辨阳明病脉证并治法：二二一

二二一：「阳明病」，心下鞭满者，不可攻之，攻之，利遂不止者死，利止者愈。

心下硬满是「陷胸」证，不可以用承气汤来攻下。如果误攻下以后下利不止，应当尽力用四逆或理中来救逆。

心下是胃的地方，鞭满，结胸了。

证候特征

1. 主症表现：

   • 心下硬满（胃脘部痞硬胀满）
   • 按之痛或不痛

2. 病位鉴别：

   • 阳明腑实：脐周硬满（可攻）
   • 本证：心下硬满（禁攻）

病机分析

1. 病理本质：

   • 邪结胸膈（类结胸证）
   • 非燥屎内结（非典型阳明腑实）

2. 误治变证：

   graph TB
       A[误攻下] --> B[正气大伤]
       B --> C{下利情况}
       C -->|不止| D[死证]
       C -->|自止| E[向愈]

治疗原则

1. 基本禁忌：

   • 绝对禁用承气类攻下剂

2. 正确治法：

   • 胸膈邪结：小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌实）
   • 误下利不止：
     • 急温里阳：四逆汤
     • 健脾止利：理中汤

预后判断

临床要点

1. 腹诊关键：

   • 承气证：绕脐痛，腹满痛
   • 本证：心下痞硬满

2. 警示意义：

   • 强调"辨证求因"的重要性
   • 揭示误下伤阳的严重后果

注：本条通过心下硬满的特殊表现，阐明阳明病中不可攻下的另一种情形，强调病位鉴别在阳明病治疗中的关键作用，为临床安全使用攻下法划定明确界限。