辨太阳病脉证并治法下：一八四

一八四：「伤寒」，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，「白虎加人参汤」主之。

就算是你有一点背恶寒，但是口大渴燥渴。吃多了味精就知道，非喝水不渴，不然嘴巴会非常干，没办法睡觉，心情会很烦躁，就知道津液伤到了。临床上，看到病人，舌苔黄且干裂，又口渴，没有一点寒症，就算有高烧高热，也一样用白虎加人参汤。

承气汤证也会出现高烧高热的现象。

太阳的热只是小热，阳明的高热，是大热，华氏103、104度，就要考虑承气或者白虎了。

小编：之前倪师说过，阳明热会高烧到华氏100度以上，华氏101度大概是38.3摄氏度，华氏104就是摄氏40度了。

表面上看没有大热，摸他身体冰冰凉凉，但是里面口燥渴，心烦，背微恶寒者，背稍微有点恶寒，因为胃上面有很多交感神经包着，直接络到后面的脊椎骨，脊椎骨又直接络到后面的汗线，白虎汤证津液会丧失很多，因为胃气热气往上跑，津液一直往上发，汗不断的流，津液丧失了以后，体表的水分不够了，病人会感觉到寒、冷的现象，这冷并不是阳虚的恶寒，而是津液丧失的现象，所以白虎加人参汤很好用。

阳明病病发的时候是申时到戌时，中医叫「日晡」，就是黄昏的时候，因为胃阳就是阳明全身最热的就是阳明，到了黄昏的时候，太阳渐渐下山了，阴气渐渐起来，阳气渐渐衰的时候，阴气会来到胃，因为他本身是胃的问题，所以阴气渐升上来的这段时间当中，会看到白虎汤证就是会看到阳明证，所以每到黄昏的时候，就开始发热；

例：小孩发烧，本来是晚上发烧，治疗一个星期后没好，结果晚上现在不烧了，变成每到黄昏的时候，就开始发烧。就是西医没治好，本来是太阳证，治了一、二个星期后变成阳明证，病往前进，更严重了。一般来说，阳明证的发烧温度会比太阳证的发烧温度来的高。

白虎汤和承气汤的区别，人身上的血都散布在全身血脉里，流汗流太多的时候，血里面的水流掉了，所以血里面的热就自然而然增加了，人能保持身体的恒温，就是因为血里面有一定比率的水份和热，水是冷的，如果水去掉了，热就会增加，病人就会发高烧，壮热，热到四十度，如果每天傍晚的时候热，就知道是热在阳明经上面，这时候的热只有两种，一种是血的壮热，一种是大便不通也会引起壮热，所以一个是热在腑里面，一个是热在血里面，如果热在腑里面，大便不通就是承气汤证，如果热在血里面就是白虎汤证，问有没有大便就可以区分了。

（一）原文证候特点

伤寒病程中出现：

1. 表面无大热（体表触诊温度不高）
2. 口燥渴（口腔极度干燥）
3. 心烦（热扰心神）
4. 背微恶寒（特殊局部怕冷）

（二）病机解析

1. 热型特殊性：
   • 体表无大热而里热炽盛（热邪深伏）
   • 背恶寒机理：
     • 胃热蒸迫津液外泄→体表失润
     • 阳明经循行背部，热盛耗气所致
2. 津伤特征：
   • 燥渴程度与体表症状不成正比
   • 心烦反映热邪已扰及心神

（三）鉴别诊断要点

（四）现代临床识别

1. 典型指征：
   • 患者主诉口干舌燥，但体温计显示高热
   • 服用味精过量后的口渴综合征
2. 时辰特点：
   • 症状在日晡时（15-19时）加重
   • 符合阳明经气旺时的病理反应

（五）治疗要点

1. 方剂组成：
   • 白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）
   • 加人参三两（救津要药）
2. 煎服法：
   • 石膏先煎，米熟汤成
   • 分三次温服，中病即止

（六）临床思维

1. “背微恶寒"的本质：
   • 非表证，非阳虚
   • 是里热炽盛导致的气津两伤表现
2. 与承气汤证鉴别：
   • 同见高热：白虎汤证大便正常，承气汤证便秘
   • 同见口渴：白虎汤证渴喜冷饮，承气汤证渴不多饮

注：本条揭示阳明热证的特殊表现形式，提示临床需透过表象抓住"燥渴-心烦"的里热本质，即使出现类似表证的恶寒也不可误用汗法。