辨阳明病脉证并治法：二二九

二二九：「伤寒」，若吐，若下后，不解，不大便五六日，日晡所发潮热不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安微喘，直视；脉弦者生，濇者死。微者，但发热，谵语者，「大承气汤」主之，若一服利，止后服。

本来是伤寒，表证而己，被吐、被吃了下药或吃坏肚子，结果里虚掉了，不解，就是不大便五六天了，因为大肠里面干掉了，曰晡所发潮热，就是黄昏的时候，病人开始发潮热了，病人不恶寒，阳明证是看不到寒证，临床的时候，问病人怕不怕冷？怕冷，阳明证已经不考虑了，热的要死就是阳明证，阳明无寒证，不恶寒就是阳明证，独语如见鬼状，一个人讲话，就好像看到鬼。

如果严重的时候，发则不识人，发起惊狂的时候，人都不认得了，两眼直视，这是阳明燥热，为什么？大肠里面整个干掉了，津液没有了，因为被发汗被吐下，大便干掉以后，燥气上冲，大便的浊气顺着肠子进入血管，跑到心脏，跑到脑去了，所以发狂，人都不认得了，其实只是大便的浊气而已，循衣摸床，循衣就是折衣服，然后沿着床边摸着走，惕而不安，微喘，直视，到这种症状很危险了。

女人谵语，可能是热入血室。

如果脉弦者生，濇者死，弦是实证，濇是虚证，实代表东西堵到了，虚的就是血不足了，很危险的，会死。

脉濇，津液伤到了，阴虚了。但是不攻下也不行，不能看着病人死，用承气汤，同时用一些补阳、滋阴的药，比如肉苁蓉补肾阳，其中有点仁剂，又可以滋阴，还有人参等补药，都可以。

微者，但发热，谵语者，大承气汤主之，比较轻微的，只有看到发潮热、谵语的，赶快下大承气汤，到病人循衣摸床，手足躁扰的时候，再喝大承气汤，就一翻两瞪眼了，大承气汤是最严重的才用。

例：照理说承气汤是走大肠的，临床上可见承气汤下去的时候，病人还没有上厕所，人就清醒过来了，烧就开始退了，精神就好起来了。

大承气汤吃下去，大便出来，第二碗就不要喝了。如果小便还是很黄的，没有清干净，还可以再吃。大小肠里如果没有东西，小便出来是淡黄淡白的。

证候演变

1. 误治伤里：伤寒表证误用吐、下法，导致津液亏损，邪热内陷阳明。
2. 阳明腑实形成：
   • 五六日不大便 → 燥屎内结
   • 日晡所发潮热（傍晚定时发热）→ 阳明热盛
   • 不恶寒（阳明病特征，无表证）
   • 独语如见鬼状（热扰神明，谵语）

危重证候（阳明燥热极期）

1. 神志异常：
   • 不识人（意识丧失）
   • 循衣摸床（无意识动作，热极动风）
   • 惕而不安（躁扰不宁）
2. 热极伤阴：
   • 微喘（肺气上逆）
   • 直视（阴血枯竭，目失所养）
3. 脉象预后：
   • 脉弦（正气尚存，可治）
   • 脉涩（阴血枯竭，预后不良）

治疗原则

1. 轻证（仅发热、谵语）：
   • 大承气汤急下存阴
   • 中病即止（大便通利后停服）
2. 重证（循衣摸床、直视、脉涩）：
   • 仍可考虑大承气汤（但需配合滋阴扶正药，如肉苁蓉、人参等）
   • 若脉涩（阴血大亏），需谨慎权衡攻补

临床观察要点

1. 药效判断：
   • 服大承气汤后，未排便但神志转清 → 浊热已降，病情缓解
   • 小便颜色：
     • 黄浊 → 里热未净，可续攻
     • 淡白 → 邪热已去，不可再下

附注

• 热入血室（女性谵语）需与阳明腑实鉴别。
• 大承气汤使用关键：
  • 早用（谵语、潮热时即下）
  • 慎用（危重证需结合脉象，防虚脱）