辨太阳病脉证并治法下：一八〇

一八〇：「伤寒」，发热、汗出不解，心下痞鞭，呕吐而下利者，「大柴胡汤」主之。

如果病人发热，汗出不解，就知道病不在表了。

一般来说如果在表，汗出就解掉了，汗出不解就是病进入半表半里或进入某处了，要看其它的症状。

心下痞鞭，胃里面胀满，呕吐而不利，大便没有了，心下痞鞭不利又代表阳明热，肠堵到了，病人呕吐现象代表少阳，会用到大柴胡汤一定是有少阳证兼有阳明证。

大柴胡汤专门用在少阳和阳明中间，如果病情在太阳和少阳中间是小柴胡汤。

病人有小柴胡汤证，兼有一点便秘，就可以用大柴胡汤。呕就是小柴胡汤了，不用说必须往来寒热，胸胁苦满，恶心就行。

如果少阳、阳明兼有利呢？阳明热有时候不是大肠堵到，而是血里面太热了，有下利的话把大柴胡汤里面的大黄拿掉就好了。

（一）原文证候

伤寒发热、汗出不解，并见以下症状：

1. 心下痞鞭（胃脘胀满硬痛）
2. 呕吐（少阳证）
3. 下利或便秘（阳明证）

（二）病机分析

1. 汗出不解，病不在表：
   • 太阳病发热汗出应解，若不解，说明邪已传入半表半里（少阳）或里（阳明）。
2. 少阳阳明合病：
   • 呕吐 → 少阳证（胆胃气逆）
   • 心下痞鞭 → 阳明里实（胃肠壅滞）
   • 下利或便秘 → 阳明热结或热迫下利

（三）方剂运用——大柴胡汤

1. 适用证型

• 少阳阳明合病（既有少阳证，又有阳明热结或热利）
• 核心指征：
  • 呕吐（少阳主证）
  • 心下痞硬（阳明里实）
  • 便秘或热利（阳明热证）

2. 加减变化

（四）鉴别诊断

（五）临床要点

1. 大柴胡汤的核心病机是少阳阳明合病，凡见“呕+心下痞硬”即可考虑。
2. 下利并非禁用大柴胡汤，若属热利（臭秽、肛门灼热），可去大黄使用。
3. 小柴胡汤证兼轻度便秘，可转大柴胡汤（少阳证+阳明微结）。
4. 单纯少阳证用小柴胡汤，单纯阳明腑实用承气汤，两者兼用则选大柴胡汤。

（六）现代应用

• 急性胆囊炎、胰腺炎（少阳郁热+阳明腑实）
• 胃食管反流病伴便秘（胆胃不和+肠热结滞）
• 胃肠型感冒见呕、痞、便秘（外邪内传，少阳阳明同病）

总结：大柴胡汤是少阳阳明双解之剂，关键在于辨别“少阳证（呕）＋阳明证（痞、便秘/热利）”的病机组合，灵活调整大黄的取舍以适应下利或便秘的不同表现。