辨阳明病脉证并治法：二一八

二一八：「阳明病」，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

阳明热在张仲景把它分两个，第一经热，经讲的是血脉神经，热在血脉神经里面，第二腑热，肠子里面堵到的热，小肠、大肠、膀胱，就是消化系统堵到，不管是胆结石或大便堵到，腑热用的是「承气汤」，经热用的是「白虎汤」，阳明证只有这两个处方。

口燥，就是嘴巴很干燥，代表津液不足了，但欲漱水，不欲咽者，想喝水，但是漱漱口又吐掉了，不想吞下去，吞又吞不下去。

口渴不欲饮，但欲漱水，不欲咽者，这种都是有淤血，唐容川的血证论讲了很多。这里就是燥热上去的时候，到鼻子，血量太大，鼻子的血管很小，热到了鼻黏膜冲不上去了，堵在这，血管没有破就会有这种现象。

嘴巴又干燥，代表热不在腑上面，热在经上面，所以「白虎汤证」的病人，嘴巴都干裂了，舌苔却白白的，代表肠子里面没有堵到，完全热在血里面。

这种发高热的时候，西医说是脑膜炎，这时侯热往上冲，会有流鼻血的现象，这鼻血一出来的时候，热就出来了，热会随「衄」好了。

遇到这种情形的时候，不一定是流鼻血，也可能会是眼睛出血，例如有病人外证是皮肤流脓，湿热在上面，病人叙述口很渴，每天下午三点到五点就发高烧，喝「白虎汤」好了，皮肤也好了，因为热在血脉上，经热往下走，肺主皮毛，整个烧伤了，如果皮肤没有溃烂，而是热在脑里面，这病人早就昏倒了。

证候特点

1. 主症表现：

   • 口燥（津液不足）
   • 但欲漱水不欲咽（瘀热在里）
   • 衄血（鼻衄或目衄）

2. 病机关键：

   • 热在阳明经（非腑）
   • 血分瘀热上冲

鉴别诊断

病机解析

1. 病理演变：

   graph TB
       A[阳明经热] --> B[热灼血分]
       B --> C[血热上冲]
       C --> D[迫血妄行]
       D --> E[衄血]

2. 衄血意义：

   • 热随血泄（自愈之机）
   • 若不自衄，需助其外泄

治疗原则

1. 基本治法：

   • 清热凉血
   • 代表方剂：白虎汤（经方）

2. 方义解析：

   • 石膏：清阳明经热
   • 知母：滋阴降火
   • 粳米、甘草：护胃生津

临床扩展

1. 变证处理：

   • 目衄：加白茅根
   • 皮肤溃烂：合五味消毒饮
   • 高热神昏：考虑安宫牛黄丸

2. 预后判断：

   • 衄后热退为顺
   • 衄后热不退为逆

注：本条揭示了阳明经热致衄的特殊证型，强调"漱水不欲咽"这一独特症状对血分瘀热的诊断价值，为临床辨治不明原因衄血提供思路。治疗当清泄阳明经热，不可误用攻下。