辨阳明病脉证并治法：二一〇

二一〇：「阳明病」，不能食，攻其热必哕；所以然者，胃中虚冷故也，以其人本虚，故攻其热必哕。

阳明病是肠胃科的问题，阳明病，不能食，阳明病不能吃东西了，代表胃不蠕动了，就是胃虚寒的时候，攻其热必哕，中药里所有攻热的药都是寒凉的，像白虎汤里的石膏、知母，其它如大黄、黄芩、黄连、茵陈、栀子、连翘、银花、薄荷、犀角等都是寒凉的药，胃本来就是寒了，再一攻就更寒了，就会哕，哕就是嗝气，「哕」在胃气将绝的时候会看到，因为胃刚好在膈的地方，平常胃的蠕动刚好跟着膈的蠕动，人自己没有感觉而己，呼吸的时候，横膈膜会上下，当吸气的时候，横膈膜降下去正好顶到胃。若一吸气横膈膜就反弹回来，就会一直在嗝，也就是寒凉的药把胃的蠕动减缓了。

胃想蠕动又不能蠕动，就会影响到中隔，会打嗝。一般来说出现打嗝现象，比较危险，像肝病，肝癌，肝硬化，胰脏癌，后期病人开始打嗝，一个礼拜内就走人了。

胃完全虚掉的时候，最重的用「茯苓四逆汤」，再轻的用「理中汤」，更轻的用「吴茱萸汤」，「吴茱萸汤」是治疗「胃下垂」，用「理中汤」已经是比较危险了，「茯苓四逆汤」是已经快挂了，胃里面不受五谷了才会用到。

这条辨是讲千万不要把「不吃东西」就以为是阳明堵到东西，若不明辨寒热，一开寒凉的药造成病人打嗝，反过来说，吃到寒凉药会打嗝，就知道胃本来就是寒凉的。

误治变证机制

1. 核心病机：

   • “胃中虚冷”（阳明中寒）
   • 本虚标实（虚为本，寒为标）

2. 误治反应：

   • 攻热（寒凉药）→胃阳更伤→呃逆（哕）
   • 病理链条：

     graph LR
         A[不能食] --> B[误判为热]
         B --> C[用寒凉药]
         C --> D[胃阳衰败]
         D --> E[膈肌痉挛]
         E --> F[持续呃逆]

危候分级与救治

鉴别诊断要点

1. 真假阳明辨：

   • 真热证：能食+舌红苔黄
   • 假热证：不能食+舌淡苔白

2. 呃逆预后判断：

   • 偶发呃逆：胃气尚存
   • 持续呃逆：胃气将绝（恶性肿瘤晚期常见）

临床警示

1. 治疗禁忌：

   • 禁用白虎、承气等寒凉剂
   • 慎用苦寒清热药（连翘、银花等）

2. 用药指征：

   • 舌诊关键：舌淡胖有齿痕
   • 问诊要点：喜热饮/冷饮

经典误治案例分析

常见误治场景：

• 将"不能食"简单等同于腑实壅滞
• 忽视"胃中虚冷"本质
• 误用三黄泻心汤等清热方剂

纠正方案：

1. 温补中焦为第一要义
2. “有一分胃气，便有一分生机”
3. 呃逆发作时急温胃阳

注：本条通过误治变证阐明了阳明中寒证的辨证要点，强调"辨寒热"在阳明病诊治中的关键地位，揭示呃逆作为胃气衰败征兆的临床意义，为危重病预后判断提供重要依据。