，里气已虚。
2. 热痞形成：
   • 肠胃空虚，虚热壅滞上焦，形成“热痞”。
3. 表里先后：
   • 恶寒提示表证仍在，若先攻痞，恐引邪内陷，故须先解表。

（四）方剂解析

1. 解表——桂枝汤

• 作用：调和营卫，轻微发汗，兼调阴阳。
• 特殊应用：
  • 淋雨后轻微表证
  • 久坐腰背酸痛（属营卫不和）

2. 攻痞——大黄黄连泻心汤

• 病机：上焦虚热壅滞（非实热结聚）
• 辨证要点：
  • 舌苔黄（热象）
  • 脉数（里热）
  • 心下痞但按之软（区别于结胸证）

（五）鉴别诊断

（六）临床要点

1. 表证未解时禁用攻痞，否则易引邪入里。
2. 大黄黄连泻心汤适用于热痞，若见寒象（舌淡、脉弱）则不可用。
3. 桂枝汤不仅用于太阳中风，还可调和营卫，适用于轻微表证或营卫不和证。