辨阳明病脉证并治法：二二四

二二四：「阳明病」，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已鞭也，「大承气汤」主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与「大承气汤」。若腹大满不通者，可与「小承气汤」，微和胃气，勿令大泄下。

脉迟，就是病邪往里面跑了，代表肠胃寒冷掉了，虽汗出，不恶寒，代表没有表证了，其身必重，脉迟、身重都是代表病邪往里面走了，病邪往里面走才会有脉迟的现象。

短气，腹满而喘有潮热者，此外欲解，可攻里也，这就是要攻里以前，要先确定病人有没有外证，如果病人有汗出，可是不恶寒，桂枝汤是有汗但怕冷，阳明热也是有汗，麻黄汤无汗怕冷有喘，这喘和腹满而喘的喘不一样，这几项讲的就是病人没有表证，且病人有潮热；

病人有，一、潮热，二、不恶寒，三、燥渴，四、腹满，这腹满是大便堵到的腹满，这四项就是阳明证的主证，为确定腹满要做腹诊，如果是实则拒按，譬如在胃的地方，喜按就是虚的，这虚证的腹满是脾脏的关系，属于太阴证。

手足濈然而汗出，如果手脚汗已经出来了，就是胃的津液已经快完了。

阳明证如果全身都有汗，就没有关系。但是如果胃的津液快没了的时候，剩一点点津液，只看到四肢手脚上出汗，就没有关系。

但如果是胃的津液快没了的时候，剩一点点津液，只看到四肢手脚上出汗，然后病人有潮热，又没有恶寒，肚子又胀满，张仲景说遇到这种情形的时候，大便已经干掉硬掉了，从这些症状可以判断出来，大肠里面被燥屎堵到了，这时候就是「大承气汤证」。

阳明证本来应该全身有汗，到后来只有手脚有汗，这时候胃已经燥化了，肠胃里面极燥，张仲景在用大承气汤的时候，一定是要等到肠胃里面的津液完全没了，造成大便干燥在里面，才会用到「大承气汤」，如果只是大便不通不会用到「大承气汤」，因为「大承气汤」很峻很强，如果「大承气汤」吃了还不大便，就是得到大肠癌，除非是寒实，否则没有不下的。

若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与「大承气汤」。全身都有汗，微发热恶寒者，这代表有外证，并不是很潮热，代表大便并没有结实在里面，不可以给「大承气汤」，若腹大满不通者，可与「小承气汤」，所以从这条辨可以看出张仲景的心态，一定要确定大便个干燥的，才可以用「大承气汤」攻，如果潮热没有很厉害，大便没有鞭，用「小承气汤」就好了.

临床上看「小承气汤」的腹满，在肚脐下，「中极」「关元」一带胀满，「小承气汤」专门通利堵在小肠里面的，如果进入大肠，会在「天枢」有压痛点，就用「大承气汤」，如果堵在「中脘」「建里」的地方，就是「调胃承气汤」，最常用到的就是「调胃承气汤」。

譬如小孩会得到感冒，然后又吃了很不好消化的东西，免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗，这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒，所以大部份的能量都在上面，因而胃的力量减少了，就没有办法正常消化，东西就哽在里面，因为肠胃蠕动不是很好，有时候大便出来的是水，这水是漏出来的，因为肠胃没有吸收，所以从大肠跑出来，身体里面的温度很高，食物在里面容易坏掉，嘴巴很臭，遇到这种情形的时候要去解表不能攻下，就用桂枝汤，利用桂枝汤里面的甘草，再加一点点大黄，一点点芒硝，表里可同时解掉。

现在讲的是实，不是热，炎症，不要搞错。以下是所有腑实的用药。

金匮里有一个大黄甘草汤，在灵枢第31篇肠胃篇中说，人吃饱，胃中有三斗二升，常人的胃底部会有二斗宿食，可以让人不吃饭活七天，但是胃底部的食物坏死了，用大黄甘草汤清除。症状是，朝食暮吐，早上吃的东西，晚上吐掉。还有一个胃虚胃寒的时候，也会朝食暮吐，吴茱萸汤证。这里舌苔一定是黄的，胃恶心。

十二指肠，调胃承气汤。吐又吐不出来，幽门挡住了，梗在中隔。在下脘、建里、水分的地方一定有压痛。有实，是持续24小时的梗住难受，如果是虚的话，就是时好时不好。舌苔也是黄的干的。结实的脉一定很强硬。

小肠堵到，腹大满不通，有个主要症状就是排气、放屁。病人一直不断放屁，有时像机关枪一样，因为大肠没有堵，是空的有很多气，只有小肠堵。再有舌黄、脉实，又是持续的痛，在一压肚子有压痛拒按，就是小承气汤了。可在小肠的募穴，关元穴找到压痛点。

堵在大肠，所有的阳明燥矢，小便一定是黄的深黄。病人没有屁，大肠堵满了，连气都排不出来。或者排出大便像鞭子一样，干燥的大便粘在大肠壁上，只有中间可以通过。或者大肠中大便很大，只有贴着大肠壁的小细缝，只有水可以通过，病人一天十几次下利。在大肠的募穴，天枢穴可以找到压痛点。

大便梗在阑尾。急性盲肠炎发的时候，西医验血白血球因为没有发炎常常会误诊。足阳明刚好经过盲肠这块，所以盲肠炎，右脚会弓起来才舒服肚子痛才会减缓，足三里下一寸的阑尾穴有压痛点，这两个症状都有，就很肯定实盲肠炎了。此时用金匮里的大黄牡丹皮汤。一定不要担心，不要怕，要有信心，西医说盲肠破裂化脓就死人了，很危险还是要给西医开刀？不要开刀！盲肠还是有用的，介绍金匮时再讲。大黄牡丹皮汤专门清阑尾，发炎的地方，大部分痛在右腹，有的还会痛在左边很特殊，但是也是脚弓着。西医开刀要1万美金，我这里50块。用大剂的大黄牡丹皮汤，一剂就全清出来了。

阑尾撑破了，腹膜炎。从不断的有痛剧痛，一瞬间痛去掉了，就是爆开了。摸烂尾的位置，皮肤是热的，其他地方是凉的，就知道破裂了。西医只会不断的用抗生素，这里我们用当归赤豆散，只有赤小豆和当归两味药，这里赤小豆要用发芽的，平常就要准备好，放在冷冻里，不能现场发豆芽，赤小豆很便宜嘛，一个礼拜发一次预备着。胆结石堵到，胆囊破裂，也是从剧痛突然到不痛，同样的药。破裂后，腹膜都会把它包住，不会散乱，身体不动就不痛，一动就痛。

大便梗在大肠和肝的血管连接处，在便秘时被吓到，一紧张很容易梗到。此时一压肚子，咕噜咕噜有水生，不是大小承气汤证，用己椒苈黄丸，防己、椒目、葶苈子、大黄做成丸剂，把芒硝放入汤中，吞丸剂，用汤冲下去，把这个大便打掉。

堵在大肠时，兼有恶心，就是大柴胡汤证，阳明证不会有恶心。

还有一种用丸剂，小肠堵到时，津液没有了，还有一种是脾约，麻子仁丸证，小肠很细小，大便是一粒一粒的很小，像六味地黄丸，必须要用丸，可以增润津液。

堵在阑尾处的大肠里，盲肠的位置，有压痛拒按，就是薏苡附子败酱散。病人右下腹隐隐作痛，同时也是拒按，一按很痛。不需要脚弓着。这块堵到或破裂时，左手上生命线会有一块开心果大的灰紫斑。

这里基本上从胃到肛门有堵时，所有处方，解实证用的。实证，都是持续的，拒按，病人阳亢讲话声音比较大、烦躁、焦虑、睡不好，黄昏时最精彩，什么症状都出来了，大承气汤证在黄昏时弃衣而走、登高而歌、捻衣摸床。

芒硝生用，一煮久，就没有药效了。芒硝不止攻坚能攻大便，肿块、肿瘤癌症、发炎证的化脓，积水都可用，非常好用。

大黄四钱，厚朴两钱，枳实三个。

大黄四钱或者三钱，用酒洗一下泡一下，药性会比较缓。甘草两钱，芒硝两钱。

以中医的解释，调胃承气汤的症状是实而不满，里面有堵到但是没有胀满的感觉；小承气汤的症状是小腹胀满，是没有结硬块的少腹胀满；大承气汤的症状是满而实，三个承气汤都是攻实的；

• 实但没有胀满，只是消化不好而己，调胃承气汤顺顺气就好了；

• 如果是满而不实，少腹胀满，但是并没有结成大便干燥，病人有发热但是没有潮热，给小承气汤就好了；

• 如果到了胀满又实，整个堵在大肠里面，就是大承气汤，因为大承气汤多了「芒硝」，「芒硝」善攻坚，把大便打散掉，大黄只能去实无法攻坚，如果只用大黄，没有用芒硝的时候，通出来时病人肚子会绞痛，因为没有用芒硝把燥屎打散，所以芒硝是攻坚用的。

「厚朴」「枳实」在大小承气汤中都有，枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液，厚朴能够宽肠，把肠子打开来，能把肠壁和于燥的大便分开来。

大便为什么会干掉？就是肠胃的津液没了才会干掉，肠胃的津液没了造成大便也干了，这互相有关连的，所以用厚朴把肠壁打开来，用枳实润泽肠子；如果处方只有大黄、芒硝，没有厚朴、枳实，会把大便硬打下来，很痛的，有加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来，没有感觉的。

张仲景在用大黄的时候，只有两个地方用酒洗，调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗，小承气汤的大黄没有用酒洗，直接入药，因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝，芒硝又咸又寒，怕芒硝伤到胃，所以大黄用酒洗蒸过，来对付芒硝。

大承气汤的煮法，右四味，以水一斗，煮取二物，就是光煮厚朴、枳实，药先煮的就是取它的味重力缓，剂量用法，像胖子的体格，大黄四钱厚朴五钱，枳实五钱，芒硝二钱，一剂就去掉了，十碗煮成五碗，先煮厚朴、枳实，去滓再加大黄再五碗煮成二碗，纳芒硝，更上火微煮一二沸，撒芒硝上去，微火稍微滚一下就好，所以芒硝几平是生用，生用的药性非常的急速，药进到肚子里面去的时候，跑最前面的就是芒硝，芒硝把大便打散掉，然后大黄去推它，一扯开来的时候，肠子会痛，厚朴、枳实就上来了，如果同时煮的时候，药性就没有了，芒硝煮烂了变成盐巴，性就没有那么强，平常吃的粉剂，只是中承气，大黄如果用酒泡过再入药，拉出来很舒服的，大黄如果没有用酒洗，拉完还会出很多水，肠胃的津液会伤到。

得下，余勿服，下了就不要再吃了，不要可惜它。

【类聚方广义】本方条曰：凡痼毒滞症，其人腹中坚实，或鞭满而大便难，胸腹动悸，或喜怒无常，或不寐警惕，健忘怔忡，或身体不仁，或战曳瘫痪，筋骨痛，或言语赛，缄默如偶人饮啖倍常，或数十日不食不饥，变态百出，不可名状。

例如梅毒，外面的中医用「土茯苓汤」，病人的症状，每天下午燥热难忍，大便五六天不通，要靠甘油锭去通，嘴巴很臭，味道很浓，舌苔黑的，外病是梅毒，结果是大承气汤医好的，大便通之后，胃口大开，免疫系统恢复，病毒都被赶出去。

要离，中虚为明，不要被病名挡住。

【伤寒蕴要】曰：大抵下药，必切脉沉实、沉滑、沉疾有力者，可下也。再以手按脐腹，硬者或叫痛不可按者，则下之无疑也。沉代表病在里，疾代表里热结实到了，如果手按着而感觉很舒服，就是虚，不可以攻。

【小青囊】曰：「大承气汤」治舌四边微红，中央见灰黑色，此由失下所致，可用本方退之。又治舌现黄色而黑点乱生者，其证必渴而谵语。失下就是应该下而不攻，谵语就是胡言乱语了，有的女人发谵语，结果是小柴胡汤，因为她刚好热入血室，所以要注意辨症。

舌黄就代表热，舌黄且厚，病人是湿而且热，如果舌干且深黄就是壮热，如果是里黑且燥就是热极了，最热了，壮热就已经进入阳明了，舌黑掉的时候，再不攻就死了，粉剂没有汤剂厉害，吃了五六包粉剂没用，不如熬汤剂，如果连汤剂都不下，就是大肠癌了，大肠癌可以用巴豆、附子、吴茱萸，巴豆用在腹中结到，属寒结，用巴豆加附子和吴茱萸可以通结，如果光用巴豆，胃打穿了，小肠也打穿了，结到的还是结到。

平常最常用的是小承气汤，大承气汤是救急的时候在用，不大便的时候，舌苔黄的，问有没有放屁？大小承气汤最明显的区分就是，有放屁就是小承气汤，屁没有了就是大承气汤。但是服小承气汤后，放屁连连的则属大承气汤证。

【医学纲目】曰：顺利散(即本方)，凡消谷而善饥，曰「中消」者，怎么吃都吃不饱就是胃的蠕动太快了，中医讲的就是「中消」，治热在胃而能食，热在胃里面而能吃，小便赤黄微利，稍微有点下利，至不欲食有效，多不可利。

小承气汤用在这，是因为肠胃的东西消化太快了，热全部集中在小肠里面，所以下焦的热都会出来，所以小便都会黄，「渴饮千杯不能止渴」则属上消症，用白虎汤，中消糖尿病不是都开小承气汤，必须要是大便便实才用小承气汤，张仲景于中消未出方，中消症状也是用白虎汤加减，下消糖尿病就是「桂附八味丸」，下消糖尿病就是不能行房事了。

条文解析

核心辨证要点：

1. 脉迟：病邪入里，肠胃寒滞。
2. 汗出不恶寒：排除表证（非桂枝汤、麻黄汤证）。
3. 身重、短气、腹满而喘、潮热：阳明腑实，可攻里。
4. 手足汗出：胃津枯竭，大便已硬（大承气汤证）。
5. 外证未解（微发热恶寒）或热不潮：禁用大承气汤，可考虑小承气汤。

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阳明腑实主证

四项关键症状：

1. 潮热
2. 不恶寒
3. 燥渴
4. 腹满拒按（实证）
   • 虚证腹满属太阴，喜按。

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承气汤证鉴别

证型	病位与症状	处方
调胃承气汤	胃脘（中脘、建里）堵滞，实而不满，消化不畅	大黄、芒硝、甘草
小承气汤	小肠（关元、中极）胀满，排气频繁，拒按，脉实	大黄、厚朴、枳实
大承气汤	大肠（天枢）燥屎结硬，无排气，小便深黄，潮热谵语，黄昏烦躁	加芒硝攻坚

特殊病位处理：

• 阑尾炎：右下腹痛拒按，右脚弓起→大黄牡丹皮汤。
• 腹膜炎/阑尾破裂：剧痛骤停，局部皮肤热→当归赤豆散（赤小豆发芽）。
• 肝肠交接梗阻：腹中水声→己椒苈黄丸（防己、椒目、葶苈子、大黄）。
• 兼恶心：大柴胡汤（阳明证通常无恶心）。

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方剂详解

大承气汤

• 组成：大黄（酒洗）四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合。
• 煎法：先煮厚朴、枳实，后下大黄，芒硝最后微沸。
• 关键：芒硝生用攻坚，厚朴宽肠，枳实增津液。

小承气汤

• 组成：大黄四两、厚朴二两、枳实三枚。
• 特点：无芒硝，用于未完全燥结之腹胀。

调胃承气汤

• 组成：大黄（酒洗）、芒硝、甘草。
• 适用：实而不满，轻微燥热。

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临床注意事项

1. 禁忌：
   • 表证未解（恶寒发热）或热不潮者，不可用大承气汤。
   • 虚证（喜按、脉弱）禁用攻下。
2. 鉴别：
   • 小承气汤证：放屁频繁；大承气汤证：无排气。
   • 服小承气汤后放屁增多，提示转大承气汤证。
3. 急症处理：
   • 大肠癌寒结：巴豆+附子+吴茱萸（非热结时）。

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延伸应用

• 中消证（善饥、小便黄）：小承气汤（需便实）。
• 舌诊参考：
  • 舌中央灰黑（失下）→大承气汤。
  • 舌黄黑点、谵语→急下存阴。
  • 舌干黑燥→热极危候，需速攻。

总结：承气汤类方以「燥屎结滞」为核心，需严格辨证病位与虚实，避免误攻伤正。