辨阳明病脉证并治法：二一九

二一九：「阳明病」，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此大便必鞭故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞭。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

阳明病本来就会流汗，后来医生给他发重汗，医生就是看他有表证，所以才会重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，一发汗结果表证好了，可是心里面又有点难过，情绪比较烦闷点，就知道大便必鞭故也，因为津液伤到了，大便会比较硬。

因为发表药发的汗就是从肠胃的津液来的，所以张仲景要在表剂中加生姜、甘草、大枣补足津液，严重的话再加人参，遇到这种情形要治疗的时候，先问他小便一天几次？如果病人说，本来每天三四次，发汗以后，小便还是正常，代表津液还没有完全尽竭，也代表胃的津液会慢慢恢复回来，发汗的结果并没有把津液伤到；如果发汗了以后小便次数少了，但是只要还有小便，就不用管他了，让津液自己慢慢回来，不会伤到的，最怕的是小便没了，表示水份发散光了。

所以开攻下的药之前，要问小便如何，小便很好，慢慢来，病人自己会好，若大便堵在里面，而津液又极度丧失的时候，才用「承气汤」，张仲景不轻易用承气汤的，怕误攻下造成身体受伤。

误治后的病机演变

1. 治疗经过：

   • 阳明本证：自汗出（里热迫津）
   • 误治：重发汗（再伤津液）
   • 现证：微烦不了了（余热未清）

2. 病理链条：

   graph LR
       A[重发汗] --> B[亡津液]
       B --> C[胃中干燥]
       C --> D[大便硬]
       D --> E[微烦]

诊断要点

1. 关键指征：

   • 小便次数变化（原日3-4次→现2次）
   • 微烦而不剧（余热轻证）
   • 大便硬但未至燥结

2. 鉴别诊断：

   证型	小便情况	烦渴程度	大便状态	治疗策略
   津伤便硬	量减次少	微烦	硬未燥	待自愈
   燥屎内结	短赤	烦躁	燥结	急下存阴

预后判断

1. 向愈征兆：

   • 小便次数减少（津液内还）
   • 烦热渐退（余热自消）
   • 提示：津液恢复，大便将通

2. 恶化征兆：

   • 小便全无（津液枯竭）
   • 烦躁加重（热结更深）

治疗原则

1. 基本策略：

   • “津液自和者愈”（等待自愈）
   • 禁盲目攻下（防更伤津）

2. 调护方法：

   • 少量频饮米汤（助津液恢复）
   • 忌辛辣燥热（防助热伤津）

临床启示

1. 问诊要点：

   • 必问小便次数（判断津液存亡）
   • 详询汗出经过（了解治疗史）

2. 经方思维：

   • “保胃气，存津液"为核心
   • 慎用攻下，重视自愈

注：本条通过汗后小便变化的观察，揭示了人体津液自复的机制，强调"问小便以测津液"的诊断方法，体现仲景重视机体自愈能力的治疗思想。为临床处理误治后遗症提供范例。