辨太阳病脉证并治法下：一九二

一九二：「伤寒」，脉「结」「代」，心动悸，「炙甘草汤」主之。

这个条辩，我个人想，应该放到阳明篇去。

结、代，这两个是阴脉，是血伤到了。

整本伤寒论里面就两个方子治里虚，不管有没有表证。里虚有两种状况，一种是病人腹痛，就是「小建中汤」，所以看到病人是小建中汤证，就先予小建中汤给他吃，还有一种是「炙甘草汤」，不管病人什么病，只要摸到病人脉「结」「代」，心动悸，就给他炙甘草汤。

何谓心动悸？就是心慌、想哭。

脉结代，脉结代就是西医说的「心律不整」，就是脉跳二下停一下，或跳三下停一下，结就像绳子上面打很多结，结的距离不一定，然后手摸上去就是结脉，代脉就像滴水，久久才滴一滴，结脉和代脉都是一种症状，脉结代了就是里虚，里虚的时候，不管表证是什么，如果脉结代就是炙甘草汤，另外一个就是小建中汤。

摸到病人脉的跳跳停停，不要用粉剂，炙甘草汤用汤剂，大约三剂就好了。

小肠套叠在一起，大便通不过去，一直累积，大起来后，瞬间通过去后，动脉会动一下，心脏会跳一下。所以治心脏会治小肠。内经定义，脉跳54下允许少跳一下，54下以下会少跳一次，就是有病。脉跳两下停一下，就代表心脏还可以用两年，三下一停则三年。促脉跳跳停停则没关系，有的人从小，一辈子都是这样，促脉是阳脉，有力，像皮球弹弹弹，到快不弹了，马上又有力的弹。

结脉，一条绳子打很多结，手摸上去，然后拉绳子的感觉。

代脉，跳着跳着停了，然后回来的力量很慢，好像很挣扎，脉才回到正常。

这两个阴脉，代表心脏出问题了。

为什么会脉结代？肠胃本虚之人容易看到，肠胃虚的人，消化不好，所以常常在妇人身上看到有，思能伤脾、脾就肿起来了，吃下食物后，因小肠蠕动太慢而有间隔，人的肠胃吸收了食物之后，才变成血，血再供应给心脏，如果有时候给血，有时候又不给血，心脏有时候抓得到血，有时候又抓不到血就停一下，所以本虚的人就会有脉结代的现象。

小肠套迭的病人，阻塞的地方有时候通有时候不通，也会发生结代脉的情形。

张仲景发现这心律不整是肠胃引起的，当胃的津液不足的时候可以看到，因为知道是肠胃本虚，所以处方用到甘草、人参、大枣、生姜，这四味药是固定的。

脾脏本身有动能，把脾的血挤出来到「脾之大络」，就是胰脏，胰脏的血管到胃的下方，胃得到由脾脏过来的血、热胃开始蠕动，如果热度不够了，蠕动没了，胃本来存在的热气就往上走，这热气本来在胃的津液里面的。

因为胃的燥气往上走，肺也会跟着燥，所以心情会不好，肺和大肠相表里，所以知道这人的大便一定不会好。并不是便秘，但大便不是很好，要下焦的大便好，上源一定要滋润否则肺太热，热到后来会没有大便，所以加麦门冬，麦门冬专门是润肺的，让肺里面的湿度够，然后加麻子仁，因为他不是便秘，肠子里有宿食，虽然肠子有在走，但是走太慢了，宿食有些坏了，如果用大黄、芒硝又太强，所以用麻子仁慢慢的把肠子清出来，中药的仁剂，杏仁、薏仁，都是油质比较多的，可以润滑。

本来血就不够了，加生地，生地专门是补血的，阿胶是驴皮熬成的胶质，现在最好的是山东的阿胶，深咖啡色，阿胶专门补心血，阿胶止血的功能非常好，所以女人月经来的时候不能吃阿胶；北派平常不开补药给病人的，要病人肠胃功能恢复，自己吸收食物滋养身体最好，这时候如果光靠甘草、人参、大枣、生姜、再吃食物去补太慢了，所以把补血的药加在里面，要让它进入心脏进入动脉，所以重用桂枝，这九味药加起来就叫「炙甘草汤」，重用炙甘草让胸阳壮起来。

炙甘草用一两，生姜三片，桂枝三钱，人参二钱，生地黄一两，阿胶二钱，麦门各五钱，麻子仁五钱，大枣十二到十五枚、麦门冬和麻子仁是表里药，一个润肺，一个清肠，常常并用所以等量。

麻子仁是针对小肠的，增润小肠津液。小肠堵到了，病人排大便，像羊大便一样，一颗一颗小小的，就知道是麻子仁丸证。

小建中汤是补阳用的。炙甘草汤是补阴用的，也是张仲景唯一开的补阴补血的药。

麦门冬润肺，炙甘草补心。内经灵枢第二十九篇师傅篇讲，如果你健忘，原因是心肺，上焦虚，下焦肠胃实，肠胃接收了五谷杂粮后，应该上去把心肺的气补起来，血也补起来。心肺强起来，就不会怔忡健忘。所以经常健忘，就可以吃炙甘草汤了。

清酒，白的酒，米酒就可以了，用三碗酒四碗水煮成三碗，去滓，一碗撒一钱阿胶，吃之前热过后再撒阿胶，所以阿胶生用，药生用的时候，药力锐且迅，煮熟的药比较纯但缓走下，生用阿胶，可以马上到心脏去，心血马上补足。

阿胶一煮就没用了，可补心血。后面的黄连阿胶汤，在治疗虚烦失眠，也会用。不仅能补血还可以止血，很强壮的女人用阿胶，月经会停，但是临床上，虚人用则没有影响。

所以阿胶补足心血，桂枝把心脏的血散发到四肢，同时恢复胸阳，心肺的津液，麻子仁稍微通利一下肠子，治心脏要治小肠。

因为知道病人的身体虚掉了，所以生地用一两，北派说生地不用到「两」根本补不到的，因为知道病人需要，所以开到一两。

如果纯用酒去熬，喝两付就好了，如果纯用水去熬，要三付，如果要一剂就好，把药剂加重，汤煮浓点，两碗当一碗喝。

临床上，只要摸到结代脉，不管外证是什么，要先把「结代脉」治好，因为中医的观念，心主神，别的病是慢慢的死，但是心脏病一发就死了，所以要先治疗「结代脉」。停药的时机，必须等到睡眠正常、大便正常、手足温热、无胸满心痛的症状，才可以停药。

只要脉不整齐，就可以用。心脏出问题，第一个症状就是失眠，吃了炙甘草汤能睡好，就代表对症了，不能睡就要换处方了。心和小肠是表里，心不好，大便也不规则，常常会下利。心脏有问题，四肢手足冷，兼有气闷胸痛。

所以有以上问题，就知道心脏不好了。到西医那做设备检查，当时可能是正常的，没有发病，所以会检查不出来。

在内经灵枢决气第三十篇中提到：「何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：穀入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。」若以津液二者来分阴阳，则津为阳、液为阴。津不足的时候我们用人参来补之；若液不足的时候，我们用生地来补之。由此我们就可以知道炙甘草汤中用到人参与生地的药理所在。

灵枢经第三十决气篇，肌肉腠理中的汗水滚滚出来，就是津。液，谷入肠胃的营养再注入骨髓和骨节，让骨节可以伸区，入骨髓的液可以补脑髓，所以皮肤的润泽，头脑的智慧，骨节伸区的力量，是液。

【方与輓】本方条曰：此为仲景「伤寒」，脉「结代」，「心动悸」之圣方也；孙真人用以治虚劳，王刺始利用以利肺痿，凡仲景之诸方，其通变如此。故虽云通变如此，而此方之妙，在脉「结、代」，故一名「复脉汤」。无论何病，凡脉「结代」者，概当先用此方。

，不要很死板一定要跳了少一个再用，所以当脉不振的时候，或脉失掉的时候，都可以用。就好像用麻黄汤，又名返魂汤，病人神不在了，精神有点错乱，可以发阳救逆。

（一）核心证候

脉证特点：

1. 脉结代：
   • 结脉：脉律不齐，止无定数（如绳打结）
   • 代脉：脉律中止，止有定数（如滴水断续）
2. 心动悸：
   • 自觉心悸心慌
   • 伴情绪低落（欲哭）

（二）病机本质

1. 心阴心阳两虚：
   • 心失所养（阴血不足）
   • 心阳不振（推动无力）
2. 脏腑关联：
   • 肠胃本虚→化源不足→心血亏虚
   • 肺燥肠涩→津液不布→心失濡养

（三）炙甘草汤方解

1. 药物组成与配伍

药物	用量	特殊处理	作用机理
炙甘草	四两	君药	补益心气，调和诸药
生地黄	一斤	重用	滋阴补血，充养心脉
人参	二两		大补元气，助心阳
阿胶	二两	烊化	补心血，止血
麦门冬	半升		润肺养阴，清心除烦
麻子仁	半升		润肠通便，助肺肃降
桂枝	三两		温通心阳，助血行
生姜	三两		温胃和中，助药力
大枣	三十枚		补脾养血，调和营卫

2. 煎服要点

• 清酒煎煮：酒水各半（酒助药力上行）
• 阿胶烊化：去滓后烊化，保留药效
• 服用方法：日三服，重症可加量

（四）现代临床应用

1. 心脏疾病：

   • 心律失常（早搏、房颤等）
   • 心肌炎后遗症
   • 冠心病心绞痛

2. 其他适应症：

   • 更年期综合征（心悸、失眠）
   • 贫血性眩晕
   • 干燥综合征

3. 疗效判断：

   • 睡眠改善（心主神）
   • 大便调畅（心与小肠表里）
   • 手足转温（心阳恢复）

（五）鉴别诊断

方证	病机	脉象特点	兼症
炙甘草汤证	心阴阳两虚	结代	心动悸、欲哭
小建中汤证	中焦虚损	弦细	腹中急痛
桂枝甘草汤证	心阳虚	缓弱	心下悸、欲得按

（六）临证要点

1. 用药关键：

   • 生地黄必须重用（原方用一斤）
   • 阿胶不可久煎（烊化服）
   • 酒煎增强药效（可用黄酒）

2. 现代用量参考：

   • 生地黄30-60g，炙甘草12-20g
   • 阿胶10-15g（烊化）

3. 停药指征：

   • 脉律恢复正常
   • 睡眠、二便调畅
   • 手足温和，无心痛胸闷

（七）理论延伸

1. “津液"辨证：
   • 津伤用人参（补气生津）
   • 液亏用生地（滋阴养血）
2. 心-小肠关联：
   • 麻子仁通小肠以助心脉
   • 大便调畅则心脉自和

注：本方为《伤寒论》中唯一大补阴血之方，重在恢复心之阴阳平衡。临床应用不必拘泥于脉结代，凡属心阴心阳两虚者，皆可化裁使用。现代多用于各种心脏病及虚损性疾病的调治。