辨阳明病脉证并治法：二二五

二二五：「阳明病」，潮热、大便已鞭者，可与「大承气汤」；不鞭者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与「小承气汤」，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之，若不转矢气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕。

阳明病，潮热，大便已鞭者、大便已经结硬了，潮热一定是下午开始热，严重的时候二十四小时都在热，这时候一定要确定大便已经结硬了才可以给大承气汤；不鞭者，不可与之。鞭把它当成硬，大便并没有结硬的不可以给大承气汤。

如果确定是便秘到连屁都放不出来一个，大承气汤就是唯一处方。舌苔干，很黄，或很黑。黑有两种，寒到极，舌苔也是黑的，但是是润泽的，有津液的。大承气证严重时，舌苔发黑干掉了，脉很洪很速，额头，全身发烫了，眼睛都往上翻了。

承气汤都是所谓的热实，承气汤的病人脉一定很数，发热，舌苔黄的，甚至严重到黑，不大便六七天了。

阳明，经热，小便是白的，腑热，小便是很黄或深黄。

怎么知道他有没有燥屎？张仲景就说少与小承气汤，先给他吃少少的小承气汤看看，汤入腹中，转矢气者，一吃到胃里面的时候，大便还没出来，但是放屁了，此有燥屎，乃可攻之，这代表里面有燥屎了，这时候可以攻。

这里就是给菜鸟看的，应该一摸就知道是大承气了，怎么还要用小承气测试。所以这里也是告诉你，本来是大承气，开错成小承气，大便没出来，在一直放屁，就知道自己开错了。

这时候小承气汤再喝下去，若不转矢气，如果小承气汤吃了没有放屁，此但初头鞭，后必溏，只是刚开始的大便硬的，硬的大便被小承气汤攻出来以后，后面出来的大便会像泥浆一样，不可攻之，这时候不可以攻，如果大便是先鞭后溏，就是大便不结条，整个散开来的，就是里面湿很盛，这时候不要攻。

湿会很盛是脾脏来的，因为脾主运化，所以食物吃进去消化然后排出大便，这排的力量都是靠脾脏，肠里面黏液的根源就是来自脾脏，脾脏功能运化不好的时候就看到大便是溏的，攻下的药都是寒凉的药，一攻下，寒与湿一结就腹满，就不能吃东西了，一喝水就打嗝，因为水是寒的，这条辨张仲景是说确定热实不通才可以攻，里面有湿的时候不可以攻下。

寒湿太盛，一喝水，水入寒胃，就开始打嗝。这时，严重的话，可以用茯苓四逆汤，如果攻下去只是气很多，肚子胀大，排气很多，用厚朴生姜半夏人参甘草汤。如果是人体虚了，也可用理中汤。如果是胃口没了，吃不下东西了，前面介绍的有小建中汤，重用白芍。

核心辨证要点

1. 潮热伴大便硬结：

   • 下午发热加重，甚则持续高热。
   • 大承气汤证：大便干硬如鞭（舌苔干黄或黑，脉洪数，无排气）。

2. 大便未硬结：

   • 不可用大承气汤，误攻则伤脾阳，致腹胀、哕逆。

3. 燥屎试探法（存疑时）：

   • 先服少量小承气汤：
     • 转矢气（放屁）→燥屎内结→可攻（大承气汤）。
     • 无矢气→初硬后溏→脾湿盛，禁用攻下。

鉴别诊断

误治处理

1. 误攻后腹胀哕逆：

   • 寒湿结滞：茯苓四逆汤（回阳化湿）。
   • 气滞胀满：厚朴生姜半夏人参甘草汤（行气除满）。
   • 脾虚失运：理中汤或小建中汤（补脾建中）。

2. 湿盛便溏机制：

   • 脾失运化→肠液过多→大便黏溏。
   • 攻下药寒凉，加重湿寒相结。

临床提示

• 大承气汤铁证：
  • 潮热、无排气、舌干黑、脉洪数、拒按。
• 试探性用药：
  • 仅用于疑似燥屎（菜鸟慎用），老手凭腹诊（天枢压痛）、舌脉即可判定。
• 湿证禁忌：
  • “初硬后溏"是脾湿标志，攻下必伤阳气。

总结：阳明腑实攻下，必须严格区分燥结与湿滞。大承气汤为峻剂，非燥屎内结不可轻投，否则变证百出。